МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф

• Название: Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 6.26 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word).doc
• Тип: Документы; #547
• Категория: Медицина
• страница: 13 из 27

РЕТРОЦЕКАЛЬНЬЙ АППЕНДИЦИТ

Среди разнообразных форм острого аппендицита наиболь­шие диагностические трудности встречаются при ретроцекаль-ном расположении червеобразного отростка.

По литературным данным, частота ретроцекального распо­ложения червеобразного отростка колеблется от 9 до 21%. По нашим данным, ретроцекальное расположение отростка было отмечено при простом аппендиците в 3,7%, флегмонозном — 7,4, гангренозном — 9,1 и прободном — 13,9%.

Таким образом, при ретроцекальном аппендиците чаще встречаются деструктивные изменения в червеобразном отро­стке. По-видимому, это объясняется тем, что оперативное лече­ние применяется главным образом при тяжелом клиническом течении заболевания, т. е. при деструктивных формах аппенди­цита. Простой аппендицит при ретроцекальном расположении отростка нередко протекает без всяких признаков раздражения брюшины, поэтому таких больных оперируют не всегда. В ре­зультате процент оперированных больных с простым аппенди­цитом бывает меньше, чем с деструктивным.

Изучение около 500 больных с ретроцекальным положением червеобразного отростка позволяет выделить четыре главней­ших варианта такого расположения органа.

2. 
   Отросток расположен в свободной брюшной полости и лежит между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, покрывающей клетчатку забрюшинного простран­ства (m. ileopsoas dext). Чтобы целиком обнажить червеобраз­ный отросток, необходимо приподнять слепую кишку, отодвинув свободную ее часть от париетальной брюшины задней стенки брюшной полости.
   
3. 
   Отросток большей своей частью лежит на задней стенке слепой кишки, будучи только спаян с нею. Брыжеечка отростка укорочена и бывает видна лишь у его основания, на остальном протяжении отросток и брыжеечка распластаны по слепой кишке и, простираясь по ней, загнуты назад и кверху.
   
4. 
   Отросток интимно спаян с париетальной брюшиной и значительной своей частью лежит на задней стенке брюшной полости, подворачиваясь под слепую кишку и находясь позади нее среди брюшных сращений или даже забрюшинно.
   
5. 
   Отросток целиком или частично находится в забрюшин-ном пространстве, т. е. не только позади слепой кишки, но и позади париетального листка брюшины. Такое расположение червеобразного отростка является результатом особенностей развития илеоцекального угла.
   

Клиническая картина ретроцекального аппендицита опреде­ляется не только остротой воспалительного процесса, но и ана­томическим положением червеобразного отростка.

При первом и даже втором варианте ретроцекального расположения червеобразного отростка бывает обычное тече­ние острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное рас­положение отростка обнаруживается лишь во время операции; до операции об этом не возникает и мысли.

Третий и четвертый варианты ретроцекального рас­положения червеобразного отростка дают своеобразное клини­ческое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппенди­цит начинается с болей в животе, которые могут сопровож­даться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно у ¹/з больных наблюдается в начале приступа. Иногда боли иррадии-руют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем и гре­бешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает значительной силы; нередко через день-два после начала при­ступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локали­зация болей объясняется воспалительными изменениями парие­тального листка брюшины или переходом патологического про­цесса в забрюшинное пространство.

При исследовании обращает на себя внимание сравнительно небольшая болезненность правой подвздошной области. Локаль­ного напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Жи­вот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией по­ясничной области можно установить болезненность, наиболее выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой под­вздошной области, так же как и другие аппендикулярные симп­томы, не выражен.

При забрюшинном расположении червеобразного отростка или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клет­чатки бывает положительным симптом Пастернацкого. У '/з боль­ных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эри­троциты, что вызывается переходом воспалительного процесса на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание почек.

Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром аппендиците (при несвободном положении червеобразного отро­стка) симптомы раздражения брюшины встречаются непосто­янно. Важнейшими признаками заболевания являются болезненность в поясничной обла­сти, напряжение боковой стенки живота, не­редко положительный симптом Пастернацкого и небольшая примесь эритроцитов в моче.

Типичным примером ретроцекального аппендицита при от­граничении червеобразного отростка от свободной брюшной полости может служить следующее наблюдение.

Больной Б., 28 лет, токарь, поступил в клинику 17/IV 1954 г. с жалобами на боли в животе и травой поясничной области. Отмечает иррадиацию болей в область правого бедра и половые органы. Боли начались за 12 часов до поступления в клинику. Однократная рвота и легкий озноб. В прошлом ана­логичных болей не отмечалось.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,7°, пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий на всем протяжении; при паль­пации умеренная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Более выраженная болезненность в об­ласти петитова треугольника. Симптом Пастернацкого справа положителен.

Анализ крови: лейкоцитов — 11 600, незначительный сдвиг лейкоци­тарной формулы влево.

Анализ мочи: удельный вес 1016, свежие эритроциты 1—3 в поле зрения, белка нет.

Заключение: ретроцекальный аппендицит.

Экстренная операция под местной анестезией. Незначительное количество мутного эксудата в брюшной полости. Червеобразный отросток расположен ретроцекально в спайках; длина отростка 10 см, он гиперемирован и напря­жен. Рассечение спаек. Аппендэкгомия с погружением культи кисетным швом. Глухой шов брюшной стенки после введения 300 000 ед. пенициллина.

Гистологическим исследованием установлено флегмонозное изменение стенки отростка.

Гладкое послеоперационное течение. Выписан через 12 дней по выздо­ровлении.

Диагностика ретроцекального аппендицита особенно трудна в тех случаях, когда больной обращается к хирургу спустя не­которое время после приступа острых болей. Тогда на первый план выступают явления общей интоксикации, нередко обуслов­ленные прободением червеобразного отростка.

Нередко ретроцекальный аппендицит с самого начала проте­кает с явлениями тяжелой интоксикации при сравнительно слабо выраженных местных симптомах или же при атипичном их проявлении. В этих случаях заболевание начинается с высо­кой температуры (до 40°), озноба и болей в животе неясной ло­кализации. Такая клиническая картина часто приводит к диаг­ностическим ошибкам и оперативное вмешательство нередко производится по поводу разлитого перитонита или по поводу забрюшинной флегмоны. Распознавание особенно затруднено, если в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее острых воспалительных заболеваниях других органов брюшной по-лости—желчного пузыря, почек, женской половой сферы и т. д.

По литературным данным, частота забрюшинного располо­жения червеобразного отростка невелика и колеблется в преде­лах от 1 до 2% (А. Н. Деснов, Г. И. Турнер, М. И. Ростовцев и др.); по нашим наблюдениям, она составляет около 1%. В та­ких случаях заболевание обычно начинается с болей в правой поясничной области, иногда с иррадиацией их в правую под­вздошную ямку или в область правого подреберья. Боли не слишком интенсивны, нарастают медленно, но вместе с тем не имеют тенденции к затиханию. Из других ранних симптомов можно отметить озноб, который обычно начинается в первые часы болезни и наблюдается не менее чем у половины больных.

К общим симптомам относятся повышение температуры и не-

Соответствие частоты пульса уровню температуры тела (рас­хождение пульсовой и температурной кривой). Рвота и тошнота наблюдаются довольно редко. Функция кишечника, как пра­вило, не нарушена.

Местные симптомы при воспалении забрюшинно располо­женного червеобразного отростка выражены слабо. Живот активно участвует в акте дыхания, обычной конфигурации. На­пряжение мускулатуры передней брюшной стенки встречается как исключение. Болезненность при пальпации по своей интен­сивности и локализации носит неопределенный характер. Ино­гда боль отмечается только при глубокой пальпации правой подвздошной области, в других случаях пальпация почти без­болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, оказы­вается слабо положительным или отрицательным. Другие аппен­дикулярные симптомы непостоянны и выражены обычно слабо.

Весьма важным, но, к сожалению, довольно поздним симп­томом является контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка пассивно разогнуть ногу вызывает боли в нижней правой половине живота или в поясничной области. Если имеется низкое расположение червеобразного отростка, то при исследовании per rectum можно установить наличие болез­ненности справа.

Так как в подавляющем большинстве случаев червеобразный отросток при забрюшинном расположении оказывается флег-монозно или гангренозно измененным, то можно установить со­ответствующие изменения со стороны крови — сдвиг лейкоци­тарной формулы влево и повышение содержания лейкоцитов до высоких цифр (12000—16000). Анализ мочи в начале забо­левания без отклонений от нормы. В дальнейшем в связи с раз­витием инфекции в моче появляются белок и эритроциты.

В начальном периоде заболевания (первые 1—2 дня) часто не удается отметить резких отклонений в самочувствии боль­ного и обнаружить объективных данных, позволяющих поста­вить диагноз деструктивного аппендицита. Между тем после­дующее течение заболевания характеризуется возникновением тяжелых, угрожающих жизни осложнений; поэтому в сомни­тельных случаях, даже без полной уверенности в диагнозе, пока­зано экстренное оперативное вмешательство. В качестве иллю­страции приводим историю болезни больного К.

Больной К., 42 лет, шофер, поступил в клинику общей хирургии I3/VI 1954 г. через 15 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в эпига-стральной области и правой половине живота, на учащенное, но безболезнен­ное мочеиспускание. Однократная рвота и озноб. В 1952 г. был аналогичный приступ болей. Общее состояние удовлетворительное. Температура 37,6°. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий; паль­пация болезненна в правой подвздошной и поясничной областях. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга неясные; симптом Пастернацкого справа положительный, слева отрицательный.

Анализ крови: лейкоцитов — 8400, зозинофилов —2%, палочкоядер-ных—10,5%, сегментоядерных— 61%, лимфоцитов — 22%, моноцитов — 4,5%.

Анализ мочи : следы белка, сахара нет, лейкоциты 1—2 в поле зре­ния; эритроциты свежие, до 30 в поле зрения.

Заключение: флегмонозный аппендицит. Правосторонняя почечная Колика.

Для уточнения диагноза произведена хромоцистоскопия. Функция почек не изменена. При повторном анализе мочи обнаружены свежие эритроциты, 1—3 в поле зрения, и следы желчных пигментов.

Повторный анализ крови: лейкоцитов — 11 400, эозинофилов —2%, па-лочкоядерных — 22%, сегментоядерных— 57%, лимфоцитов — 14%, моно­цитов — 5%.

В связи с полученными данными и ухудшением состояния решено опери­ровать больного по поводу ретроцекального аппендицита.

По вскрытии брюшной полости парарсктальным разрезом справа выде­лилось небольшое количество мутного эксудата без запаха. Гиперемия при­лежащих петель тонких кишок и слепой кишки. Последняя покрыта фибри­нозным налетом. Червеобразный отросток расположен позади слепой кишки и уходит в забрюшинное пространство. Основание его темно-вишневого цвета. Ввиду того, что отросток плотно замурован спайками, произведено ретро­градное удаление его. Тампонада брюшной полости.

Тяжелое послеоперационное течение. Назначены антибиотики. Выздоров­ление. Выписан из клиники через 47 дней.

Распознавание забрюшинного аппендицита представляет трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен. Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием хирургической помощи является опасным вследствие распро­странения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА В МАЛОМ ТАЗУ

Острый аппендицит при расположении червеобразного отро­стка в малом тазу встречается чаще у женщин, что, по-види­мому, связано с более слабым развитием мускулатуры у них и склонностью к энтероптозам.

Начало и течение заболевания при тазовом аппендиците не имеет каких-либо характерных черт, за исключением тех слу­чаев, когда создается распространение инфекции per continuita-tem с воспалительно измененного отростка на органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки).

В зависимости от локализации отростка по отношению к этим органам могут наблюдаться те или иные симптомы. Так, при вовлечении в воспалительный процесс стенки мочевого пузыря иногда развиваются дизурические явления, что может подать повод ошибочно трактовать заболевание как острый ци­стит. Раздражение нижнего отдела толстых кишок или прямой кишки характеризуется появлением жидкого стула с примесью в кале слизи; иногда бывает упорный понос. Реакция со сто­роны органов женской половой сферы проявляется болезнен­ностью при пальпации над паховой связкой и лобком; нередко больные отмечают также боли в поясничной области,

При отсутствии воспаления органов малого таза болевой синдром при тазовом аппендиците выражен нерезко. Боли лока­лизуются в нижнем отделе правой подвздошной области или непосредственно над пупартовой связкой. Симптомы раздраже­ния брюшины не наблюдаются (как правило, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный). Симптом Ровзинга и другие аппен­дикулярные симптомы непостоянны. Таким образом, единствен­ным более или менее постоянным признаком тазового аппенди­цита является низко расположенная местная болезненность.

Рвота наблюдается как исключение; иногда больные отме­чают тошноту. Температурная реакция выражена незначи­тельно: повышение температуры редко достигает 38°.

Изменения со стороны крови бывают такими же, как и при других формах острого аппендицита.

Изменения со стороны мочи непостоянны.

Примером клинического течения острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в малом тазу может служить следующее наблюдение.

Больной В., 45 лет, механик, поступил в клинику общей хирургии 7/Х 1955 г. с жалобами на боли по всему животу, тошноту, учащенное и болез­ненное мочеиспускание. Заболел 30 часов тому назад. Была рвота; озноба не было. Аналогичный приступ болей 19 лет тому назад, других заболева­ний не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 37°. Пульс 64 удара в минуту, ритмичный, удовлетьорительного наполнения. Язык слегка обложен. Живот слегка вздут, в дыхании участвует, болезнен при пальпации справа в нижнем отделе подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга неяс­ный. Симптом Ровзинга слабоположительный. Симптом Пастернацкого отри­цательный.

Анализ крови: лейкоцитов—10600, эозинофилов — 0, палочкоядерных — 14%, сегментоядерныгх —63%, лимфоцитов—18%, моноцитов — 5%. Анализ мочи: отклонений от нормы не установлено. Заключение: острый простой аппендицит.

Экстренная операция под местной анестезией. По вскрытии брюшной полости выделилось небольшое количество серозного эксудата. Слепая кишка обнаружена около мочевого пузыря. Червеобразный отросток имеет длину 10 см, гиперемирован и утолщен; верхушка его припаяна к париетальной брюшине у передней брюшной стенки у входа в малый таз. Аппендэктомия с погружением культи кисетным швом. Глухой шов брюшной стенки.

Гистологическое исследование отростка подтвердило диагноз простого острого аппендицита.

В послеоперационном периоде наблюдались явления стойкого пареза ки­шечника. Выздоровление. Через 20 дней больной выписан.

Острый аппендицит при тазовом расположении червеобраз­ного отростка часто дает осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. Эти осложнения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда не было своевременно произведено оперативного вмешательства.