МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Глава II НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА ПРАВАЯ ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ В правой подвздошной области обычно проецируется конечный (терминальный) отдел подвздошной кишки, слепая кишка с, червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки, т. е. все то, что в современной литературе принято называть илео-цекальньм углом кишечника. Брюшная стенка в подвздошной области состоит из следующих слоев (рис. 1) кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечного слоя, поперечной фасции живота, предбрю-шинной клетчатки, париетальной брюшины. Кожа и подкожная клетчатка подвздошной области в своем построении не имеют существенных особенностей. В подкожножировом слое располагаются сеть кровеносных сосудов и кожные нервы. Артерии этого слоя являются поверхностными ветвями бедренной артерии: a. circumflexa ilium superfi-dalis, a. epigastrica superficialis et a. pudenda externa (рис. 2). Эти артерии сопровождаются одноименными венами. Поверхностная фасция подвздошной области, являясь продолжением поверхностной фасции живота, прикрепляется к гребешку подвздошной кости и к пупартовой связке. Поэтому скопления любой патологической жидкости (кровь, гной) над этой фасцией могут распространяться на бедро, в то время как скопления тех же жидкостей под неповрежденной поверхностной фасцией на бедро не распространяются. В нижних отделах живота, и в частности в подвздошной области, поверхностная фасция часто расщепляется на два листка — поверхностный и глубокий. Поверхностный листок очень тонок и переходит на бедро. Глубокий листок поверхностной фасции (lamina secundaria fasciae superficialis) часто называется фасцией Томпсона. Это до-в1о8льно плотный и прочный фасциальный листок, содержащий много фиброзных волокон. По своему внешнему виду он может напоминать апоневроз наружной косой мышцы живота. Под этим глубоким листком лежит апоневроз наружной косой мышцы живота. Таким образом, хирург наталкивается как бы на два апоневроза наружной косой мышцы, что при недостаточном опыте может создать неправильное представление об анатомических отношениях. Собственная фасция (fascia propria) является продолжением соответствующей фасции живота. Эта довольно тонкая фиброзная пластинка в подвздошной области так тесно прилегает к апоневрозу наружной косой мышцы живота, что становится почти незаметной и при операции рассекается вмеете с апоневрозом. более У многоро-он бывает Апоневроз наружной косой мышцы бывает различной толщины и плотности. Наиболее толстый и плотный он у молодых муску- тон- листых мужчин, кий- у женщин. жавших женщин весьма истончен. слой пред- Мышечный ставлен в данной области двумя мышцами: внутренней косой и поперечной мышцей живота (рис. 3). Между ними находится гонкий слой рыхлой клетчатки, где проходят два главных нервных ствола подвздошной области (nn. iliohypogastrics et ilioinguinalis) и глубокие кровеносные сосуды. Поперечная фасция живота (fascia transversa abdo-minis) покрывает заднюю поверхность одноименной мышцы и представляет собой наибольшую часть общей внутрибрюшинной фасции (fascia endoabdominalis), которая в виде большого фиброзного мешка выстилает изнутри все мышечные стенки живота. Наибольшей плотностью поперечная фасция обладает в нижних отделах живота. В передненижней части фасции имеется внутреннее или брюшное отверстие пахового канала. Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa s. sub-рeritonealis, s. lamina cribrosa langenbeckii) отделяет поперечную фасцию живота от брюшины. Наличие этой клетчатки позволяет тупым путем легко отслаивать брюшину при операциях. 2* ,9 В предбрюшинной клетчатке проходят ветви глубоких сосудов брюшной стенки (vasa epigastrica inferior, vasa circumflexa ilium profunda и др.).  Париетальная брюшина (peritonaeum parietale) обладает большой чувствительностью и требует при операциях самого тщательного обезболивания. Брюшина иннервируется ветвями нижних межреберных, подвздошно-подчревного и под- вздошно-паховых нервов. Кровоснабжение подвздошной области происходит за счет ветвей поверхностных и глубоких сосудов. Поверхностные сосуды (см. рис. 2) располагаются в подкожной клетчатке и представляют собой поверхностные ветви бедренной артерии или вены (vasa circumflexa ilium superficialis, epigastrica superficialis, pudenda ext.). Глубокие сосуды располагаются в тонком слое клетчатки между внутренней косой и поперечной мышцами живота и представляют собой ветви поясничных артерий и вен, а также vasa epigas-trica inferior et vasa circumflexa ilium profun-da. Сосуды брюшной стенки образуют между Рис. 4. Поверхностные лимфатические собой густую сеть анасто-сосуды подвздошной области. мозов и сопровождают 1-паховые лимфатические узлы; 2-подмы- нервные СТВОЛЫ (А М Со-шечные лимфатические узлы. КОЛОВ) . Лимфоотток из поверхностных слоев нижнебокового отдела брюшной стенки происходит по периваскулярным лимфатическим сосудам в основном в паховые лимфатические узлы и частично — в подмышечные лимфатические узлы (рис. 4). Глубокие же лимфатические сосуды этой области впадают в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы. Иннервация подвздошной области происходит в основном за счет ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахо-вого нервов и частично за счет ветвей двенадцатого межреберного нерва (п. subcostalis). В иннервации мышц принимают  Рис. № 1. Топография правой подвздошной области. 1 - кожа с подкожной клетчаткой; 2 — поверхностный листок поверх-несрной нфружной 3косолубмкийцыи сйж- пнверхщняжокосааяцимынш—; аш)- n. iliohypogastrics; 7 - n. ilioinguinalis. участие также нижние межреберные (шестой — двенадцатый) и поясничные (I—II) нервы. Подвздошно-подчревный (п. iliohipogastricus) и подвздошно-паховый (п. ilioinguinalis) нервы начинаются от поясничного сплетения у позвоночника, идут по передней поверхности квадратной мышцы поясницы (га. quadratus lumborum), затем под гребешком подвздошной кости прободают поперечную мышцу живота и далее вдоль и выше гребешка подвздошной кости, располагаясь в слое клетчатки между поперечной и внутренней косой мышцами живота (рис. 5). Приблизительно на 2,5 см кнут-ри от передневерхней ости подвздошной кости подвздошно-под-чревный нерв прободает внутреннюю костную мышцу живота и да; лее идет кнутри и вниз (вдоль и выше пупартовой связки) между внутренней и наружной косыми мышцами живота. Далее он прободает апоневроз (приблизительно на 2,5 см кверху от наружного отверстия пахового канала) и выходит на поверхность, давая ветви, иннервирующие кожу. Ход подвздошно-пахового нерва почти повторяет только что описанный ход подвздошно-под-чревного нерва, но первый располагается ближе к пупартовой связке. Подвздошпо-паховый нерв проникает в паховый канал и лишь выйдя из его наружного отверстия становится поверхностным. Мышечные ветви указанных нервов участвуют в иннервации косых и поперечной мышцы. Ветви этих нервов в той или иной степени «анастомозируют» между собой. То обстоятельство, что в иннервации мышц брюшной стенки принимают участие и нижние межреберные нервы, имеет существенное значение при дифференциальной диагностике острого аппендицита. Так, например, при наличии правосторонней плевропневмонии раздражение межреберных нервов передается в область брюшных мышц и кожи живота, которые иннервиру-ются этими нервами. Вследствие этого возникает болезненность и напряжение мышц в правой половине живота, что может повести к диагностическим ошибкам Учитывая ход нервов брюшной стенки в нижних ее отделах, а также значение повреждений нервных стволов в патогенезе некоторых послеоперационных осложнений, при операциях в нижних отделах живота рекомендуются косые разрезы (А. Ю. Созон-Ярошевич, А. М. Соколов). ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ КИШЕЧНИКА В состав илеоцекального отдела (угла) кишечника входят конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с черве- образным отростком и начальный отдел восходящей кишки (рис. 6).  Рис. 6. Илеоцекальный отдел кишечника. 1 - taenia libera; 2 - 1аbiа valvulae coli; 3-intestinum Строение конечного отдела подвздошной кишки почти ничем не отличается от строения остальных отделов тонкого кишечника. Место впадения его в слепую кишку может располагаться различно: в области медиальной, передней или задней ее стенок либо снизу слепой кишки. Различные варианты впадения терминального отдела ileum в colon (рис. 7) обусловливают строение илеоцекальной заслонки, создают определенные структурные особенности илеоцекальной области и играют большую роль в функциональных отправлениях этого отдела желудочно-кишечного тракта (Е. А. Дыскин). В конечном отделе подвздошной кишки имеется мышечный сфинктер Варолия или Кейт-Эллио-  Рис. 7. Формы владения терминального отдела ileum в colon (по Е. А. Дыскину). а — восходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в медиальную стенку colon; б - горизонтальное направление терминального отдела ileum впадение его в медиальную стенку colon; в — восходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в заднюю стенку colon; с — нисходящее направление терминального отдела ileum и впадение его в меди- та-Гейле (sphincter ileocolicus). Между ним и баугиниевой заслонкой подвздошная кишка несколько (на 1 —1,5 см) расширена и образует как бы ампулу (В. Н. Розанов, И. В. Юрасов). Следует упомянуть о так называемом дивертикуле Меккеля (diverticulum Mekkeli), воспалительные процессы в котором (ди-вертикулиты) могут симулировать острый аппендицит. Меккелев дивертикул наблюдается приблизительно у 0,5 - 2% всех людей, чаще у мужчин. Он представляет собой остаток эмбрионального кишечного (желточного) протока (ductus omphalomesentericus), который обычно облитерируется и атрофируется еще в период внутриутробной жизни. В тех же случаях, когда он остается, то отходит от подвздошной кишки на 30-120 см проксимальнее ее впадения в слепую кишку. Обычно он. имеет внешний вид и строение подвздошной кишки. Однако в отдельных случаях в стенке дивертикула встречаются участки слизистой оболочки желудка, кишечника или поджелудочной железы. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до 8 - 15 см и более. В некоторых случаях дивертикул соединяется с пупком. Конечный отдел подвздошной кишки обычно довольно подвижен. В некоторых случаях (в 40%, по Т. Ф. Лавровой) он может быть частично или полностью фиксирован вследствие облитерации и спаяния листков первичной брюшины.  Рис. 8. Различные формы слепой кишки. 1 - слепая кишка; 2 - подвздошная кишка; 3 — червеобразный отросток. Имеется определенная закономерность между частотой фиксации конечного отдела подвздошной кишки и расположением слепой кишки: чем выше расположена последняя, тем чаще наблюдается фиксация подвздошной кишки, и наоборот. Слепая кишка и червеобразный отросток. Слепой кишкой (caecum), как известно, называется тот начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабильны. Даже у одного и того же человека они меняются в зависимости от степени наполнения слепой кишки каловыми массами или газами, от перистальтики и др. Длина (высота) слепой кишки колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5 - 7 см. Ее поперечный диаметр в среднем равен 6-8 см, достигая во многих случаях 12-14 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин — 5,39 см, а у мужчин - 5,12 см (Т. Ф. Лаврова). Форма слепой кишки (рис. 8) также весьма разнообразна: мешковидная, полусферическая, коническая или воронкообразная (так называемая эмбриональная форма), бухтообразная и др. Слепая кишка столь изменчива, что некоторые авторы (Корнинг и др.) считают невозможным указать типичную ее форму. Форма слепой кишки изменяется по мере роста кишечника. У новорожденных она чаще воронкообразная или конусообразная к концу первого года жизни принимает вид слепого мешка, а к 7 годам приобретает тот вид, который имеется у взрослых (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, А. А. Хонду). В большинстве случаев (55—80%) слепая кишка с червеобразным отростком лежит в правой подвздошной ямке, располагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), будучи отделена от нее лишь брюшиной и небольшим слоем забрюшинной (ретроцекальной) клетчатки. В тех же редких случаях, когда задняя стенка слепой кишки не покрыта  Рис. 9. Различные положения слепой кишки M. С. Ли- |