МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Результаты обычного гистологического исследования червеобразных отростков при остром аппендиците
Из анализа цифр табл. 1 видно, что нет полного совпадения клинических и гистологических диагнозов. Во всех группах име- 1 Гистологические исследования производила патологоанатом Н. Ю. Бо-маш под руководством проф. В, Г. Гаршина. ются расхождения между представлением клинициста о предполагаемых изменениях в червеобразном отростке и действительными находками. Причины таких расхождений лежат в несовер шенстве клинической диагностики и большой вариабильности клиники острого аппендицита. Наибольший процент расхождений между клиническим и гистологическим диагнозом имеется в той группе больных, где клинически предполагался простой аппендицит. Здесь из 191 наблюдения послеоперационный диагноз подтвержден гистологически лишь в 151 (79%); в 40 случаях (21%) имелись расхождения в диагнозе. Эти расхождения имели различный характер: 1) вместо предполагаемого простого аппендицита оказался флегмонозный аппендицит (20 наблюдений); 2) вместо ожидаемых острых изменений в червеобразном отростке установлены в нем хронические изменения (15 наблюдений); 3) отросток оказался неизмененным (5 наблюдений). Заслуживает внимания факт, что в 20 случаях из 191 (10,5%) флегмонозный аппендицит не был распознан даже во время операции; хирургам казалось, что они имеют дело лишь с простым аппендицитом. Речь идет об удалении червеобразного отростка в первые часы от начала заболевания, когда макроскопически воспалительные изменения кажутся умеренными и лишь гистологическое исследование показывает начальные фазы флегмоноз-ного воспаления тканей. Таким образом, при нетяжелом клиническом течении острого аппендицита, когда клиницист ожидает простой аппендицит, выявляются более тяжелые формы заболевания, при которых промедление с оперативным вмешательством приносит значительный вред больному. В 20 случаях из 191 (10,5%) патологоанатом был вправе зарегистрировать расхождение между клиническим и гистологическим диагнозом, так как в червеобразном отростке не было воспалительных изменений или имелись признаки хронической воспалительной реакции. При формальной оценке гистологических данных можно было бы высказать сомнение в целесообразности предпринятого оперативного лечения у этой группы больных. Однако внимательное изучение клинической картины болезни не выявило других заболеваний, кроме острого аппендицита. После операции прекратились боли и исчезли объективные признаки патологического процесса. По-видимому, здесь у большинства больных нельзя сослаться на диагностические ошибки. Напротив, ошибки следовало искать в недостаточном использовании всех возможностей гистологического метода исследования. Как видно из табл. 1, у больных флегмонозным и гангренозным аппендицитом диагноз воспаления червеобразного отростка редко вызывает затруднения; встречаются лишь ошибки в определении формы заболевания. Обычно гангренозный аппендицит принимают за флегмонозный, что при раннем оперативном лечении не имеет большого практического значения. Сравнительно редко (по нашим данным, только в 3% случаев) тяжелая клиническая картина заболевания, дававшая основание предполагать флегмоноз-ный аппендицит, была вызвана в действительности поверхностными изменениями в червеобразном отростке. Следовательно, у больных с тяжелым течением заболевания редко наблюдается грубое несоответствие клинических и морфологических данных. Неудовлетворенность обычными гистологическими исследованиями при простом аппендиците побудила нас поручить патологоанатому Н. Ю. Бомаш заняться более тщательным изучением червеобразных отростков, удаляемых по поводу различных форм острого воспаления. Руководство этой частью работы любезно взяла на себя заведующая кафедрой патологической анатомии I Ленинградского медицинского института проф. М. А. Захарьев-ская, просматривавшая все препараты. В процессе работы выяснилось, что гистологическое исследование разрезанного и свернутого червеобразного отростка, как это рекомендует В. М. Гаккель, не дает надежных результатов. Пришлось весь отросток разрезать поперечно на отдельные кусочки и каждый из них подробно исследовать, При серийном исследовании червеобразного отростка значительно улучшилась точность и достоверность патологоанатомических заключений. Такому исследованию были подвергнуты 300 отростков. Сводные данные из упомянутых исследований приведены в табл. 2. При рассмотрении табл. 2 видно, что в 10°/о случаев вместо предполагаемого во время операции простого аппендицита гистологически был обнаружен флегмонозный аппендицит. Следовательно, подтверждаются трудности клинического предвидения и правильной макроскопической картины в ряде случаев острого аппендицита. Далее при обычном гистологическом исследовании червеобразных отростков, удаленных по поводу простого аппендицита, лишь в 104 случаях из 163 совпали клинический, послеоперационный и патологоанатомический диагнозы. В 40 случаях из упомянутых 163 не удалось с помощью обычного гистологического исследования поставить диагноз острого аппендицита. В этих случаях или отсутствовали воспалительные изменения в червеобразном отростке, или гистологические данные были сомнительными. Поучительно сопоставление данных обычного гистологического исследования с результатами серийного изучения червеобразных отростков. Оказалось, что в тех червеобразных отростках, в которых при обычном исследовании не обнаружено патологических процессов или не было достаточных морфологических данных в пользу острого аппендицита, удалось найти при серийном исследовании воспалительные очаги (рис. 24, 25, 26). Из 40 случаев, когда обычное исследование дало отрицательные результаты, в 25 обнаружены признаки воспаления и внесены соответствующие исправления в диагноз. У 4 больных обнаружен периаппендицит. В 10 случаях из названных 40 имелось резкое растяжение черве- образного отростка каловым камнем без ясных признаков воспаления. Наконец, у 1 больного отросток оказался неизмененным. Если считать резкое растяжение червеобразного отростка каловым камнем за расхождение диагноза, то и при таком нарочито осторожном подходе процент отрицательных результатов гистологического исследования в этой серии наблюдений окажется сниженным с 25 до 7. Если же перерастяжение червеобразного  отростка и атрофию его стенок, вызванную каловым камнем и давшую приступ болей, считать за совпадение диагноза (что правильнее), то при простом аппендиците процент совпадений послеоперационного и гистологического диагноза будет зарегистрирован в 1 случае из 163, т. е. меньше чем в 1%. Итак, несоответствие между клиническим и морфологическим диагнозом часто кажущееся и в значительной степени вызвано несовершенством методики гистологических исследований. В действительности клинические проявления острого аппендицита при так называемом неизмененном червеобразном отростке встречаются реже, чем об этом пишут многие авторы. Исправление этого заблуждения имеет теоретический 6 Острый аппендицит 81 интерес, так как, опираясь на него, были построены некоторые теории острого аппендицита и введено понятие о функциональной стадии этого заболевания. Делаются также предложения об изменении при остром аппендиците хирургической тактики, причем главным доводом в пользу пересмотра сложившейся клинической практики приводится мнение о большой частоте расхождений клинической картины заболевания и морфологических данных. Факты показывают, что расхождения между клиническим и морфологическим диагнозом не достигают тех высоких цифр (25—40%), на которые принято ссылаться. Следовательно, разрушаются доводы в пользу многочисленных надуманных и не подкрепленных исследованиями рассуждений о сущности острого аппендицита и хирургической тактике при нем. Как установила Н. Ю. Бомаш, гистологические изменения при серийном исследовании червеобразных отростков у тех больных, которым клинически и во время операции был поставлен диагноз простого аппендицита, можно схематически распределить на четыре группы. I. Острый аппендицит — начальная фаза воспаления отростка. В таких случаях эксудат из белковой жидкости, лейкоцитов и лимфоцитов скапливается под покровным эпителием, который в дальнейшем разрушается, отпадает и эксудат оказывается над поверхностью дефекта и в просвете отростка. Обычно при углублении воспалительного процесса и переходе его во флегмонозный удается увидеть первичный аффект Ашоффа. П. Острый эрозивный аппендицит. Преобладают некробиоти-ческие процессы в слизистой (пикноз ядер, десквамация эпителия), нередко с кровоизлияниями в ней. Наличие поверхностных и глубоких дефектов слизистой. Гиперемия.
Клинический анализ показал, что у подавляющего большинства больных с умеренными изменениями в червеобразном отростке имелась ясная картина острого аппендицита (повышение температуры, болезненность в правой подвздошной области, на-, пряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). В ряде случаев при операции найден эксудат в брюшной полости и, следовательно, имелось бесспорное доказательство воспалительной природы заболевания. Нелепо было бы в подобных случаях отвергать острый аппендицит только потому, что гистологические находки скромны и требуются упорные поиски, чтобы их обнаружить. Скорее, напротив, ясные клинические проявления заболевания побуждают, как уже указано, к использованию всех возможностей гистологического метода исследования, долженствующего помогать толкованию клинических фактов. В этой связи следует заметить, что тщательное серийное исследование червеобразного отростка дает наилучшую гарантию в смысле точности морфологического диагноза и объективной проверки клинических заключений. Это касается тех случаев, когда патологоанатомические изменения в червеобразном отростке незначительны и когда возникает сомнение в правильности клинического диагноза. Плава VII ЧАСТОТА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Длительное время данные о частоте острого аппендицита были недостаточно точными. Объясняется это тем, что больные, предпочитавшие лечение на дому, не включались в статистические сведения. Систематический учет заболевших острым аппендицитом начался с 30-х годов текущего столетия, когда стала обязательной госпитализация каждого такого больного. В 1932 г. И. М. Рохкинд установил, что из 1 млн. застрахованных рабочих получили больничные листы по поводу острого аппендицита 10000 человек. Если учесть повторно болевших, то фактическая цифра будет несколько ниже. Однако и при такой поправке число лиц, заболевших острым аппендицитом, велико: из 100 работающих 1 ежегодно заболевает этой болезнью. Если в Ленинграде число всех больных острым аппендицитом за 1932 г. принять за 100%, то в 1933 г. процент заболевших равнялся 128, а в 1934 г.— 183. Население же города за это время почти не менялось (колебания не превышали 1—2,5%). Возрастание числа больных острым аппендицитом, как справедливо подчеркнул И. М. Рохкинд, не означало роста заболеваемости, а свидетельствовало об улучшении диагностики острого аппендицита и лучшей госпитализации заболевших. Сведения о частоте острого аппендицита в странах Западной Европы и Америки недостаточно точны вследствие широкого распространения частной практики и лечения многих больных вне больничных учреждений. Только с этой оговоркой можно указать, что в конце 20-х и начале 30-х годов в Америке приблизительно 1 заболевший острым аппендицитом приходился на 200 человек населения, в Швеции и Германии — приблизительно 1 заболевший на 300 жителей. В Ленинграде в 1934 г. 1 больной острым аппендицитом приходился на 370 человек. Современные методы учета позволяют составить довольно точное представление о частоте острого аппендицита. Статистические данные последнего времени показывают, что в 1953, 1954, 1955, 1956 и 1957 гг. в Ленинграде число заболевших острым аппендицитом подвергалось небольшим колебаниям. В настоящее время ежегодно из каждых 250 человек населения 1 заболевает острым аппендицитом. Частота острого аппендицита неодинакова в различных возрастных группах. В раннем возрасте острый аппендицит встречается редко. Однако это заболевание может быть уже на первом году жизни. У детей старшего возраста острый аппендицит встречается гораздо чаще, чем у маленьких детей. При изучении нами различных возрастных групп выяснилось, что наиболее высокая заболеваемость острым аппендицитом отмечается у подростков и лиц цветущего возраста (до 35 лет). Люди старческого возраста заболевают острым аппендицитом чаще, чем дети, но несколько реже, чем лица среднего возраста. По нашим данным, в детском возрасте острый аппендицит встречается одинаково часто у мальчиков и девочек. В юношеском, зрелом и старческом возрасте острый аппендицит значительно чаще бывает у женщин (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных аппендицитом по возрасту (собственные данные)
Среди наших больных в возрасте от 15 до 19 лет лиц женского пола было в 1 1/2 раза больше, чем мужского. В более старших возрастных группах отмечалось двойное и даже тройное преобладание женщин. В возрасте старше 70 лет абсолютное число женщин было в 5 раз больше числа мужчин. Значительное преобладание женщин среди заболевших острым аппендицитом подтверждается также материалами Ленинградского городского отдела здравоохранения (табл. 4). Из сопоставления цифр в табл. 5 видно, что среди населения в возрасте до 20 лет число мужчин и женщин почти одинаково. Напротив, в более старших возрастных группах преобладают женщины. Увеличение числа женщин среди больных острым.аппенди-цитом и здорового населения во всех возрастных группах идет па раллельно. Однако полного соответствия здесь нет: удельный вес заболевших острым аппендицитом женщин выше, чем удельный вес женщин среди всего населения. Таблица 4 Соотношение больных острым аппендицитом по полу в различных возрастных группах  Сопоставление удельного веса мужчин и женщин среди заболевших острым аппендицитом и населения Ленинграда (данные Ленинградского горздрайотдела за 1955 г.) Таким образом, высокие абсолютные цифры женщин, заболевших острым аппендицитом (двойное и тройное преобладание перед мужчинами), объясняются двумя факторами: большим числом женщин среди взрослых, несколько более высокой заболеваемостью женщин острым аппендицитом. Если произвести расчеты, сообразуясь с удельным весом мужского и женского населения, то окажется, что женщины болеют острым аппендицитом почти в 1 1/2 раза чаще, чем мужчины. Исключение составляют дети: до 13— 14-летнего возраста заболеваемость острым аппендицитом среди мальчиков и девочек почти одинакова. Для клинициста важно иметь представление о частоте различных форм острого аппендицита. В статистических данных можно найти указание на преобладание простого острого аппендицита, особенно среди женщин. Распределение больных по формам острого аппендицита на изученном нами клиническом материале представлено в табл. 6. Таблица 6 Распространение отдельных форм острого аппендицита у мужчин и женщин
Удельный вес простого аппендицита среди женщин выше, чем среди мужчин (71,9 и 55,8°/о). У женщин соответственно снижается процент деструктивных форм острого аппендицита (28,2 у женщин и 44,2 у мужчин). Причины более высокой заболеваемости острым аппендицитом женщин не вполне изучены. Например, Т. Я. Арьев преобладание женщин среди больных катаральным аппендицитом в 3 раза объясняет неправильным распознаванием заболевания и напрасно выполненными операциями. На нашем материале соотношение простого аппендицита у мужчин и женщин было 1 : 1,35. Наши сведения основаны на данных гистологического исследования чер- веобразных отростков и заслуживают большего доверия, чем чисто клинические статистики других авторов. По-видимому, у женщин имеет значение ряд факторов, предрасполагающих к воспалению червеобразного отростка: птозы, смещение слепой кишки при беременности, наклонность к запорам и пр. У взрослых женщин аппендицит встречается чаще, чем у маленьких девочек и подростков. Это обстоятельство наводит на мысль о возможности заноса инфекции из половых органов женщины в червеобразный отросток. Такой путь распространения инфекции признавал И. И. Греков, ссылаясь на возникновение острого аппендицита в послеродовом периоде (пуэрперальный аппендицит). Гинекологи давно признают возможность распространения воспалительного процесса с червеобразного отростка на придатки матки, не находя иногда других объяснений появления аднексита (К. К.. Скробанский). Нам пришлось наблюдать больных с одновременным острым воспалением придатков матки и червеобразного отростка, причем исходным путем патологического процесса можно считать внутренние половые органы женщины. В таких случаях гистологическое исследование червеобразных отростков показывает поражение слизистой оболочки, а не серозного покрова, что, по-видимому, исключает распространение инфекции per continuitatem и указывает на гематогенный или лимфогенный путь ее возникновения. Распространение инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам из матки и ее придатков на червеобразный отросток и наоборот можно считать вполне вероятным и даже установленным. Что касается распространения per continuitateni, то оно бесспорно и доказывается часто встречающимися вторичными изменениями червеобразного отростка при остром аднексите. Возможность распространения инфекции на червеобразный отросток с внутренних женских половых органов в известной мере объясняет более частую заболеваемость острым аппендицитом женщин по сравнению с мужчинами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||