МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Частота рвоты при остром аппендиците (по нашим данным, в %) от степени проявления болей должно наводить на мысль об остром аппендиците. Тошнота сравнительно редко встречается как самостоятельный симптом и чаще всего предшествует рвоте (табл. 11). Таблица 11 Частота тошноты у больных острым аппендицитом (по нашим данным, в %)
Тошнота, как и рвота, чаще наблюдается при деструктивном аппендиците. При выраженных явлениях острого аппендицита отмечается потеря аппетита. Отправления желудочно-кишечного тракта большей частью не нарушены. Однако иногда можно отметить з а -пор, который обусловлен парезом кишечника. Многие больные стараются вызвать у себя стул и прибегают к слабительным средствам, не понимая, конечно, что такое домашнее лечение ухудшает течение заболевания, а иногда вызывает даже перфорацию червеобразного отростка. Жидкий стул, переходящий иногда в понос, наблюдается при остром аппендиците редко и встречается преимущественно при тазовом расположении отростка. Понятно, что парез кишечника наиболее часто имеет место при деструктивном аппендиците и особенно при перфорации отростка, сопровождающейся значительным раздражением брюшины (табл. 12). В тех случаях, когда воспалительно измененный отросток располагается в непосредственной близости к мочевому пузырю (срединное положение отростка), могут наблюдаться частые и болезненные позывы к мочеиспусканию (табл. 13). Кроме перечисленных выше жалоб, которые встречаются наиболее часто и могут считаться основными, больные отмечают также общее недомогание, расстройство сна и т. п. Все эти явления должны рассматриваться как следствие общей интоксикации организма. Температурная реакция при остром аппендиците имеет некоторые особенности. Высокая температура (свыше 38,5—39°) при этом заболевании встречается очень редко (табл. 14). Температура появляется в начале заболевания и при его прогрессирова-нии постепенно повышается. Таблица 12 Отправления кишечника при остром аппендиците (по нашим данным, в %)  Таблица 13 Частота расстройства мочеиспускания при остром аппендиците (по нашим данным)  Даже при деструктивном аппендиците температура тела может быть близкой к норме или даже пониженной. В этих случаях имеет место несоответствие температурной и пульсовой кривой: пульс чаще, чем следует ждать при данной температуре, поэтому при графическом изображении кривая пульса выше температурной. Такое несоответствие должно рассматриваться как один из неблагоприятных показателей, свидетельствующий о тяжелом деструктивном процессе в отростке. Практическое значение имеет измерение температуры в прямой кишке. Наши данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев даже при общем удовлетворительном состоянии больного и нормальной температуре в подмышечной впадине устанавливается повышение температуры в прямой кишке. Этот симптом не является специфическим и указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах брюшной полости. Таким очагом может быть и воспаленный червеобразный отросток. Таблица 14 Температура тела в начальных фазах острого аппендицита до поступления больных в клинику (по нашим данным, в %)
Нередко больные жалуются на озноб (однократный или многократный). Этот симптом должен расцениваться как признак деструктивного аппендицита, и он бывает обусловлен расстройством терморегуляции в связи с гнойным процессом. При простом аппендиците озноб наблюдается редко (табл. 15). Таблица 15 Частота ознобов при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)
ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ Изменения со стороны крови и мочи, наблюдающиеся при остром аппендиците, не могут быть охарактеризованы как специфические и постоянные для этого заболевания. При всяком другом ветром воспалительном процессе органов брюшной полости возможны аналогичные изменения. В табл. 16 приведены сведения о содержании числа лейкоцитов в крови при различных формах острого аппендицита. Таблица 16 Количество лейкоцитов в крови больных острым аппендицитом до операции (по нашим данным, в %)
При простом аппендиците изменения со стороны крови проявляются некоторым повышением количества лейкоцитов. При флег-монозном процессе число лейкоцитов нередко увеличено до 15000—18000, а иногда и выше. По нашим данным, сдвиг лейкоцитарной формулы влево встречается приблизительно в '/з всех случаев флегмонозного аппендицита. Для гангренозного и перфоративного аппендицита характерен выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значительного увеличения числа лейкоцитов. При деструктивном аппендиците нормальное или лишь несколько повышенное число лейкоцитов должно быть расценено как неблагоприятный фактор, связанный с тяжелой интоксикацией организма, особенно при наличии значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево (до юных форм включительно). Изменения реакции оседания эритроцитов, на основании данных Е. П. Черняевой, К. М. Полисадовой и наших наблюдений, не имеют большой практической ценности, особенно для ранней диагностики острого аппендицита. Ускоренная РОЭ имеет некоторое значение для распознавания глубоко расположенных и не поддающихся пальпации аппендикулярных инфильтратов. Изменения со стороны мочи при остром аппендиците бывают при наличии тяжелой интоксикации и характеризуются появлением белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Эти же отклонения от нормы возможны и в более легких случаях заболевания, если имеется ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Общее состояние подавляющего большинства больных острым аппендицитом удовлетворительное. Иногда даже при перфорации червеобразного отростка в начале заболевания общее состояние больного страдает сравнительно мало. С течением времени при нарастании воспалительных явлений состояние больного постепенно ухудшается, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. В большинстве случаев больные острым аппендицитом предпочитают лежать на спине, реже — на правом боку, иногда с приведенными нижними конечностями. Обычно больные избегают лежать на левом боку, что объясняется усилением болей в этом положении вследствие перемещения кишечника и натяжения воспалительно измененной брыжеечки червеобразного отростка. Определив общее состояние больного, надо начать исследование с осмотра языка. Сухой язык чаще встречается при деструктивном аппендиците, особенно при перфорации червеобразного отростка. По нашим данным, при простом (поверхностном) аппендиците язык бывает обложен в 35,3% случаев, при флегмонозном— в 45,6%, при гангренозном — в 58, Wo, при перфоратив-ном — в 60,9%. Исследование живота должно производиться осторожно, пальпацию нужно начинать с левой подвздошной области, для того чтобы путем сравнения с правой стороной легче было отметить самую легкую степень мышечного напряжения и точнее определить местную болезненность. Для более полного расслабления брюшной мускулатуры во время исследования больному рекомендуется слегка согнуть ноги в коленях. ' Помимо самостоятельных болей, практическое значение имеет болезненность при пальпации. Болезненность бывает в правой подвздошной области и наступает или с самого начала приступа болей, или несколько позже. Интенсивность болезненности может быть различной. Иногда этот симптом выявляется при самом осторожном исследовании, в других же случаях даже глубокая пальпация вызывает лишь небольшую болевую реакцию. Данные о степени болезненности при различных формах аппендицита представлены в табл. 17. Так называемые болевые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля, В. Н. Розанова и др.) не имеют диагностического значения. При остром аппендиците бывает болезненной вся подвздошная область или часть ее. Правда, болезненность может быть неодинаково выражена в различных отделах живота или даже в подвздошной области, но расположение наибольшей болезненности столь сильно варьирует, что не может быть и речи о каких-то постоянных болевых точках. Непостоянность мест максимальной болезненности обуслов- лена различным положением червеобразного отростка, степенью) изменений в нем и участием в воспалительном процессе брюшины. Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, находится в малом тазу или имеет направление кверху, то пальпация подвздошной области может не вызывать болезненности. В таких случаях необходимо вагинально е и ректально е исследование, которое позволяет выявить болезненность тазовой брюшины. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||