МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Глава X ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Огромным опытом хирургов всего мира твердо установлено, что при остром ашпендиците ранняя операция является единственным рациональным методом лечения. После упорных и страстных споров, продолжавшихся почти в течение всего периода асептики, был выдвинут, наконец, принцип обязательного срочного оперативного лечения острого аппендицита во всех случаях и во вес сроки от начала заболевания. Доказано, что чем раньше удаляется воспаленный червеобразный отросток, тем лучше результаты оперативного лечения острого аппендицита. Лечение острого аппендицита — не только медицинская, но и организационная проблема. Действительно, осуществить раннее оперативное лечение острого аппендицита возможно лишь при условии поступления больных в хирургические учреждения в ближайшие часы (в крайнем случае в первые сутки) от начала заболевания. Выполнение этого условия зависит от многих причин (социальных и специально медицинских). В нашей стране население обращается за врачебной помощью, не затрачивая на это личных материальных средств. Заболевшему не надо заботиться об оплате больничной койки, о внесении гонорара за операцию и о найме ухаживающего персонала. Все это предоставляется бесплатно. Итак, общедоступность и бесплатность медицинской помощи — первое условие осуществления раннего оперативного лечения хирургических заболеваний вообще и острого аппендицита в частности. Вторым условием разрешения той же задачи является работа скорой и неотложной помощи и санитарного транспорта, на обязанности которых лежит оказание первой помощи и доставка заболевших в лечебные учреждения. В интересах оказания экстренной хирургической помощи при заболеваниях, обозначаемых сборным понятием «острый живот», больные должны доставляться в специальные лечебные учреждения не позднее 2 часов с момента обращения за медицинской помощью. Изменение этого срока в сторону увеличения или уменьшения можно считать приблизительным критерием работы скорой и неотложной помощи в городах. Чем меньше сроки от момента вызова больным врача до его отправки в больницу, тем лучше организация службы скорой и неотложной помощи, и наоборот. Наконец, третье условие разрешения проблемы раннего оперативного лечения острого аппендицита зависит от самого больного, от его отношения к своему здоровью и своевременности обращения за медицинской помощью. Многие люди столь часто испытывают различные недомогания, что не имеют желания обращаться к врачу по всякому поводу, прибегая к врачебной помощи лишь в крайнем случае. У некоторых осталась привычка пользоваться «домашними средствами». В таких случаях находятся советчики из родственников, знакомых и соседей. Не всякий возьмется рассуждать об астрономии или механике, но весьма многие подают свои советы в лечении болезней. Вред этих советов очевиден, и первым их следствием является запоздалое обращение больных к врачу. В начальном периоде развития острый аппендицит проявляется болями в животе. Ввиду того, что боли в животе вызываются многими причинами, сами больные не подозревают тяжести своего заболевания. Это приводит к потере времени и тоже запоздалому обращению за медицинской помощью. В результате время, проведенное больным до доставки его в лечебное учреждение, тратится на ожидание облегчения и лечение «домашними средствами», на вызов врача и доставку заболевшего в больницу. Настойчивая пропаганда раннего оперативного лечения острого аппендицита, которая давно уже ведется среди врачей и населения, конечно, не приходит бесследно. Однако и теперь больные с острым аппендицитом часто еще поступают в больницы и клиники с запозданием. Оказалось, что из 5020 больных острым аппендицитом, доставленных в клинику за последние 5 лет, лишь 3313 (66%) поступили в первые сутки от начала заболевания, 1707 (34%) больных были доставлены в более поздние сроки (табл. 21). 23% больных острым аппендицитом поступили в первые 6 часов от начала приступа, т. е. в наиболее оптимальный срок для оперативного лечения острого аппендицита. 17% больных поступили в течение 7—12 часов от начала приступа, т. е. в те сроки, когда при деструктивных формах острого аппендицита наступает угроза вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины. 60% больных были доставлены в клинику после 12 часов от начала заболевания, из них 16% поступили через 2 суток и более. Во все эти сроки, включая и самые поздние, доставлялись больные не только с простым, но и с деструктивным аппендицитом. Поступление в клинику 34% больных на 2-е сутки от начала заболевания побуждает продолжать борьбу за раннюю обращаемость больных за врачебной помощью и своевременную доставку их в лечебные учреждения. Таблица 21 Сроки поступления больных острым аппендицитом в клинику
Таблица 22 Сведения (в %) о лечебных учреждениях, направивших больных для оперативного лечения
Для организации неотложной хирургической помощи имеет важное значение изучение путей госпитализации больных (табл. 22). Всех больных острым аппендицитом можно разделить на три группы. Первая группа. 23,2% больных простым аппендицитом и около 40% больных деструктивным аппендицитом были осмотрены на дому врачами квартирной, неотложной и скорой помощи. Следовательно, эти больные обслужены немедленно или с малым промедлением после обращения за медицинской помощью. Доставка их в клинику была быстрой. Здесь медицинская служба в общем выполнила свою задачу. Если иногда и были случаи запоздалого поступления больных, то только из-за просрочки с вызовом врача и иногда напрасной тратой времени на самолечение. Вторая группа. 28,5% больных простым аппендицитом и около 20% больных другими формами аппендицита были направлены в клинику врачами здравпунктов и амбулаторий при предприятиях. Все они заболели во время работы, были своевременно Обследованы и направлены для оперативного лечения. Задержки в оказании хирургической помощи при этом не было. Третья группа. Около 40% больных со всеми формами острого аппендицита были направлены на стационарное лечение врачами поликлиник. Эти больные, не вызвав врача на дом, сами пришли в лечебные учреждения. Конечно, это самый плохой путь, так как больной не соблюдает нужного ему покоя, и, не подозревая у себя опасного заболевания, пешком или городским транспортом добирается до поликлиники. Организационные мероприятия, направленные на сокращение сроков доставки больных в хирургические учреждения, должны как минимум сводиться к следующему.
Сторонник раннего оперативного лечения острого аппендицита Ю. Ю. Джанелидзе в 1934 г. писал следующее: «Наиболее выгодной является операция, выполненная в первые 12—24 часа. И если бы во всех случаях удалось осуществить операцию в указанный промежуток времени, то сами собой прекратились бы споры о допустимости операции во все сроки. Почти полностью закрылась бы глава о многочисленных и разнообразных послеоперационных осложнениях, которые нередко следуют за поздними операциями; мы не знали бы больше ни ограниченных перитонитов, ни тяжелых по своему течению и безнадежных по исходу пилефлебитов»1. Справедливость этого утверждения подтверждена всем последующим опытом хирургии острого аппендицита. Благодаря равней операции снижена до минимальных цифр летальность при остром аппендиците, а осложнения при этом заболевании стали очень редкими. Принцип ранней операции должен оставаться незыблемым. При современном состоянии науки нет пока оснований для его ревизии. В настоящее время оставлена тактика производства операции при остром аппендиците в первые 24 или 48 часов от начала заболевания и выжидания в так называемом межуточном периоде. Теперь подавляющее большинство хирургов производит ап-пендэктомии во все сроки от начала заболевания, ставя показания к операции по клинической картине болезни, а не по ее продолжительности. Основываясь на данных литературы и опыте учреждений, где в послевоенный период находилось на лечении 15000 больных острым аппендицитом, можно сформулировать следующие положения о лечении этого заболевания. 1. Срочное оперативное лечение острого аппендицита пока- зано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфиль- трата. При наличии воспалительного инфильтрата показания к операции возникают лишь при его нагноении.
Отказ от оперативного лечения острого аппендицита связан с риском возникновения тяжелых или смертельных осложнений. 1 Труды городской и областной конференций «Острый аппендицит и его лечение». Л., 1935, стр. 171 Такая опасность имеется даже при самом легком течении заболевания; при тяжелой клинической картине болезни (деструктивный аппендицит) этот риск неотвратим. Показания к оперативному лечению острого аппендицита, естественно, ставятся после установления диагноза. Если диагноз неясен, то следует неотступно наблюдать за больным и всеми доступными средствами клинического и лабораторного исследования стараться выяснить характер заболевания в ближайшие часы. При невозможности установить точный диагноз и прогрес-сировании болезни допустимо прибегать к вскрытию брюшной полости для обнаружения болезненного очага и его устранения. Для решения этого вопроса врач должен опираться на клинический опыт, внимательную оценку данных анамнеза и объективного исследования, а также на учет результатов наблюдения за больным. Противопоказания к срочному оперативному лечению острого аппендицита весьма ограничены и сводятся к следующему.
Специального разъяснения заслуживает вопрос о хирургической тактике при затухающем остром аппендиците. Речь идет о больных с клинической картиной аппендицита, у которых проявления заболевания быстро исчезают. Такие больные, проведя ночь или сутки в хирургическом учреждении, считают себя здоровыми и настойчиво просят о выписке. Объективных признаков болезни у них уже нет; лишь легкая болезненность при глубокой пальпации правой подвздошной области свидетельствует иногда об остаточных явлениях воспаления. Чтобы оправдать отказ от оперативного лечения, врачи ставят таким больным диагноз «кишечная колика» или «аппендикулярная колика», избегая обозначения «острый аппендицит». Постановка указанных неопределенных диагнозов, означающих скорее симптом, чем нозологическую единицу, дает лишь формальное обоснование консервативного лечения, не разъясняя, конечно, существа вопроса. Быстрое затихание процесса при остром аппендиците вызывается непродолжительностью и поверхностным характером воспаления в червеобразном отростке. Однако это не единственная причина такого течения заболевания. В нашей клинике при исследованиях червеобразных отростков, удаленных у больных с быстро затихающим приступом острого аппендицита, удавалось обнаружить истончение стенки отростка вследствие заполнения его просвета каловыми камнями. Обнаруживалась атрофия тканей отростка. У одних больных имелись признаки воспаления в отростке (лейкоцитарная-ин-фильтрация), у других —этих признаков не было. Клинически же оба варианта характеризовались картиной острого аппендицита. Больной М., 34 лег, поступил в клинику 7/II 1956 г. с диагнозом острый аппендицит. Болен в течение 5 суток. В правой подвздошной области появились ноющего характера и не уменьшающиеся боли. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту. Со стороны сердца и легких изменений нет. Живот правильной формы, участвует в дыхании. Умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. При исследовании мочи изменений не обнаружено. Исследование крови: лейкоцитов — 6000, эозинофнлов—1%, палочкоядер-ных —4%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 22%, моноцитов —3%. Клинический диагноз. Острый аппендицит. Операция. Разрезом Волковича-Мак-Бурнея вскрыта брюшная полость. Червеобразный отросток длиной 10 см резко утолщен. Произведена ап-пендэктомия. Брюшная рана зашита наглухо. После операции у хирурга создалось впечатление, что червеобразный отросток флегмонозно изменен. Исследование червеобразного отростка. Резкое растяжение червеобразного отростка плотным каловым камнем. Стенка червеобразного отростка растянута. Уплощение слизистой оболочки. Воспалительных изменений не обнаружено. 15/II больной выписан из клиники без всяких жалоб. Приведенный пример показывает, что резкое растяжение червеобразного отростка каловым камнем давало клиническую картину острого аппендицита, хотя воспалительных изменений в отростке не было. Такие больные подлежат оперативному лечению, так как у них, кроме неприятных субъективных ощущений, имеется опасность вспышки инфекции. Как же поступать с больными, у которых имеется быстро проходящий аппендицит? Если у больного через несколько часов (максимум через сутки) острые явления исчезают, то надобности в срочном оперативном вмешательстве нет. По нашему мнению, таких больных следует оставить на несколько дней в хирургическом отделении и тщательно обследовать с целью исключения заболеваний, симулирующих острый аппендицит. 1П6р2и отсутствии таких заболеваний приходится подтвердить диагноз острого аппендицита и оперировать больного в плановом порядке. Отказ в операции под предлогом кишечной колики или острого баугиноспазма ведет нередко к повторному поступлению больных с тяжелыми формами острого аппендицита. Справедливость такого утверждения доказывается следующими наблюдениями. Больному Ц., 52 лет, в Институте скорой помощи было отказано в оперативном лечении, так как приступ острого аппендицита был непродолжительным и диагноз вызывал сомнение. Через 4 дня больной доставлен в нашу клинику. При операции найден флегмонозный аппендицит. Диагноз подтвержден гистологически. Выздоровление. Больная О., ]6 лет, была выписана из клиники после быстро затихшего острого аппендицита. Через месяц вновь доставлена в клинику с тяжелой картиной острого аппендицита. При операции обнаружен гангренозный аппендицит. Гистологически установлена флегмона червеобразного отростка с расплавлением его стенки и перфорацией. Тяжелый послеоперационный период Выздоровление. Если бы в указанных наблюдениях не было проявлено колебаний и больные были оперированы во время первого обращения в лечебные учреждения, то им не пришлось бы производить операции в невыгодных условиях уже после развития деструктивных форм острого аппендицита. О невыгодах отказа от оперативного лечения в легких случаях острого аппендицита свидетельствуют и отдаленные результаты. По нашему поручению Ю. и Г. Котонины обследовали 190 человек, перенесших легко протекавший приступ острого аппендицита. Этим больным было отказано в госпитализации и поставлен диагноз «аппендикулярная» или «кишечная колика». Оказалось, что в последующем 35 человек из них были оперированы по поводу повторного приступа острого аппендицита, а у других больных обнаружен хронический аппендицит. Таким образом, у 70 человек из 190 (37%) возник рецидивирующий аппендицит, несмотря на легкость первого приступа и не всегда ясную клиническую картину заболевания. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности госпитализации указанных больных, о необходимости их тщательного обследования и оперативного лечения тех из них, у которых будет установлен легко протекающий острый аппендицит. Наши материалы показывают, что из общего числа больных, выписанных из клиники без операции, в 60% наступили повторные приступы острого аппендицита или заболевание перешло в хроническую стадию. Многие больные, перенесшие так называемый «катаральный» аппендицит, были оперированы в последующем по поводу деструктивного аппендицита. Таким образом, отказ от оперативного лечения даже в лег-гих случаях острого аппендицита часто представляет собой угрозу для здоровья заболевшего не только в момент острого периода болезни, но и в будущем, по прошествии иногда значительного срока после выписки из клиники. Доводы в пользу консервативного лечения острого аппендицита, основанные на том, что острый аппендицит — не рак и что от лечения его не должны устраняться терапевты (Г. Я- Арьев), нельзя признать состоятельными. Опыт консервативного лечения острого аппендицита не оправдывает себя и не может конкурировать с оперативным методом. Широкое внедрение в лечебную практику антибиотиков привело к попыткам лечить острый аппендицит с помощью этих средств. По словам Бойса (Воусе), в зарубежных странах у некоторых врачей появилась тенденция лечить больных острым аппендицитом на дому и откладывать операцию, применяя новейшие противомикробпые препараты. Лечением острого аппендицита стали заниматься терапевты, противопоставляя консервативную терапию антибиотиками оперативному пособию. Итоги такого изменения тактики в лечении острого аппендицита плачевны. По утверждению Бойса, применение антибиотиков не предупреждает гангрены и перфорации червеобразного отростка со всеми грозными последствиями этого процесса. По данным Тиме (Thieme), при лечении легких случаев острого аппендицита антибиотиками отмечаются приблизительно такие же результаты, как и при консервативном лечении без этих препаратов. Не отрицая огромного значения антибиотиков в лечении воспалительных процессов, следует решительно возражать против попыток консервативного лечения острого аппендицита и передачи подобных больных терапевтам. Острый аппендицит является хирургическим заболеванием, требующим в большинстве случаев оперативной помощи. Кроме прямых призывов к консервативному лечению так называемого катарального аппендицита, делаются попытки перс-смотра хирургической тактики при лечении этого заболевания под предлогом признания функциональной стадии болезни, введения понятий «острый аппендико-баугииоспазм», «аппендикулярная колика» и др. Трудно, однако, отрешиться от мысли, что диагноз острого аппендико-баугиноспазма или аппендикулярной колики не ставят больным, у которых острый аппендицит протекает легко. К функциональным расстройствам часто (я может быть и в большинстве случаев) причисляют в действительности поверхностный острый аппендицит. Конечно, многие больные с легкими формами острого аппендицита могут выздороветь и при консервативном лечении, но не многие из них останутся здоровыми и избавленными от рецидива заболевания. Самая же большая опасность уклонения от операции состоит в том, что даже при легких формах острого аппендицита (по клинической оценке простой аппендицит) имеются, по нашим данным, в 10% случаев флегмонозные изменения в червеобразном отростке (стр. 64—83). Следовательно, если придерживаться консервативного лечения даже у больных с легким клиническим течением острого аппендицита, то, по крайней мере, каждый десятый больной находится под угрозой развития всех тяжких последствий деструктивного аппендицита (тяжелое общее состояние, осложнения, смерть). Что же все-таки остается неудовлетворительным в лечении острого аппендицита? Ответ на этот вопрос только один: нуждается в улучшении диагностика острого аппендицита. Принцип же ранней операции должен остаться незыблемым. Требуется обратить внимание на диагностику острого аппендицита, сводя до минимума диагностические ошибки. Больные острым аппендицитом требуют тщательного клинического исследования и исключения заболеваний, симулирующих иногда острое воспаление червеобразного отростка. К сожалению, в распознавании этого заболевания вследствие его массовости нередко применяется шаблон и поспешность. За ранней операцией при остром аппендиците утвердилась репутация какого-то сверхсрочного вмешательства. В результате больных часто оперируют без должного обследования (клинического, лабораторного, рентгенологического). Конечно, необходимо требовать скорейшего оперативного лечения больных с ясным диагнозом, в особенности при тяжелом клиническом течении острого аппендицита. Но нельзя настаивать на «немедленной операции в неясных случаях, когда общее состояние больного не внушает угрозы и когда несколько часов, потраченных на обследование больного и наблюдение за ним, только способствуют разъяснению диагноза и иногда заставят отказаться от предположения острого аппендицита. Итак, у л у ч ш е н и е лечения больных острым аппендицитом должно основываться не на изменении принципа оперативного лечения этого заболевания, а на улучшении его диагностики. С хирургической тактикой при остром аппендиците мы предлагаем связать предложенную нами классификацию (см. стр. 51). 1. Простой аппендицит. Ф о р м а А. Самые легкие и быстропроходящие случаи, когда через несколько часов острые явления стихают и клинически у больного не определяется заболевания или остается лишь легкая болезненность при глубокой пальпации. Таких больных не следует срочно оперировать. Если будут исключены заболевания, симулирующие острый аппендицит и останется убеждение, что больной действительно перенес приступ острого аппендицита, то лучше сделать операцию в плановом порядке. Форма Б. Легко протекающий острый аппендицит со слабыми или умеренными признаками этого заболевания. Таких больных надо срочно оперировать 'в любое время дня и ночи. 2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный и перфоративный). Всем больным необходимо срочное оперативное лечение в любое время дня и ночи. 3. Осложненный аппендицит. Форма А (воспалительный аппендикулярный инфильтрат). В подобных случаях показано консервативное лечение. Больному предписывают покой, назначают антибиотики, используют физиотерапевтическое лечение. Форма Б (аппендикулярный гнойник). Показано вскрытие гнойника. Форма В (разлитой перитонит аппендикулярного происхождения). Показано оперативное лечение. Форма Г (пилефлебит, сепсис и другие осложнения). Лечение этих больных зависит от характера осложнений. Таким образом, подавляющее число больных острым аппендицитом подлежит оперативному лечению. Срочная оперативная помощь не требуется только при самой легкой форме аппендицита, когда воспалительные явления быстро заканчиваются и признаки заболевания исчезают через несколько часов (простой аппендицит формы А). Оперативному лечению не подлежат больные с аппендикулярным инфильтратом (осложненный аппендицит формы А). Оперативное лечение редко показано больным с тромбозом вен на почве острого аппендицита. При всех остальных формах острого аппендицита, охватывающих основную массу больных, необходимо неотложное оперативное лечение; каждый час промедления приносит вред. В таких случаях отсрочка операции может быть вызвана только сомнениями в диагнозе и необходимостью обследования больного для выяснения показаний к оперативному вмешательству, на что требуется хотя бы несколько часов. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ТЕХНИКА АППЕНДЭКТОМИИ Прежде чем перейти к технике операции по поводу острого аппендицита, необходимо рассмотреть вопрос о показаниях и противопоказаниях к тому или иному виду обезболивания при этой операции. В нашей стране преобладающим видом обезболивания при остром аппендиците является местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Безопасность и простота этого метода обеспечила ему всеобщее и самое широкое распространение. В настоящее время местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому является методом выбора у больных с острым и хроническим аппендицитом. Однако ряд авторов, особенно зарубежных, является убежденными сторонниками общего обезболивания. В последние годы в ряде работ зарубежных хирургов имеются весьма положительные отзывы об ингаляционном наркозе закисью азота. Ю. И. Раев, Кимура, Фукида и Кондо (Kimura, Fucida, Kondo) и некоторые другие считают наиболее целесообразным производить аппендэктомию под спинномозговой анестезией. По мнению Леонарда и Дероу (Leonard et Dorow), спинномозговая анестезия при операции острого аппендицита является наилучшим видом обезболивания у больных старческого возраста. Нам кажется, однако, что спинномозговую анестезию нельзя рекомендовать при операции по поводу острого аппендицита, так как она чаще, чем другие виды обезболивания, дает весьма грозные осложнения. Оперативное вмешательство при остром аппендиците, как правило, длится 20—25 минут и заканчивается значительно раньше, чем действует обезболивающее вещество, введенное в спинномозговой канал. Итак, предложения об обезболивании при остром аппендиците противоречивы. При критической их оценке можно прийти к заключению, что следует отдать предпочтение местной анестезии, прибегая к общему обезболиванию по особым показаниям (нежелание больного оперироваться под местным обезболиванием, большое беспокойство и неуравновешенность пациента и пр.). При недостаточности местного обезболивания, а также при необходимости расширить операцию и произвести обстоятельное обследование всей брюшной полости следует применять наркоз. У женщин с неясным диагнозом, когда нельзя исключить внематочную беременность и внутреннее кровотечение, следует пользоваться преимущественно общим обезболиванием. За последние 5 лет на 4300 операций нами применялись следующие виды обезболивания при операциях удаления червеобразного отростка по поводу острого аппендицита: местная анестезия — у 3430 больных (82,0%), эфирный наркоз у 140 больных (3,1%), внутривенный наркоз — у 270 человек (6,6%), местная анестезия с добавлением эфирного наркоза — у 330 больных (7,6%), местная анестезия с добавлением внутривенного наркоза —у 30 больных (0,7%). Таким образом, наибольшее число больных с хорошими результатами оперировано под местным обезболиванием. Особенно следует рекомендовать местное обезболивание у больных острым аппендицитом в возрасте свыше 50 лет, так как у них после применения ингаляционного наркоза часто встречаются бронхиты и пневмонии, которые иногда опаснее самой операции. Следует подчеркнуть, что при свободном расположении червеобразного отростка местная анестезия даже при применении ее молодыми врачами дает полное обезболивание. 6,6% операций были произведены под внутривенным гексена-ловым или пентоталовым наркозом. Этот вид обезболивания удобен при остром аппендиците и с успехом может комбинироваться с1 67местной анестезией. При гексеналовом или пентоталовом наркозе не бывает стадии возбуждения, которая является нежелательной при вскрытии брюшной полости. 5—10-минутного сна обычно бывает достаточно для выделения отростка из спаек, а зашивание уже анестезированной брюшной стенки не требует наркоза. В послеоперационном периоде пентотал не вызывает тошноты и рвоты, поэтому больным можно разрешить пить сразу же после операции. При операциях по поводу острого аппендицита эфирно-кислородный наркоз должен быть масочным. Интратрахеальный наркоз вследствие кратковременности оперативного вмешательства нецелесообразен. При операциях, проводимых под наркозом, рекомендуется перед перевязкой брыжеечки отростка вводить в ее толщу раствор новокаина. До сих пор нет единого мнения о наиболее удобном доступе к червеобразному отростку. Большинство хирургов считает, что наилучшим при аппендэктомии является разрез брюшной стенки Волковича-Мак-Бурнея. В нашей стране этот доступ получил наибольшее распространение. Доступ Волковича-Мак-Бурнея имеет три важных преимущества: 1) как правило, его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка; 2) при этом разрезе меньше повреждаются нервы брюшной стенки; 3) он дает наименьший процент послеоперационных грыж, так как мало повреждает ткани и не расстраивает их иннервацию. Однако ряд хирургов (Н. Н. Самарин, Д. А. Арапов, В. Н. Па-рин и др.) считает наиболее удобным при аппендэктомии разрез Леннандера. По их мнению, этот разрез дает более широкий доступ к слепой кишке и отростку и позволяет закончить операцию без расширения раны даже при атипическом расположении отростка. Д. А. Арапов указывает, что при производстве параректаль-ного разреза брюшной стенки наблюдается меньшая вероятность инфицирования раны, так как мышечные слои ее не приходится разделять в разных направлениях. Кроме того, при нагноении раны легче создается отток раневого отделяемого после операции с применением параректального разреза, чем доступа Волковича-Мак-Бурнея. Д. А. Арапов у 3 больных получил газовую флегмону брюшной стенки. По его мнению, больных, оперированных с помощью этого доступа, приходится дольше задерживать в лечебном учреждении после операции. Немногие хирурги (И. П. Виноградов, Вертгейм) прибегают при аппендэктомиях к поперечному разрезу брюшной стенки. Мы считаем, что при операции по поводу острого аппендицита следует рекомендовать разрез Волковича-Мак-Бурнея. Многолетний клинический опыт убеждает нас в достоинствах этого разреза и не дает пока оснований отказываться от него. Если в трудных случаях указанный доступ не может обеспечить во время операции обширной ревизии брюшной полости, то разрез следует расширить в поперечном направлении путем рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а в случае необходимости — и задней стенки. За последние 5 лет разрезом Волковича-Мак-Бурнея нами произведено 4259 операций. Лишь в 2,6% случаев пришлось прибегнуть к дополнительному расширению брюшной раны, что не сказалось отрицательно на отдаленных результатах. Параректальный разрез при операции по поводу острого аппендицита следует рекомендовать у больных с сомнительным диагнозом или при необходимости наряду с удалением червеобразного отростка произвести ревизию других органов брюшной полости, в частности придатков матки. Некоторые хирурги производят аппендэктомию из очень узкого разреза. Например, Шиппорей (Schipporeit), основываясь на большом личном опыте (1886 операций по поводу острого аппендицита), рекомендует разрез длиной от 1 до 3 см. Маленький разрез, по его мнению, применяется по косметическим соображениям, а также потому, что он дает меньшую болевую реакцию в послеоперационном периоде. В действительности такие разрезы часто приносят вред, так как не позволяют осмотреть брюшную полость и разобраться в характере патологических изменений. В результате во время операции возможны грубые диагностические ошибки. Недостаточность доступа хирург стремится восполнить чрезмерным растяжением раны брюшной стенки, поэтому при маленьком разрезе ткани разминаются гораздо больше, чем при достаточном их рассечении. Наконец, слепая кишка труднее извлекается через узкое отверстие в брюшной стенке и больше травмируется. При аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла. Техника местного обезболивания по А. В. Вишневскому при разрезе брюшной стенки по Волковичу-Мак-Бурнею. По линии будущего кожного разреза в толщу кожи вводится 3—4 мл 1/4% раствора новокаина для получения так называемого «желвака» (рис. 28), в области которого в последующем новокаин продолжает вводиться в подкожную клетчатку на всем протяжении предполагаемого разреза до появления «тугого, напряженного инфильтрата» кожи и подкожной клетчатки. Затем, после рассечения кожи и подкожной клетчатки 15—20 мл раствора новокаина впрыскивается под апоневроз и в мышечную часть наружной косой мышцы живота. Далее, по рассечении апоневроза раствор новокаина вводится по ходу волокон мышц до появления заметного на глаз вздутия мышц (рис. 29). После этого обезболивается поперечная мышца живота (рис. 30) и предбрюшинная клетчатка (рис. 31). Вслед за рассечением брюшины (до введения крючков в брюшную полость) раствор- новокаина вводится подбрюшинно в 4-х направлениях. Перед выведением слепой кишки большое количество новокаина следует ввести под париетальную брюшину, снаружи от слепой кишки, «стремясь создать здесь самое широкое пропитывание забрюшинной клетчатки и mesocaecum путем ползучего инфильтрата». В брыжеечку отростка, перед его удалением, вводится 10—15 мл раствора новокаина (рис. 32). Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее мы не приводим. Техника аппендэктомии из разреза Волковича-Мак-Бурнея. Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок я передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем '/з длины разреза идет выше, а 2/з длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марлевыми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мышцы по ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем в верхнем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—3,5 см. После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расширяют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. По ходу операции края брюшной раны защищают салфетками. Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посев, а затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани. Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него накладывают серозно-мышечпый кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить Z-образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается. В настоящее время большинство "хирургов, как отечественных, так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи отростка кисетным швом. Число операций, произведенных указанным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев, бывают хорошими. Однако немногие хирурги и теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (особенно американских хирургов) широко пропагандируется погружение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а отжигается. Подобный способ обработки культи описан Окснером (Охпег), Нэтцелем (Noetzel) и др. Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю черве-об(разного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка. В довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. А. Немилов и многие другие). В настоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др.), так как неоднократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие соскальзывания лигатуры с неперитонизированной культи. В редких случаях при остром аппендиците возникает необходимость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хирургических школ в этом вопросе неодинаковы. Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита (А. П. Баженов, С. П. Сычев и др.). Вторая группа авторов (Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др.) применяет тампоны, но ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр.). Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей. Практическому хирургу приходится решать вопрос об оставлении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюшной полости. Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по поводу острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9%) имелся эксудат в брюшной полости. Сведения о характере эксудата приведены в табл. 23. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||