МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Таблица 23 Распределение больных острым аппендицитом по характеру эксудата
Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампо-1н7о1в в брюшную полость было применено лишь в 2,б% случаев. Обобщив опыт лечения 4300 больных острым аппендицитом, оперированных за последние 5 лет, мы выработали следующие показания к введению тампонов в брюшную полость.
При наличии даже гнойного выпота в брюшной полости, который удается хорошо отсосать, и при достаточной перитонизации культи червеобразного отростка не следует оставлять в брюшной полости тампонов, ограничившись оставлением между швами раны очень тонкой резиновой трубочки для периодического впрыскивания антибиотиков или постоянного их введения капельным способом. Для предупреждения и лечения разлитого перитонита, а также в целях скорейшей ликвидации местного воспаления брюшины следует вводить внутрибрюшинно через специально оставленную трубочку смесь антибиотиков. Как уже сказано, у 40,9% больных острым аппендицитом имелся эксудат в брюшной полости. Посевы эксудата показывают, что у половины больных он содержит разнообразную микробную флору, у другой половины пациентов посевы эксудата не дали роста. Тщательное отграничение брюшной раны от гнойного очага по ходу операции, смена инструментов перед зашиванием брюшины являются полезной и часто достаточной мерой профилактики осложнений при остром аппендиците. Если же по ходу операции нельзя избежать значительного загрязнения брюшной раны, то лучше кожу и подкожную клетчатку не зашивать. В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить вторичные швы. Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования послеоперационных ран вообще и после аппендэкто-мии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам. Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией при остром аппендиците способствовало не только уменьшению летальности при этом заболевании, но и повело к снижению послеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех работах, посвященных острому аппендициту, которые появились в печати за последние годы. При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как правило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 000 единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина. При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшин-ное введение пенициллина производилось при наличии в брюшной полости мутного эксудата или в случаях значительных технических трудностей, связанных с атипичным расположением отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперационным течением применение антибиотиков излишне. Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному расширению показаний к применению антибиотиков и их различных сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр.) в доопе-рационном и послеоперационном периодах. У большинства больных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиотической терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону, без должных показаний, приносит вред, так как приводит к созданию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают действительно необходимы при угрозе осложнений или их начавшемся развитии. Результаты лечения острого аппендицита в значительной степени зависят от правильного проведения послеоперационного периода. В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропагандируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным способом больших доз 5% раствора глюкозы (4—5 л в сутки), что едва ли оправдано. Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует в первые дни послеоперационного периода назначать больным морфин в целях повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма. Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепловым процедурам (грелки и световые ванны). Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете, особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита рации нельзя избежать значительного загрязнения брюшной раны, то лучше кожу и подкожную клетчатку не зашивать. В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить вторичные швы. Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования послеоперационных ран вообще и после аппендэкто-мии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам. Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией при остром аппендиците способствовало не только уменьшению летальности при этом заболевании, но и повело к снижению послеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех работах, посвященных острому аппендициту, которые появились в печати за последние годы. При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как правило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 000 единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина. При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшин-ное введение пенициллина производилось при наличии в брюшной полости мутного эксудата или в случаях значительных технических трудностей, связанных с атипичным расположением отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперационным течением применение антибиотиков излишне. Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному расширению показаний к применению антибиотиков и их различных сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр.) в доопе-рационном и послеоперационном периодах. У большинства больных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиотической терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону, без должных показаний, приносит вред, так как приводит к созданию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают действительно необходимы при угрозе осложнений или их начавшемся развитии. Результаты лечения острого аппендицита в значительной степени зависят от правильного проведения послеоперационного периода. В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропагандируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным способом больших доз 5% раствора глюкозы (4—5 л в сутки), что едва ли оправдано. Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует в первые дни послеоперационного периода назначать больным морфин в целях повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма. Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепловым процедурам (грелки и световые ванны). Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете, особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита с признаками общего или местного перитонита. В течение 2—3 дней после операции этих больных заставляют голодать.При ведении больных после операции по поводу простого аппендицита с гладким течением послеоперационного периода мы придерживаемся следующей схемы. В течение первых 12 часов предписывается полный покой. Назначается морфин в первые дни послеоперационного периода.  Рис. 36. Лечебная физкультура в I и 2-й день после операции. Дыхательные упражнения. В первые сутки после операции при отсутствии тошноты и рвоты больной получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, чай); начиная со 2-го дня назначается щадящая диета (протертые супы, паровые котлеты, каши, кефир); на 6—7-й день после операции больной переводится на общий стол, исключая лишь черный хлеб. При задержке газов в 1—2 сутки после операции применяется газоотводная трубка и введение внутрь гипертонического раствора поваренной соли (40 мл 10% раствора). На 4-й день после операции больным назначается очистительная клизма. После операции по поводу тяжелого флегмонозного или деструктивного аппендицита, а также при тяжело протекающем послеоперационном периоде с явлениями раздражения брюшины 1 1 В таких случаях желательно парентеральное питание. больным назначается пенициллинотерапия (400 000—500 000 единиц в сутки) и стрептомицин (от 500 000 до 1000 000 единиц в сутки). При наличии метеоризма у этих больных, кроме внутривенного введения гипертонического раствора поваренной соли, бывает по-  Рис. 37. Лечебная физкультура на 3 и 4-й день после операции. лезна двусторонняя поясничная блокада, а также гипертонические или спиртовые клизмы, которые можно применять со 2-го дня после операции. При раздражении брюшины, кроме антибактериальной терапии, требуется временный переход на парентеральное питание, так как прием пищи запрещается. Общее количество вводимой парентерально жидкости составляет 2—3 л в сутки (5% глюкоза, физиологический раствор, аминокровин и пр.). При наличии пареза кишечника рекомендуется ограничить диету. Следует кормить больного 5—6 раз в сутки небольшими порциями легко усвояемой пищи. Если парез кишечника сопровождается рвотой и последняя не прекращается после 1—-2-крат-ного промывания желудка, следует наладить постоянное откачивание желудочного содержимого тонким зондом через нос.  Рис 38., Лечебная физкультура на 5 и б-й день после операции. Применение лечебной физкультуры мы стараемся начать в первые сутки после операции. Под наблюдением врача проводится дыхательная гимнастика и упражнения для верхних и нижних конечностей (рис. 36, 37, 38). К концу первых суток больным разрешается поворачиваться на правый бок. Вставание разрешается лишь при наличии нормальной или субфебрильной температуры (обычно на 3-й день после операции). Применение лечебной физкультуры в первые сутки после ап-пендэктомии в сочетании в показанных случаях с антибиотиками значительно снизило число осложнений со стороны дыхательной системы, что совпадает с данными, имеющимися в литературе. Лечение острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин рассмотрено в специальных главах. ГлаваXI ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ При остром аппендиците встречаются различные осложнения, нередко заканчивающиеся смертельным исходом. Появление одних осложнений зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других — от дефектов хирургической техники, третьих — от непредвиденных причин. Хотя процент осложнений при остром аппендиците с каждым годом падает, однако и в настоящее время эта глава хирургии имеет огромное практическое значение. Жизнь больных при осложненном аппендиците часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ Осложнения со стороны операционной раны (нагноения, инфильтраты и гематомы) являются наиболее частыми и сравнительно безопасными. У разных авторов до применения антибиотиков средний процент нагноений послеоперационных ран при остром аппендиците колебался в пределах 12—16%. Применение антибиотиков привело к резкому снижению этого процента (до 3—4 и даже ниже). Изучение 4300 больных, поступивших в клинику за последние годы, показало, что процент нагноения ран изменяется в зависимости от формы острого аппендицита (табл. 24). Чем тяжелее патологоанатомические изменения в отростке, тем меньше встречается первичных заживлений ран (92,3—90,2— 85,2%). При всех формах острого аппендицита процент первичных заживлений ран у женщин оказался выше, чем у мужчин. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо строгого соблюдения правил асептики, имеют существенное значение техника операции, щажение тканей во время ее выполнения и общее состояние больного. Для предупреждения нагноения операционных ран, помимо соблюдения только что перечисленных условий многими авторами предлагаются специальные мероприятия. Таблица 24 |