МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распознавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку. Действительно, оба заболевания начинаются внезапно и остро, оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором — боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области. При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и расположение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц. Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пузыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) соответственно перемещается и локализация всех местных признаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под реберной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещенный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облегчает диагноз и позволяет отказаться от предположения об остром аппендиците. Если внимательное обследование больного и непродолжительное наблюдение не дают возможности отличить острый аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше прибегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса. Соображения о неполном совпадении показаний к операции при остром холецистите и остром аппендиците должны быть в подобных случаях оставлены. Чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, Тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний. Желчнокаменная болезнь, даже не осложненная воспалением желчного пузыря, но вызвавшая печеночную колику, часто симулирует острый аппендицит. Два симптома, свойственных как желчнокаменной болезни, так и острому аппендициту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о рефлекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при печеночной колике гораздо мучительнее, чем при остром аппендиците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного отростка. Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не осложненной острым холециститом, не вызывает ни повышения температуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы влево и не сопровождается признаками местного перитонита. Эти детали клинической картины помогают отвергнуть предположения об остром аппендиците. Нередко печеночная колика сопровождается механической желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпадает. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Острый панкреатит имеет различное клиническое течение и часто вызывает большие затруднения в распознавании, так как напоминает многие острые заболевания брюшной полости, в том числе и острый аппендицит. Острый панкреатит, так же как и острый аппендицит, начинается внезапными болями в животе. Нередко этому заболеванию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого. Картина крови также изменчива. В большинстве случаев при остром панкреатите живот болезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюшных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Следовательно, в локализации болей и мышечного напряжения при остром панкреатите и остром аппендиците имеются различия. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците. У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах живота, что не характерно для острого аппендицита. Вместе с тем, эти симптомы, имеющие большое дифференциально-диагностическое значение, становятся все менее и менее надежными в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка болезненна, а живот равномерно вздут. При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелудочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Больные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные рвоты. Если врач застает больного в этой фазе развития острого панкреатита, не видя начального периода болезни, то может также возникнуть предположение об остром холецистите или остром аппендиците. Мысль об остром аппендиците должна отпасть потому, что у таких больных не бывает ни воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни признаков раздражения брюшины внизу живота. В диагностике острого панкреатита и исключении сходных по клиническому течению заболеваний видное место занимает исследование мочи на диастазу. Многие клиницисты (Н. Н. Самарин, Н. И. Блинов и др.) считают повышение диастазы пато-гномоничным признаком острого панкреатита. Напротив, Г. М. Новиков и А. Н. Новикова не придают большого значения диастазурии как признаку не постоянному и не патогномонич-ному. В наблюдениях В. И. Колесова и Л. П. Григорьева показано, что повышение диастазы в моче бывает при остром панкреатите не всегда и этот признак имеет лишь относительное диагностическое значение. В различные периоды острого панкреатита содержание диастазы в моче может колебаться в широких пределах, поэтому важны многократные исследования мочи на диастазу. Исследование диастазы мочи должно производиться каждому больному с подозрением на острый панкреатит. Однако имеет диагностическое значение только повышенное содержание диастазы в моче; нормальный ее уровень не опровергает диагноза острого панкреатита. Конечно, повышенное содержание диастазы в моче значительно подкрепляет диагноз острого панкреатита, но только при наличии клинических признаков заболевания. Итак, дифференциация острого панкреатита и острого аппендицита должна основываться на учете тяжести заболевания, тщательном выяснении характера болей, разной локализации болезненности живота и напряжения брюшных мышц и определении содержания диастазы в моче. Н. Н. Самарин обращал внимание на то, что даже во время лапаротомии распознавание острого панкреатита не всегда бывает простым. Описан ряд наблюдений, когда, вскрыв брюшную полость, хирурги не вынесли убеждения об остром панкреатите. Такие ошибки часто зависят от недостаточно внимательного осмотра поджелудочной железы и упорных, но бесплодных поисков патологического очага в других участках брюшной полости. Диагностической ошибки особенно следует опасаться при применении небольшого разреза брюшной полости, предпринимаемого по поводу предполагаемого острого аппендицита. Из доступа Волковича-Мак-Бурнея трудно произвести ревизию брюшной полости, а осмотреть поджелудочную железу невозможно. Если до операции не возникало даже подозрений на острый панкреатит, то хирург может упустить исследование глубоко скрытой поджелудочной железы. В таких случаях виновником заболевания иногда ошибочно считают червеобразный отросток и удаляют его под предлогом катарального аппендицита. К подобной ошибке толкают отрицательные результаты ревизии прочих органов брюшной полости, кроме поджелудочной железы, которую как раз и забывают осмотреть. В целях улучшения операционной диагностики следует обращать внимание на пятна жирового некроза, часто захватывающие брюшину и прослойки жира, при остром панкреатите. Обнаружение этого признака наводит на мысль об остром панкреатите и побуждает произвести осмотр поджелудочной железы. Наконец, при далеко зашедшем панкреатите может быть геморрагический эксудат в брюшной полости, что обычно находится в резком контрасте с малыми изменениями в червеобразном отростке и заставляет искать причину патологического процесса вне его. При необходимости осмотра поджелудочной железы необходима верхняя срединная лапаротомия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА Острый энтерит или энтероколит вызывает иногда сомнения в диагностике и заставляет подозревать возможность острого аппендицита. Правда, такие ошибки бывают редко. Из 4300 больных, оперированных у нас в клинике по поводу острого аппендицита, с диагнозом энтерит или энтероколит были направлены лишь единичные больные. Острый энтерит или острый энтероколит часто возникает после погрешностей в диете. Понос, урчание в животе, небольшое его вздутие и отсутствие признаков раздражения брюшины позволяют в боль- 9 Острый аппендицит 129 шинстве случаев уверенно исключить острый аппендицит. При остром аппендиците, не осложненном общим перитонитом, боли и болезненность сосредоточены в правой подвздошной области. При острых же воспалительных процессах в тонких и толстых кишках боли имеют более разлитой характер, а умеренная болезненность бывает лишь при глубокой пальпации, главным образом по ходу толстой кишки. Острый илеит. Под острым илеитом понимают неспецифическое воспаление кишки. В 1932 г. Крон (Crohn) описал неспецифическое воспаление конечного отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), поэтому данное заболевание иногда называют его именем. В настоящее время выяснено, что неспецифические воспалительные процессы могут быть в различных отделах кишечника (в двенадцатиперстной, тонкой и различных участках толстой кишки), но чаще все-таки поражается дистальный отдел подвздошной кишки (терминальный илеит). Причины неспецифического воспаления недостаточно изучены. Хирургам важно знать, что иногда при терминальном илеите имеется сопутствующее воспаление червеобразного отростка. Не исключена также возможность и обратной зависимости: воспаление червеобразного отростка в редких случаях может сопровождаться вовлечением в патологический процесс слепой кишки или терминального отдела подвздошной кишки. Патологоанатомические изменения при остром илеите различны и отражают все стадии воспаления, включая омертвение и перфорацию. Обычно пораженный отрезок кишки утолщен, отечен и гиперемирован. Серозная оболочка мутна, шероховата и часто покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка кишки отечна и воспалительно инфильтрирована. На слизистой нередко удается обнаружить язвы различной величины. Лимфатические узлы пораженных участков брыжейки и соседних с ним областей увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Часто обнаруживается серозный эксудат в брюшной полости. Терминальный илеит, а также сходные с ним «сегментарные» неспецифические воспалительные процессы кишечника иной локализации обычно вызывают более жестокие боли, чем это бывает в большинстве случаев острого аппендицита. Общее состояние больных также тяжелее, чем при остром неосложненном аппендиците. Иногда при острых «сегментарных» поражениях кишечника имеется учащенный стул с примесью слизи и крови. Болезненность живота и симптомы раздражения брюшины бывают всегда и, конечно, выражены тем сильнее, чем глубже анатомические изменения в кишечной стенке. В общем, диагноз терминального илеита или других «сегментарных» воспалительных процессов кишечника труден. Большинство этих больных оперируют с диагнозом острый аппендицит. Именно такая ошибка была сделана в следующем наблюдении. Больной У., 20 лет, поступил в клинику 8/II 1955 г. с диагнозом острый аппендицит. Заболел внезапно 2 суток тому назад. Почувствовал боли в подложечной области, быстро распространившиеся по всему животу. Озноб. Неоднократно была рвота. Стул и мочеиспускание нормальны. При поступлении в клинику состояние больного было удовлетворительным. Температура 38,3°. Пульс 108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Кровяное давление 115/80 мм Hg. Легкие и сердце без патологических изменений. Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, болезненный в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение мышц правой половины живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Анализ крови и: лейкоцитов — 14 000, эозинофилов— 1%, палочко-ядерных — 7%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 20%, моноцитов — 2%. Моча в норме. Диагноз — острый аппендицит. Операция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. В брюшной полости — мутный эксудат с неприятным запахом. Слепая кишка умеренно гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. Червеобразный отросток утолщен и располагается ретроцекально. Терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 20 см синюшен, инфильтрирован и |