МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Таблица 23 Распределение больных острым аппендицитом по характеру эксудата
Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампонов в брюшную полость было применено лишь в 2,6°/о случаев. В некоторых случаях позади матки имеется образование с нечеткими контурами (гематома). Однако нельзя переоценивать результаты вагинального исследования при внематочной беременности. У нас отмеченные выше диагностические ошибки часто допускались потому, что даже опытные гинекологи не находили у больных никаких патологических изменений. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность передней ее стенки, возможная как при тазовом остром аппендиците, так и при внематочной беременности. При первом из этих заболеваний болезненность вызывается воспалением тазовой брюшины, при втором — раздражением брюшины излившейся кровью или сопутствующим воспалением придатков матки. Таким образом, этот признак имеет лишь относительную дифференциально-диагностическую ценность. Важнее нависание передней стенки кишки, которое бывает при всяком скоплении жидкости в малом тазу, в том числе и в случае скопления крови в брюшной полости при нарушении внематочной беременности. Исследование крови в дифференциальной диагностике острого аппендицита и внематочной беременности имеет скромное значение. Действительно, изменение красной крови наблюдается лишь при выраженной острой анемии, которую легко диагностировать и по клиническим признакам. При небольшом же внутрибрюшном кровотечении, когда клиника внематочной беременности неясна, отчетливого снижения процента гемоглобина и уменьшения эритроцитов не бывает. Таким образом, в наиболее трудных случаях исследование красной крови не может подтвердить диагноз внематочной беременности. По нашим данным, также скромна дифференциально-диагностическая ценность реакции оседания эритроцитов и формулы белой крови. Многие авторы, в том числе К. К. Скробанский, Мондор и др., советуют широко пользоваться с диагностической целью пункцией заднего свода. Напротив, другие весьма авторитетные гинекологи (Л. А. Кривский, И. Л. Брауде и др.) считают эту процедуру небезопасной, а как диагностическое средство — ненадежной. Практический опыт показывает, что к пункции заднего свода приходится прибегать в очень редких случаях. Тщательное обследование больных позволяет разобраться в сущности заболевания и уверенно поставить показания к операции, что устраняет надобность в пункции. Итак, в дифференциальной диагностике острого аппендицита и внематочной беременности помогают оценка характера болей (при остром аппендиците они постоянные и чаще умеренные, при внематочной беременности — схваткообразные и жестокие); установление острой анемии, наступающей при разрыве трубы и всегда отсутствующей при остром аппендиците; указания на обмороки, головокружения, слабость, что часто встречается при внематочной беременности и не бывает при остром аппендиците; обнаружение при объективном исследовании кровянистых выделений из влагалища или наличие таких выделений в недалеком прошлом у женщин с задержанными или необычными последними месячными; подтверждение объективным исследованием изменений матки и ее придатков; установление нависания передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании. Остальные признаки (болезненность живота, небольшое повышение температуры, учащение пульса, падение кровяного давления, результаты исследования крови) имеют лишь относительную дифференциально-диагностическую ценность, так как они или присущи и острому аппендициту и внематочной беременности, или выявляются в очень тяжелых случаях, когда распознавание заболевания не представляет трудностей. Разрывы яичника. В яичниках встречаются различные процессы, дающие клиническую картину острого заболевания. Сюда относятся кровоизлияния в ткань яичника, разрывы мелких кист, разрывы граафова пузырька и желтого тела. Предложено несколько названий этих патологических процессов — разрыв яичника, апоплексия яичника, геморрагии яичника, яичниковое кровотечение и пр. Заболевание чаще встречается у девушек и женщин цветущего возраста. Характерно внезапное появление болей в животе и внутрибрюшное кровотечение различной силы. Больные с разрывом яичника жалуются на боли внизу живота. Иногда начало заболевания сопровождается чувством тошноты (дурноты). Часто бывает рвота, редко встречается обморок. Нижняя часть живота бывает болезненной. В большинстве случаев живот мягкий, реже — имеется небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует или неясен. Признаки острого малокровия варьируют в зависимости от размеров внутрибрюшного кровотечения. При исследовании per vaginam обычно не находят отчетливых изменений. Сведения о связи заболевания с каким-либо периодом менструального цикла противоречивы. По нашим данным, такую связь установить не удается. Распознавание разрыва яичника бывает очень трудным. Большинство больных оперируют с предположительным диагнозом острого аппендицита. Если заболевание протекает со значительным внутренним кровотечением, то у женщин, живущих половой жизнью, предполагают внематочную беременность. У нас лечились 29 больных с разрывом яичника и умеренным кровотечением в брюшную полость. Небольшие размеры внутреннего кровотечения, отсутствие кровянистых выделений из влагалища и нормальный характер месячных дали возможность уверенно исключить внематочную беременность. 8 больных из упомянутых 29 не жили половой жизнью. О трудностях распознавания разрыва яичников и часто полной невозможности исключить острый аппендицит говорит хотя бы тот факт, что из 29 наших больных только у 4 был предположительно поставлен диагноз разрыва яичника. Важным дифференциально-диагностическим признаком является легкое обморочное состояние или чувство слабости и дурноты, возникающее на фоне сильных внезапно развившихся болей, что иногда бывает при разрыве яичника. Как известно, при остром аппендиците боли начинаются не столь бурно, а состояния, напоминающего обморок, не встречается. Если такое течение заболевания имеет место у девочек-подростков или девушек, то должно прежде всего появиться подозрение на разрыв яичника, так как у них легко отвергнуть внематочную беременность. Следует также учесть, что у большинства больных с разрывом яичника повышения температуры не бывает. Наконец, при этом заболевании живот бывает мягким или слегка напряженным, а болезненность наиболее выраженной над лобком или над пупартовой связкой. Недостаточное знакомство врачей с клинической картиной разрыва яичника и трудность диагностики этого заболевания могут повести к роковым ошибкам даже при лапаротомяи. Характер этих ошибок двоякий.
В одном из наших наблюдений опытный хирург чуть было не сделал первую из упомянутых ошибок. Больная В., 26 лет, доставлена 11/XII 1954 г. с диагнозом острый аппендицит. Около 2 суток тому назад внезапно появились сильные боли внизу живота, которые через несколько часов уменьшились и стали ноющими. Наблюдалась тошнота. Рвоты не было. Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 37°. Пульс 75 ударов в минуту, хорошего наполнения. Кровяное давление 120/70 мм Hg. Сердце и легкие без изменений. Живот правильной формы, участвует в дыхании. Имеется болезненность в правой подвздошной области; здесь же небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Гинеколог патологических изменений в половой сфере не нашел. Изменений в моче нет. Анализ крови: гемоглобина — 72%, эритроцитов — 4 430 000; эознно-филов — 5%, палочкоядерных — 6%, сегменте ядерных —59%, лимфоцитов — 24%, моноцитов — 5%, клеток Тюрка—1%. Других изменений в крови нет. Диагноз — острый аппендицит. Операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез. Выпота в брюшной полости нет. Удален малоизмененный червеобразный отросток. Перед зашиванием раны был введен тампон в брюшную полость, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения из брыжеечки отростка. На тампоне кровь. Произведена ревизия брюшной полости. Обнаружено увеличение правого яичника и на его поверхности разрыв диаметром около 3 мм. Ткань в окружении разрыва яичника пропитана кровью. Произведено клиновидное иссечение дефекта яичника; швы. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление. Микроскопическое исследование установило кровоизлияние в желтое тело с разрывом яичника. Если бы хирург, приготовившийся после аппендэктомии зашить брюшную рану, не ввел контрольный тампон и случайно не обнаружил кровь, то небольшой разрыв яичника остался бы незамеченным. В случае самостоятельной остановки кровотечения и гладкого послеоперационного периода создалось бы полное убеждение в наличии «катарального» аппендицита. Яркий пример незамеченного при ревизии брюшной полости разрыва яичника привел И. С. Брейдо. Больной с тяжелым внутренним кровотечением произвели лапаротомию. В брюшной полости кровь. Осмотрены все брюшные органы, но источник кровотечения не найден. Яичники кистозно изменены, но разрывов не установлено. После освобождения брюшной полости от крови на дне малого таза обнаружено свободно лежащее желтое тело. После этого стало ясно, что где-то имеется разрыв яичника. Вновь внимательно осмотрены яичники. Только теперь на поверхности правого яичника обнаружен дефект около 2 мм и небольшая полость, наполненная кровью. В одном из изученных нами наблюдений у больной после аппендэктомии появились признаки разлитого перитонита. Во время релапаротомии в брюшной полости обнаружена измененная кровь. Источником внутреннего кровотечения оказался точечный разрыв яичника, с большим трудом рассмотренный во время широкой лапаротомии. Приведенные наблюдения указывают на необходимость тщательной ревизии органов малого таза. Нахождение даже минимальных количеств крови должно вызвать подозрение на разрыв яичника. Иногда разрыв столь мал, что его можно заметить лишь при самом внимательном осмотре органа. Перекрученная киста яичника дает картину «острого живота». Внезапно наступают сильные боли в животе, тошнота, рвота. Через некоторое время после перекручивания ножки кисты и сдавления питающих сосудов может наступить омертвение стенок кисты, что обусловливает раздражение брюшины и даже может повести к разрыву кистозного образования и опорожнению его содержимого в брюшную полость. Распознавание основывается на прощупывании через брюшную стенку и особенно per vaginam округлой опухоли с гладкой поверхностью. Кисты яичника встречаются не только у взрослых женщин, но и у девочек. Например, А. В. Шацкий наблюдал перекрученную кисту у девочки 3 лет. Иногда перекрученную кисту яичника у взрослых и у детей принимают за аппендикулярный инфильтрат. Дифференциальная диагностика возможна при учете следующих данных: поверхность кисты гладкая; поверхность воспалительного инфильтрата неровная; киста округлой формы и контуры ее более отчетливы, чем у воспалительного инфильтрата; перекрученная киста вначале не дает повышения температуры; острый аппендицит, напротив, начинается болями в животе и некоторым повышением температуры; до развития омертвения и присоединения воспалительных явлений перекрученная киста яичника не вызывает лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево; при остром аппендиците изменения белой крови отмечаются уже в начале заболевания. Наличие кисты, конечно, не исключает острого аппендицита. Прощупываемая киста, как показали наши наблюдения, иногда даже мешает правильной диагностике, так как картину «острого живота» пытаются непременно связать с перекручиванием кисты. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ПОЧЕЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Почечнокаменная болезнь часто симулирует острый аппендицит. По исследованиям В. А. Гораш, у 10% больных с почечной коликой были удалены червеобразные отростки вследствие подозрения на острый аппендицит. Однако изучение отдаленных результатов оперативного лечения острого аппендицита у 1040 наших больных (О. Н. Елецкая и А. В. Миклашевская) не создает впечатления, что почечная колика так часто бывает причиной ошибочного диагноза и напрасной аппендэктомии. Из . 653 больных, перенесших аппендэктомию по поводу простого аппендицита, лишь 5 человек страдали почечнокаменной болезнью в отдаленные сроки после операции. Как известно, в типичных случаях почечная колика, возникающая чаще всего на почве почечнокаменной болезни, характеризуется сильными, иногда сильнейшими болями в поясничной области. Боли часто иррадиируют в бедро или в яичко и половой член у мужчин и большие половые губы у женщин. Иногда полипообразные боли сопровождаются учащенным мочеиспусканием. Часто поясничная область на стороне колик несколько болезненна. Симптом Пастернацкого положительный. живот мягкий и неболезненный. В редких случаях уже простым глазом заметна красноватая окраска мочи (гематурия). При микроскопическом исследовании мочи определяются свежие эритроциты (микрогематурия). При такой клинической картине редко возникают сомнения в диагнозе и почечную колику нетрудно отличить от типично протекающего острого аппендицита. Дифференциальный диагноз становится трудным, если в клинической картине почечной колики имеются уклонения или если острый аппендицит развивается атипично. Встречаются больные, у которых почечная колика сопровождается болями в правой подвздошной области. В таких случаях поясничная область бывает безболезненна или мало болезненна и симптом Пастернацкого не вызывается или неясен. Кроме того, появляется напряжение брюшных мышц в правой подвздошной области. В результате создается картона острого аппендицита. В других случаях ретроцекальное расположение воспаленного червеобразного отростка вызывает боли, локализованные не строго в правой подвздошной области, а больше кзади, что скорее напоминает почечную колику. Болезненность при ретро-цекальном и особенно забрюшинном аппендиците бывает также не в правой подвздошной области, а над гребнем подвздошной кости или даже в поясничной области. Ретроцекальное или за-брюшинное расположение воспаленного червеобразного отростка часто не вызывает напряжения брюшных мышц; симптом Щет-кина-Блюмберга бывает выражен слабо или вовсе не вызывается. Наконец, такая локализация отростка сопровождается переходом воспалительного процесса на клетчатку забрюшин-ного пространства и лежащий в ней мочеточник. Гиперемия и воспалительный отек мочеточника вызывают микрогематурию. Перечисленные симптомы ретроцекального и забрюшинного аппендицита поразительно сходны с симптомами почечной колики. В совокупности получается клиническое сходство двух разных заболеваний — острого аппендицита и почечнокаменной болезни. Почечная колика, протекающая с рефлекторным напряжением брюшных мышц и болями в правой подвздошной области, отличается от острого аппендицита тем, что часто не дает повышения температуры, интоксикации и изменений со стороны крови. Острый же аппендицит вызывает общую реакцию организма и все признаки интоксикации (ухудшение состояния больного, повышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). При почечной колике боли нередко затихают под влиянием покоя, тепла, атропина. Сразу же после стихания болей пациент чувствует себя хорошо, так как в основе заболевания нет инфекции. При остром аппендиците не бывает столь быстрых перемен в течении заболевания. Только что изложенные соображения касаются почечной колики без инфекционного процесса в почечной лоханке и почке. Если же почечная колика вызывается почечнокаменной болезнью, осложненной пиелитом или другими заболеваниями почки (пионефроз, туберкулез и пр.), то наблюдается повышение температуры, интоксикация и изменения со стороны крови. В таких случаях существенное значение для диагноза имеет анамнез. Обычно у больного уже ранее бывали подъемы температуры, было учащенное мочеиспускание и он замечал мутную или красноватую мочу. При микроскопическом исследовании мочи находят белок, увеличенное число лейкоцитов, эритроциты и другие патологические элементы. Надо иметь в виду возможность непроходимости одного из мочеточников. В подобных случаях моча может быть нормальной, так как выделяется только из одной (здоровой) почки. Помимо правильной оценки анамнеза и клинических данных, большую помощь здесь оказывают хромоцисто-скопия и другие виды урологического исследования, которыми вообще следует пользоваться при подозрении на патологический процесс в почке и мочеточнике. Чтобы отличить острый ретроцекальный аппендицит от почечной колики, следует помнить о постоянных болях, свойственных первому заболеванию, и сильных схваткообразных болях, характерных для почечной колики. При ретроцекальном аппендиците встречаются единичные эритроциты в моче, но не бывает ни выраженной гематурии, ни дизурических расстройств Трудности диагностики ретроцекального аппендицита иллюстрирует следующее наблюдение. Больная М., 59 лет, поступила в клинику 18/XII 1954 г. Заболела 2 суток тому назад. Внезапно появились сильные схваткообразные боли в правой подвздошной и поясничной области. Боли иррадиировали в пупок и правое бедро, Вызванный на квартиру врач скорой помощи поставил диагноз острого холецистита и предложил домашнее лечение. Так как назначение покоя и диета, применение грелки и другие средства консервативного лечения не принесла облегчения, был повторно вызван врач скорой помощи, направивший больную в клинику с диагнозом острый аппендицит. При расспросе больной в клинике выяснилось, что у нее был озноб, мочеиспускание учащено, я боли в правой подвздошной области и пояснице справа не утихают и иррадиируют в бедро. Общее состояние больной средней тяжести. Температура 39,4°. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен. При аускультадии выявлены отдельные сухие хрипы в обоих легких. Тоны сердца чистые. Живот правильной формы, принимает участие в дыхании, совершенно мягкий, болезненного в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга неясен Симптом Пастернанкого положительный. При исследовании per vaginam и per rectum патологических изменений не обнаружено. Исследование мочи, взятой катетером: белок 0,3%о, лейкоцитов до 30—40 в поле зрения, эритроцитов 1—3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 1—2 в поле зрения. Анализ крови: лейкоцитов— 14400, палочкоядерных — 6%, сег-ментоядерных — 82%, лимфоцитов —8%, моноцитов— 4%. Дежурный хирург, имеющий большой опыт в неотложной хирургии, сомневался в диагнозе, предполагая острый пиелит или острый аппендицит. За несколько часов наблюдения клиническая картина заболевания не изменилась: боли не нарастали, был озноб, пульс в пределах 80—84 удара в минуту, рвоты нет, живот мягкий, мочеиспускание учащено. Утром состояние больной признано тяжелым. В правой подвздошной области появилось небольшое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга стал положительным. Имеется болезненность справа над гребешком подвздошной кости. Диагноз — острый аппендицит (ретроцекальное или забрюшинное расположение червеобразного отростка). Операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток находится позади слепой кишки и окружен свежими и старыми сращениями. Свободной от сращений оказалась лишь проксимальная часть отростка на протяжении не более 1 см. Выделен резко воспаленный червеобразный отросток, глубоко уходящий в сторону забрюшинного пространства. Во время выщеления отростка была надорвана разрыхленная и вовлеченная в свежий инфильтрат стенка слепой кишки. Дефект ее ушит. Аппендэктомия. В брюшную полость введено по 300000 единиц пенициллина и стрептомицина. Тампон к ложу червеобразного отростка. Рана брюшной стенки частично зашита. Через 48 дней больная выписана в отличном состоянии. В приведенном наблюдении, несмотря на дизурические расстройства, значительную примесь патологических элементов в моче и положительный симптом Пастернацкого, можно было уверенно сказать, что основным заболеванием является не поражение почек, а воспаление червеобразного отростка. Болезненность в правой подвздошной области и нарастающие признаки раздражения брюшины при очевидном ухудшении общего состояния больной и ознобах указывали на прогрессирующий деструктивный аппендицит. Появление значительной болезненности над гребешком подвздошной кости и умеренная болезненность всей правой поясничной области свидетельствовали о ретроцекальном и даже забрю-шинном расположении червеобразного отростка, так как именно такое его анатомическое положение приводит к распространению процесса на забрюшинную клетчатку, что рано проявляется болезненностью в области гребешка подвздошной кости и поясницы. ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый диафрагмальный и плеврит и плевропневмония вызывают иногда напряжение мышц живота. Так как эти заболевания протекают с общей реакцией организма и интоксикацией (ухудшение общего состояния, повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), то встречаются, правда редко, диагностические ошибки и больных иногда оперируют. Ошибку в диагнозе легко сделать у детей. Маленькие дети ничего не могут сказать о своих ощущениях. В таких случаях напряжение правой половины живота при наличии указанных общих расстройств врач склонен иногда объяснить острым аппендицитом. Дети более старшего возраста нередко к тому же жалуются на боли в животе и тем самым дают повод подозревать острый аппендицит. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении объективных данных плевролегочного заболевания. А. В. Щацкий предлагает в сомнительных случаях прибегать к вагосимпатической блокаде. По его данным, напряжение брюшных мышц, вызванное воспалением диафрагмальной плевры, исчезает после вагосимпатической блокады, напряжение же, обусловленное острым аппендицитом, не изменяется и после блокады. Заболеваниям сердца еще не уделено должного внимания при распознавании неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости вообще и острого аппендицита в частности. Приходилось видеть больных, которых оперировали опытные хирурги, не распознав острого инфаркта миокарда и предполагая острый холецистит, острый аппендицит и другие заболевания, требующие неотложной хирургической помощи. Внезапное возникновение боли при инфаркте миокарда, иногда локализация болей в подложечной области и верхнем отделе живота и небольшое повышение температуры толкают к ошибочному диагнозу и побуждают врача думать о патологии брюшной полости. Только внимательное изучение больного хирургом и терапевтом позволяет установить правильный диагноз и воздержаться от пагубного оперативного лечения. Важное значение в дифференциации инфаркта миокарда от заболеваний брюшной полости имеет электрокардиограмма. Боли в животе и напряжение брюшных мышц могут вызвать подозрение на острый аппендицит, если своевременно с помощью клинического обследования и электрокардиографии не будет доказан инфаркт миокарда, симулирующий острые заболевания органов брюшной полости. Флегмона брюшной стенки в редких случаях может иметь сходные признаки с острым аппендицитом. Речь идет о глубоких флегмонах правой подвздошной области, когда воспалительный процесс распространяется под плотным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Вследствие этого кожа правой подвздошной области не изменена, флюктуации нет и объективные признаки флегмоны долго не выявляются. Локализация болей и болезненность соответствуют картине острого аппендицита. Повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы крови также не противоречат такому предположению. Дифференциальный диагноз основывается на учете следую- щих признаков этих двух- заболеваний: флегмона начинается постепенно, острый аппендицит более бурно; при флегмоне общее состояние страдает меньше, чем при остром (особенно деструктивном) аппендиците; даже при прогресировании флегмоны не возникает перитонита. Флегмона брюшной стенки правой подвздошной области — редкое заболевание. За несколько лет нам удалось наблюдать 2 таких больных, направленных в клинику с диагнозом «острый аппендицит». В одном из приведенных наблюдений диагноз глубокой флегмоны правой подвздошной области был поставлен до операции, во втором — хирург предполагал острый аппендицит и, только произведя рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и обнаружив инфильтрацию тканей, отказался от предоперационного диагноза. В редких случаях свинцовая колика может симулировать острый аппендицит; она проявляется болями в животе, запорами, уменьшением количества мочи, чувством слабости, неприятным вкусом во рту. Распознаванию заболевания помогает выяснение профессиональных вредностей или свинцового отравления в быту. В частности, такие отравления встречаются при употреблении в пищу кислых продуктов (брусники, квашеной капусты и пр.), хранившихся в глиняной посуде, покрытой свинцовой глазурью. Следует также обратить внимание на свинцовую кайму по краю десен. Дифференциальный диагноз при остром аппендиците может быть успешным лишь при хорошем знакомстве врача со всей неотложной хирургией брюшной полости и пограничных областей. Даже сличение клиники многочисленных заболеваний, перечисленных выше, не исчерпывает полностью дифференциального диагноза. Найдутся еще болезни, симулирующие острый аппендицит, которые мы упускаем вследствие меньшего их значения. Однако и число рассмотренных заболеваний достаточно велико. Из них следует особо выделить печеночную и почечную колики, острый холецистит, прободную язву желудка и заболевания женской половой сферы. |