МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Локализация болей при остром аппендиците в старческом возрасте (по литературным данным)
Среди наблюдаемых нами больных у 37 из 61 первоначальная локализация болей была в правой подвздошной области. Боли распространялись за пределы подвздошной области у 24 больных, причем они распространялись по всему животу у 16 больных и реже локализовались в подложечной области или внизу, живота. Окончательная локализация болей, по нашим и литературным данным, у большинства больных наблюдается в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер. Постоянные боли встретились у 53 больных, что является характерным для острого аппендицита. Известно, что у стариков признаки острого аппендицита бывают выражены слабо и распознавание заболевания затруднено. Действительно, 48 больных из 61 жаловались на небольшие боли в животе, несмотря на наличие деструктивных форм острого аппендицита. Тошнота и рвота у стариков бывает чаще, чем у молодых, что объясняется более тяжелым клиническим течением у них острого аппендицита. При остром аппендиците у пожилых больных часто встречаются нарушения моторной функции кишечника. По нашим данным, приблизительно у 1/4 части больных был задержан стул. Задержка стула связана с парезом кишечника, наступающим рефлекторно при воспалении брюшины. Учитывая, что у пожилых больных деструктивные формы аппендицита встречаются чаще, становится понятным частота у них пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Эту особенность заболевания у стариков весьма важно учитывать, Бывают случаи, когда вздутие кишечника при наличии запора и слабых местных признаках острого аппендицита симулирует острую кишечную непроходимость. Больной П., 65 лет, поступил в хирургическую клинику 2/VIII 1953 г. Доставлен из районной больницы с диагнозом кишечной непроходимости. За 6 дней до поступления в клинику появились постепенно нарастающие, постоянного характера боли по всему животу. Тошноты и рвоты не было. Стул задержан. При поступлении состояние больного средней тяжести. Температура 37,2°, пульс 88 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, резко вздут, в акте дыхания участвует; при перкуссии тимпанит. Болезненность по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, симптом Ровзинга отрицательный. Данные исследования крови: лейкоцитов — 9100, юных — 1 %, палочкоядерных — 11%, сегмеитоядерных — 72%, лимфоцитов — 14%, моноцитов — 2%. Предоперационный диагноз — острая кишечная непроходимость. Операция. Обнаружен гангренозно измененный, перфорированный у основания отросток. Брыжеечка отечна и инфильтрирована. Спаек в брюшной полости нет. Аппендэктомия. Выздоровление. В этом наблюдении у старого человека вздутие живота было выражено очень резко, задержка стула была упорной, а признаки острого аппендицита оказались настолько слабыми, что возникло предположение о кишечной непроходимости. Только немедленная операция без уточнения диагноза спасла больного от неминуемой смерти от разлитого перитонита. При остром аппендиците у больных старческого возраста, чаще, чем у молодых больных, наблюдается сухость языка. Из 61 больного, находившегося под нашим наблюдением, у 16 язык был сухой, в то время как в молодом возрасте, по нашим данным, сухость языка встречается в 6,1%. Важным симптомом, показывающим реакцию организма на воспалительный процесс, является повышение температуры. Среди наших больных старческого возраста с острым аппендицитом температура оставалась нормальной в 45,6% случаев, была субфебрильной в 44,4% и повышенной в пределах от 38,1 до 39° — у 10% больных. Таким образом, у стариков довольно часто встречается при остром аппендиците нормальная температура, что является одним из показателей понижения реактивности организма в этом возрасте. Данные о характере температуры у больных старческого возраста имеют большое практическое значение и должны привести к выводу, что нормальная температура при наличии других, хотя и слабо выраженных, симптомов острого аппендицита не дает права отказываться от операции, так как сравнительно часто наблюдаются случаи, когда в пожилом возрасте при нормальной температуре встречаются деструктивные изменения в червеобразном отростке (некроз, перфорация). Следует критически отнестись к предложениям о воздержании от операции при неясном диагнозе и стертых симптомах заболевания. Напротив, при всяком подозрении па острый аппендицит у стариков надо решаться на операцию, не откладывая ее под предлогом прояснения клинической картины заболев а н и я. У больных преклонного возраста при остром аппендиците наблюдается чрезмерное учащение пульса в сравнении с температурой. Клиницистам хорошо известен этот признак как неблагоприятный. При появлении этого симптома приходится думать о безотлагательном удалении червеобразного огростка, несмотря на кажущуюся легкость клинической картины заболевания. Симптомы, наблюдаемые при объективном исследовании живота, являются ведущими. Нередко только они позволяют ставить диагноз острого аппендицита у больных старческого возраста. Однако вследствие меньшей остроты восприятия боли, а талже атрофии и потери эластичности мышц брюшной стенки, эти симптомы у людей преклонного возраста выражены тоже слабее, чем у молодых больных. Напряжение брюшных мышц правой половины живота наблюдалось у 25 больных (40%), что совпадает с данными других авторов (Ф. С. Караганова — 34,4%, Г. Я. Иоссет — 57,0%, Н. Т. Бондаренко — 63,0%, Л. Н. Коваленко — 40,0%). Важно отметить, что больше чем в половине случаев напряжение брюшных мышц совершенно отсутствовало, несмотря на то, что 44 больных из 61 имели флегмонозный, гангренозный или прободной аппендицит. Одним из важнейших и постоянных симптомов при остром аппендиците является болезненность в правой подвздошной области. Среди наших больных этот симптом был отмечен у 55 из 61, у 3 больных определялась болезненность по всей правой половине живота, у 2 — по всему животу, у 1 — внизу живота. У последних трех больных был диагностирован прободной аппендицит. У большинства больных болезненность была выражена слабо. Другим весьма частым и указывающим на раздражение брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга. Из 61 наблюдавшегося нами больного этот симптом был положительным у 50. Несмотря на преобладание у стариков гангренозных и флегмо-нозных форм острого аппендицита, симптом Щеткина-Блюм-берга у них бывает выражен слабее, чем у молодых. Это обстоятельство имеет большое значение и заставляет врача быть осмотрительным при диагностике острого аппендицита у стариков. Симптом Ровзинга у 36 (62,3%) наших больных был положительным. У стариков следует этот симптом вызывать с большой осторожностью, чтобы не получить прободения измененного червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка характерным является напряжение подвздош-но-поясничной мышцы и положительный симптом Пастернац-кого справа. Среди наших больных этот симптом был положительным в 9 случаях, а отросток был расположен ретроцекально в 10 случаях. Клинический опыт многих авторов указывает на большую ценность названных симптомов. Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивном остром аппендиците, что объясняется пониженной реактивностью организма. Число лейкоцитов было в пределах нормы или слегка повышенным у 27 из 61 больного, из них у 2 больных с прободным аппендицитом, у 6 — с флегмонозным и у 4 — с гангренозным. О возможности отсутствия лейкоцитоза при остром аппендиците следует помнить и не переоценивать этот симптом у стариков. На основании литературных данных и наших наблюдений, можно отметить, что сдвиг лейкоцитарной формулы влево у стариков при остром аппендиците менее выражен, чем у молодых ' больных. Из анализа основных симптомов острого аппендицита у лиц старческого возраста можно сделать следующее заключение. При остром аппендиците у старых людей менее интенсивно выражены боли, напряжение брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины. Острый аппендицит у таких больных часто сопровождается парезом кишечника. В ряде случаев даже при деструктивных формах отсутствует температурная реакция и повышение числа лейкоцитов. Итак, атипичное течение острого аппендицита у старых людей встречается часто. Нередкие нарушения обмена веществ, явления склероза сосудов и понижение сопротивляемости в старческом возрасте способствует развитию деструктивных процессов в червеобразном отростке. Клиническая картина заболевания часто не соответствует п а т о л о г о а н а т о м и ч е -с к и м и з м е н е н и я м, что приводит к д и а г н о с т и -ческим ошибкам. Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие рекомендации. Если клиническая картина позволяет предполагать даже наиболее легкую форму острого аппендицита, то старых больных следует оперировать при первом приступе. Отказ от операции вследствие плохого общего состояния и изменений со стороны внутренних органов обычно опаснее операционной травмы. Многие авторы (Ф. С. Курганова, М. Г. Зайцев, Н. Т. Бон-даренко и др.) справедливо указывают, что у больных преклонного возраста даже при неясной и стертой клинической картине острого аппендицита может сформироваться воспалительный инфильтрат, обнаруживаемый с запозданием и неожиданно. Постепенное прогрессирование воспаления брюшины у стариков плохо улавливается. В результате все течение заболевания оказывается замедленным и коварным. В случае благоприятного течения воспаления и его затихания больной не гарантирован, конечно, от рецидива острого аппендицита. Атипичность течения острого аппендицита в старческом возрасте является одной из важнейших причин диагностических ошибок и запоздалой доставки этой категории больных в хирургические стационары. Только 37,7% больных старческого возраста поступило в клинику в первые сутки, в то время как в группе больных молодого возраста в этот срок поступило в клинику 62% больных. Большинство больных старческого возраста (62,3%) доставлены в клинику на вторые сутки и позже. Таким образом старики, заболевшие острым аппендицитом, часто поступают в лечебные учреждения поздно, что объясняется атипичным течением заболевания и отрицательно сказывается на результатах лечения. С целью предоперационной подготовки больных преклонного возраста применяют сердечные средства (камфара, кофеин, кардиамин); при выраженных перитонеальных явлениях вводят кровозамсняющие растворы. Техника операции при остром аппендиците у больных старческого возраста обычная. Методом выбора надо признать местное обезболивание. По вопросу о тампонаде брюшной полости при остром аппендиците нет единства взглядов. За последние годы, когда в распоряжении хирургов появились антибиотики, оставление тампонов в брюшной полости при остром аппендиците стало редким явлением. Однако мы придерживаемся того мнения, что у стариков лучше вводить тампон при перфоративной аппендиците, а также при обнаружении значительного количества гнойного эксудата и при невозможности тщательного гемостаза или восстановления целости брюшины. Между швами брюшной раны необходимо оставлять резиновый катетер или еще более тонкую резиновую трубочку для постоянного введения антибиотиков, которое мы производили в брюшную полость в течение 3—4 дней. Тампоны из брюшной полости начинаем подтягивать на 6-й день, а к 10—12-му дню их полностью удаляем. К этому времени воспалительный процесс отграничивается, рана покрывается грануляционной тканью и в дальнейшем заживает вторичным натяжением или ее закрывают вторичными швами. При операции по поводу острого аппендицита у больных старческого возраста следует обращать особое внимание на гемостаз, так как наличие гематомы вызывает расхождение краев раны, которая в дальнейшем крайне медленно заживает, особенно у больных с обильным подкожным жировым слоем. Из наших больных у 42 рана зажила первичным натяжением. Из числа осложнений со стороны раны наблюдались два раза расхождение краев раны, один раз гематома и шесть раз поверхностное нагноение. Послеоперационный период при остром аппендиците у больных старческого возраста должен привлекать к себе постоянное внимание хирурга и ухаживающего персонала. Ф. С. Карганова считает, что послеоперационный период у больных преклонного возраста протекает так. же легко, как у молодых. Однако по нашим данным, дело обстоит не столь благополучно. Повышение температуры до 38° мы наблюдали у 46 (75,4%) больных, повышение температуры выше 38° — у 14 (23°/о) больных Сравнивая эти результаты с аналогичными данными у больных молодого возраста, можно установить более длительное лихорадочное состояние у старых людей. Следует обращать серьезное внимание на послеоперационное ведение больных с деструктивными формами аппендицита, сопровождающимися перитонеальными явлениями. Кроме внутримышечного и внутрибрюшинного введения антибиотиков, таким больным необходимы кровозаменяющие растворы (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, белковые растворы и т. д.). Учитывая часто наблюдаемую сердечно-легочную недостаточность, не следует вводить более 3 л жидкости в сутки, чтобы не перегружать сердце. Таким больным необходимы сердечные средства (камфара, кофеин, кардиамин и т. д.). Хороший эффект оказывает внутривенное введение 40% раствора глюкозы (40 мл с добавлением инсулина). Послеоперационный период часто сопровождается парезом кишечника. В борьбе с этим осложнением хороший эффект оказывает прозерин, а также внутривенное введение гипертонического раствора, гипертонические и спиртовые клизмы. У старых людей в целях предупреждения пареза кишечника следует регулировать питание. Если нет рвоты, можно рекомендовать следующую диету: кефир, бульон, кисель, сметану, яйца всмятку. Некоторых больных приходится держать на такой диете 5—6 дней, компенсируя недостаток питания внутривенным введением глюкозы, плазмы крови, гидролизатов. С целью профилактики пневмонии показаны дыхательная гимнастика, банки, горчичники, кислородная терапия и полусидячее положение больного. С целью профилактики паротита необходим тщательный уход за полостью рта. Нужно следить за опрятностью больных | ||||||||||||||||||||