МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф

• Название: Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 6.26 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word).doc
• Тип: Документы; #547
• Категория: Медицина
• страница: 22 из 27

ОСТРЫЙ РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ

Острый разлитой перитонит еще остается самым грозным ос­ложнением острого аппендицита. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов раз­личной этиологии.

В числе причин летальности от острого воспаления червеоб­разного отростка разлитой гнойный перитонит играет ведущую роль.

Яркая клиническая картина острого перитонита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна.

Ниже будут рассмотрены перитониты не пробные, а возникаю­щие после удаления источника инфекции — воспаленного черве­образного отростка. Перитонит, развивающийся в послеопера­ционном периоде, не дает такой бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запазды­вают. Как при всех послеоперационных осложнениях, хирург не­редко медлит с повторной операцией, надеясь, что имеющиеся у больного неприятные симптомы (боль в животе, рвота, неот-хождение газов и др.) носят временный характер и отражают только тяжелое, но не угрожающее жизни послеоперационное течение. Задача состоит в том, чтобы распознать после­операционный перитонит в его ранней стадии.

В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза. У старых авторов, производивших при остром аппендиците поздние операции при легко распознаваемых, но уже запущенных перитонитах, леталь­ность была очень высокой: у М. М. Ростовцева — 80%, Тренде-ленбурга — 64% и т. п.

Таблица 26

Летальность от перитонита при различных сроках аппендэктомии

Число операций	Сроки операции	Число умерших	%
27	В 1-е сутки	I	3,7
26	На 2-е сутки	3	11,5
10	» З-п »	4	40,0
4	» 4-е »	2	50,0
6	Свыше 5 суток	6	100,0
Итого .73		16

Значение срока операции при аппендикулярных перитонитах наглядно видно из данных М. П. Жакова, который изучил 73 слу­чая острого аппендицита, осложнившегося перитонитом (табл. 26).

Таким образом, промедление с оперативным вмешательством ведет к прогрессивному увеличению летальности.

В клинической картине перитонита самым постоянным яв­ляется симптом боли. В отличие от резко выраженной боли при перфорации отростка боль при послеоперационном перитоните на первых порах не столь интенсивна, но отличается постоянством и склонностью к постепенному нарастанию. Начавшись в правой подвздошной области, она с течением времени переходит на весь низ живота и другие участки брюшной полости. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирурга. Самостоятельность этих болей, усиление их даже при легком надавливании на брюшную стенку и, наконец, их непрерывность — вот те три признака, ко­торыми по Нотнагелю (Nothnagel) отличается боль при перито­ните. Некоторые больные жалуются не на боль, а на чувство рас-пирания живота. Только в очень тяжелых случаях септического перитонита при резко выраженной интоксикации боли могут от­сутствовать. Почти всегда встречаются рвота, тошнота и реже отрыжка. Рвоты имеют характер многократных, упорных, не при­носящих облегчения больному.

При разлитом воспалении брюшины нередко наблюдается му­чительная икота.

Функция кишечника сильно страдает. Вначале после очисти­тельной клизмы бывает стул, но в дальнейшем наступает паралич кишечника, прекращается отхождение газов и кала. Падает су­точный диурез. Изменение его может служить простым и обще­доступным показателем течения перитонита.

Уже в начальной стадии разлитого перитонита внешний вид больного меняется: лицо делается бледным и далее приобретает сероватый оттенок, в разгаре болезни черты лица заостряются, глаза западают. Больной лежит на спине, избегает движений.

На протяжении всего заболевания сохраняется сознание. В тяжелых случаях больной сонлив, адинамичен, говорит не­охотно и слабым голосом, в терминальных стадиях наблюдается эйфория. Язык обложен, вначале суховат, а затем делается су­хим и жестким, как щетка. Степень сухости или влажности языка также являются одним из клинических показателей тяжести вос­палительного процесса.

Пульс является весьма чувствительным показателем развития перитонита в послеоперационном периоде. Имеет значение даже небольшое на первых порах учащение пульса (на 10—15 ударов в минуту). При полном развитии клинической картины перито­нита падает кровяное давление, пульс учащается до 120 ударов в минуту и больше, становится малым и легко сжимаемым. Ха­рактерным для разлитого гнойного перитонита является расхож­дение между пульсом и температурой. При нормальной или уме­ренно повышенной температуре пульс частый и малый, что расце­нивается как неблагоприятный прогностический симптом.

Живот вначале имев нормальную конфигурацию, затем вздувается, слабо участвует в дыхании. При легкой перкуссии на основании локализации максимальной болезненности часто удается довольно точно установить исходный пункт перитонита. Одновременно перкуссия дает возможность установить наличие эскудата в отлогих местах живота. Обычно наибольшая перкутор­ная болезненность выражена в нижней половине живота, где находится источник перитонита.

Весьма важным признаком перитонита является большая или меньшая ригидность брюшных мышц. Для раннего выявления этого симптома требуется правильная техника пальпации.

Необходимо обнажить весь живот и часть грудной клетки. Вся кисть плашмя кладется на живот. Кончиками вытянутых пальцев хирург нежно надавливает на брюшную стенку. При этом можно уловить даже незначи­тельное напряжение мышц. После этого можно несколько усилить и углубить пальпацию. Грубое исследование может только ввести врача в заблуждение.

По мере развития воспалительного процесса брюшины на­пряжение брюшной стенки несколько ослабевает, живот взду­вается вследствие наступления паралитической непроходимости кишечника. Кишечная перистальтика совершенно прекращается. При выслушивании стетоскопом не удается определить ника­ких кишечных шумов.

При далеко зашедшем перитоните живот так сильно разду­вается, а брюшная стенка так растягивается (живот «как бара­бан»), что не остается сомнения в наличии у больного сопут­ствующей тяжелой динамической непроходимости, и такое со­стояние свидетельствует о печальном прогнозе заболевания.

Специфичным для перитонита является симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на вовлечение в воспалительный про­цесс париетальной брюшины.

Пальцевое исследование per rectum является обязательным приемом, с помощью которого можно определить чувствитель­ные места брюшины или нависание передней стенки прямой кишки, что указывает на скопление эксудата в малом тазу.

В подавляющем большинстве случаев температура с самого начала заболевания бывает повышенной и нередко достигает 38,5—39°, но чаще держится на субфебрильных цифрах. Чем тя­желее протекает перитонит, тем ниже температура. Ничего ха­рактерного температурная кривая при перитоните не представ­ляет. Падение температуры ниже нормы наблюдается в терми­нальной стадии перитонита. Ознобы бывают не так часто.

Большим диагностическим подспорьем служат анализы крови. Для распознавания послеоперационного перитонита и оценки его течения имеют значение не однократные, а много­кратные (иногда даже 2 раза в сутки) исследования. Необхо­димо подчеркнуть всю важность динамического наблюдения за составом крови. Высокий лейкоцитоз (до 30000—35000) и сдвиг формулы белой крови влево бывают постоянными спутниками разлитого перитонита. Однако при тяжело протекающих пери­тонитах все же иногда встречается нормальное число лейкоци­тов при измененной формуле белой крови.

При анализе мочи часто находят немного белка и ряд пато­логических элементов (лейкоциты, эритроциты, цилиндры).

За послевоенный период на 5757 операций по поводу острого аппендицита в 11 случаях (0,19%) имелся разлитой гнойный перитонит. Из указанных 11 больных 5 были доставлены через 2—5 дней от начала заболевания и имели разлитой перитонит в момент поступления в клинику, у6 — он развился в послеопе­рационном периоде. Из последней группы 4 больных выздоро­вели и 2 — погибли. Таким образом, из числа больных, опериро­ванных по поводу острого аппендицита, умерло от перитонита 0,03%

Источником перитонита после аппендэктомии нередко бывает несостоятельность культи червеобразного отростка.

Лечебные мероприятия при перитоните предусматривают: 1) устранение источника перитонита, 2) обеспечение широкого и беспрепятственного оттока гноя из брюшной полости, 3) ос­лабление и подавление жизнедеятельности микроорганизмов, 4) дезинтоксикация, 5) создание наиболее благоприятных усло­вий для мобилизации защитных реакций и поднятия иммунобио­логических сил организма.

В комплексе лечебных мероприятий на первый план высту­пает хирургическое вмешательство. Как только поставлен диаг­ноз разлитого перитонита, необходимо произвести лапаротомию я удалить воспаленный червеобразный отросток. При развитии перитонита после аппендэктомии необходимо предпринять рела-паротомию. Чем раньше устранена причина пе­ритонита и начато лечение больного, тем больше шансов на благополучный исход.

В зависимости от особенностей случая операцию можно про­изводить под местным или общим обезболиванием. Однако предпочтительнее общее обезболивание.

При развитии разлитого перитонита в послеоперационном периоде необходимо возможно более раннее раскрытие раны в правой подвздошной области и наложение контрапертуры в левой подвздошной области. Дренирование брюшной полости с помощью многих разрезов нецелесообразно.

У женщин можно иногда прибегнуть к добавочному дрени­рованию брюшной полости через задний свод влагалища.

Необходимо тщательно осушить брюшную полость от эксу­дата электроотсосом, а при его отсутствии — тампонами. В раны вводят несколько тампонов и резиновые трубочки для постоян­ного поступления антибиотиков. К концу операции в брюшную полость вводится до 1 млн. единиц стрептомицина и до 500000 единиц пенициллина. Раны суживают редкими швами.

Мы давно отказались от оставления в брюшной полости тол­стых резиновых трубок для введения антибиотиков, считая их малоэффективными для оттока гноя и слишком грубыми и трав­матичными. Лучше пользоваться тонкими, мягкими трубочками. Ежедневно через них вводят по 1—2 раза до 1 —1,5 млн. единиц смеси пенициллина и стрептомицина. Кроме того, антибиотики вводятся внутримышечно.

Принимая во внимание, что при разлитых перитонитах на почве острого аппендицита в эксудате часто встречаются мик­робные ассоциации, следует считать более целесообразным при­менение смеси антибиотиков. В настоящее время накопилось достаточно наблюдений, свидетельствующих о высокой терапев­тической ценности совместного применения пенициллина и стрептомицина.

В нашей клинике за последние годы закончены экспериментальные ра­боты по изучению роли новых антибиотиков в профилактике и лечении раз­литых перитонитов. Полученные данные показывают, что левомицетнн, био­мицин и синтомицин, введенные крысам внутри брюшинно, обладают сильным антибактериальным действием, причем результаты лечения тем лучше, чем короче промежуток времени от загрязнения брюшной полости до введения антибиотиков. 6. С. Илларионова в своих экспериментах па животных дока­зала, что биомицин при введении его через рот уже через час после приема обнаруживается в перитонеальиой жидкости, угнетая жизнедеятельность па­тогенных микроорганизмов. Биомицин, принятый per os, повышает выживае­мость животных с экспериментальным перитонитом.

Клинических наблюдений над действием перечисленных выше антибиоти­ков пока что немного, но они весьма поучительны и заставляют думать, что внедрение новых антибактериальных средств значительно улучшит результаты лечения перитонитов. Кроме того, прием биомицина per os является хорошим средством профилактики перитонита при операциях на желудочно-кишечном тракте, так как этот препарат резко угнетает микрофлору кишечника и де­лает менее опасным случайное загрязнение брюшной полости.

Для успешного лечения перитонита требуется и ряд других мероприятий. В борьбе с интоксикацией мы, как и многие другие хирурги (А. В. Гуляев, П. Л. Сельцовский, Ю. А. Ратнер), при­даем важное значение длительным капельным внутривенным вливаниям физиологического раствора, 5% глюкозы, кровеза­менителей, аминокровина и др. (до 2—3 л жидкости в сутки).

При улучшении общего состояния и необходимости продол­жать вливание жидкостей игла от капельного аппарата перено­сится в подкожную клетчатку бедра.

Большую пользу приносят многократные переливания малых или средних доз крови, которая при перитоните является хоро­шим стимулирующим и дезинтоксикационным средством. Сле­дует обратить внимание на парентеральное питание больного.

В первые дни после операции нет основания отказываться от достаточных доз морфина или пантопона для борьбы с болями и в целях улучшения сна.

В послеоперационном периоде продолжающаяся рвота и па­рез кишечника мучительны для больного. Лучшим средством против рвоты является постоянный дренаж желудка тонким зон­дом через нос, который легко проводится после смазывания носа и носоглотки 2% раствором дикаина.

Если почему-либо больной плохо переносит постоянное пре­бывание зонда в желудке или отказывается от него, то необхо­димо промывать желудок толстым зондом по крайней мере 2 раза в сутки.

Для борьбы с парезом кишечника показано назначение газо­отводной трубки, сифонной или простой гипертонической или спиртовой клизмы, внутривенное введение 10% хлористого нат­рия до 50—75 мл pro dosi, подкожные инъекции физостигмина.

Больные с разлитым перитонитом нуждаются в постоянном контроле за деятельностью сердца и легких. Лучшими сердеч­ными средствами остаются камфарное масло и кофеин.

По прошествии самого острого периода заболевания, когда уже нет мучительных рвот и когда удален из желудка постоян­ный дренаж, больной должен получать малообъемистую, но, по возможности, высококалорийную диету, богатую витаминами.

Очень важен общий уход за больным. Больной помещается па подголовнике в полусидячем положении с согнутыми коле­нями на подложенных валиках. В клинике имени С. И. Спасо­кукоцкого после операции по поводу перитонита кровати при­дают наклонное положение с приподнятым головным концом (А. В. Гуляев). И то и другое положение способствует стеканию эксудата в малый таз, где всасываемость брюшины меньше.

Общий уход предполагает также принятие профилактических мер против паротита (гигиена ротовой полости), пролежней (по­вороты тела, растирание спины камфарным спиртом), пневмо­нии (дыхательная гимнастика).

Только энергичным проведением всех мероприятий комплекс­ной терапии можно добиться значительного снижения леталь­ности от разлитого гнойного перитонита, остающегося и по сей день самым опасным осложнением острого аппендицита.