МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Глава XIII ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ДЕТСКОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по частоте стоит операция по поводу острого аппендицита. По данным клиники хирургии - детского возраста Ленинградского педиатрического института, в 1954 г. 13% всех поступивших в клинику детей лечилось по поводу острого аппендицита, а среди неотложных операций аппендэктомия была применена в 73,5%. Заболевают дети всех возрастов. Самым младшим в нашей клинике был 8-месячный успешно оперированный мальчик. Н. М. Садыков сообщает об остром аппендиците, закончившемся, смертью 6-месячного ребенка. Т. П. Краснобаев наблюдал воспаление червеобразного отростка с общим перитонитом у 5-месячного ребенка, умершего на 17-й день болезни. С, Д. Терновский сообщает о случае аппендикулярного инфильтрата у 6-месячного ребенка, успешно оперированного в 7-месячном возрасте. Альбрехт (Albrecht) нашел на вскрытии перфоративным аппендицит с перитонитом у 2 детей в возрасте 1 и 3 месяцев. Джексон (Jackson) опубликовал наблюдение, указывающее на то, что воспалительные явления в червеобразном отростке могут иметь место и во время внутриутробной жизни. Все же острый аппендицит в первые два года жизни встречается относительно редко. За 2 года (1953-1954) в клинике детской хирургии оперировано по поводу острого аппендицита 567 детей. Число оперированных постепенно возрастало к 6—8 годам их жизни (194 больных из 567, что составляет почти '/з)- Среди оперированных было 282 мальчика и 285 девочек, что указывает на почти одинаковую поражаемость детей обоего пола острым аппендицитом.Среди многообразных причин, предрасполагающих к острому аппендициту, следует обратить внимание на особенности 1 1 Как было указано, среди взрослых чаще заболевают женщины. (Ред.). строения червеобразного отростка у детей и относительно частую поражаемость их глистами. Е. Н. Павловский при исследовании удаленных по поводу хронического аппендицита отростков находил глисты в 60%. В наших наблюдениях встретились случаи острого аппендицита, вызванного внедрившимися в просвет червеобразного отростка аскаридами. Однако эти наблюдения редки. Наличие остриц в червеобразном отростке нередкое явление, Они вызывают приступ так называемой аппендикулярной колики, но типичного острого аппендицита с деструктивными изменениями не дают. Е. Н. Павловский сообщает о возможности перфорации отростка аскаридами и острицами. В патогенезе острого аппендицита следует придавать большую роль анатомическим особенностям слепой кишки и червеобразного отростка у детей (Ф. И. Валькер, А. А. Хонду, Н, С. Панушкин, И. К. Ахунбаев). По Ф. И. Валькеру, червеобразный отросток у новорожденных и детей первых двух лет жизни имеет воронкообразную форму; относительно широкое его основание постепенно суживается по направлению к верхушке. Такое устройство отростка создает благоприятные условия к его заполнению содержимым кишки, но в то же время способствует его опорожнению. В дальнейшем сформировавшийся длинный (в среднем около 8 см) и относительно узкий (в среднем около 0,5 см) просвет отростка может предрасполагать к застреванию в нем плотных частиц. Важны для понимания патогенеза аппендицита у детей данные гистологических исследований червеобразного отростка в возрастном аспекте (Е. Н. Исакова). У маленьких детей слизистая червеобразного отростка гладкая, почти не имеет крипт. Лимфатические фолликулы в червеобразном отростке у новорожденных и детей первых дней жизни отсутствуют. У них имеется лишь диффузная инфильтрация слизистой лимфоцитами. В дальнейшем лимфатические фолликулы развиваются довольно быстро: уже в возрасте 1—2 месяцев в червеобразном отростке ребенка всегда можно найти фолликулы с довольно четкими контурами. У 8—10-месячного ребенка лнмфоидная ткань в отростке уже развита относительно хорошо; фолликулы почти всегда имеют довольно ясные контуры, большей частью овальную форму и хорошо выраженные «центры размножения», В возрасте 2—3 лет фолликулы червеобразного отростка уже крупные, гесно расположенные. К 5 годам фолликулярный . аппарат достигает полного развития. Число и выраженность фолликул зависит от состояния питания ребенка: у упитанных детей фолликулы выражены лучше, чем у истощенных. Из особенностей строения червеобразного отростка и клинических фактов сделаны следующие выводы. 1. Дети грудного возраста могут болеть острым аппендицитом, но это наблюдается редко в связи с особенностями их питания и анатомическими условиями, благоприятствующими опорожнению червеобразного отростка. Слабое развитие лимфатических фолликул в червеобразном отростке у детей является одной из причин меньшей заболеваемости острым аппендицитом этой возрастной группы. 2. Лимфоидная ткань червеобразного отростка играет существенную роль в патогенезе острого аппендицита. По нашим данным, число заболеваний острым аппендицитом увеличивается с возрастом и достигает наибольшей частоты к 6—8 годам с последующей стабилизацией. Таким образом, развитие фолликулярного аппарата червеобразного отростка совпадает с ростом частоты заболевания детей острым аппендицитом. Однако только этими данными объяснить патогенез острого аппендицита у детей нельзя. Имеет значение совокупность ряда условий. На первом месте следует поставить нарушения функции кишечника, в частности толстой кишки и червеобразного отростка, зависящие от пищевого рациона и режима. Однообразная, хотя бы и хорошо приготовленная, но слишком измельченная так называемая «слегкая пища», является недостаточным раздражителем для кишечника, вследствие чего у ребенка наступает сначала наклонность к запорам, а в дальнейшем и выраженные запоры, что свидетельствует об атонии толстой кишки, а следовательно, и червеобразного отростка. Вместе с тем недостаточно разжеванная комкообразная пища, содержащая подчас не поддающиеся перевариванию частицы, ведет к раздражению, усиленной перистальтике, брожению в толстых кишках, что приводит к активизации некоторых видов кишечной флоры. Таким образом, создаются условия для нарушения функции червеобразного отростка, а также для застоя и развития микробной флоры, обитающей до этого момента в качестве сапрофитов. Следует упомянуть о связи между ангинами и последующими приступами острого аппендицита. Мною наблюдался случай острого аппендицита в стадии инфильтрата, когда консервативное лечение привело почти к полному рассасыванию его, по стоило только больному заболеть ангиной, как инфильтрат принял прежние размеры. Все же основным путем развития инфекции в отростке является энтерогенный. Клиническая картина острого аппендицита у детей. Клиническая картина острого аппендицита различна у детей первых лет жизни и более старшего возраста. Более старшие дети своими жалобами могут помочь врачу заподозрить острый аппендицит. У детей первых лет жизни приходится довольствоваться рассказом родителей о поведении ребенка и сосредоточить основное внимание на анализе объективных данных. Жалобы сводятся к появлению болей в животе. Более старшие дети могут достаточно определенно указать на локализацию болей и их характер. Дети младшего возраста, которые могут говорить, тоже иногда указывают на боль в животе, но локализуют ее с трудом. Боли при аппендиците носят постоянный характер и постепенно усиливаются. Локализуется боль в большинстве случаев в правой половине живота; иногда дети указывают на болевые ощущения в правой подвздошной области. Однако в случае атипичного расположения отростка локализация боли и ее проекция изменяются (над лобком при тазовом аппендиците, в левой половине живота при левостороннем аппендиците, в поясничной и подреберной области при ретроцекальном положении червеобразного отростка). Обычно боли бывают сильными. Ребенок лежит с приведенными к животу ногами, противится исследованию и отталкивает руку врача, пытающегося произвести пальпацию. При ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка боли в животе выражены меньше и ребенок проявляет меньшую защитную реакцию в момент исследования. Дети первых лет жизни становятся беспокойными, плохо спят, плохо кушают, плачут, а при очень сильных болях кричат. При продолжительных болях дети делаются вялыми, слабо реагируют на окружающее. Это уже свидетельствует о значительной интоксикации. Дети 2 и 3-го года жизни более активны, сознательнее относятся к своему состоянию; они могут заявить о том, что болит живот, однако они тоже вялы, плохо спят, отказываются от еды, не играют, по временам плачут. Обычно они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами; иногда они меняют положение ног, что создает впечатление, будто ребенок сучит ножками. Из анемнеза врач узнает, что у ребенка была рвота. Рвоты наблюдаются в значительном числе случаев острого аппендицита. Часто рвоте предшествует тошнота. Рвотные массы состоят из съеденной пищи; при повторной рвоте можно наблюдать в рвотных массах примесь желчи. У ребенка отсутствует аппетит, но он охотно пьет. В некоторых случаях удается выяснить, что подобные припадки болей уже бывали, но под влиянием предпринятого лечения проходили. Как правило, при остром аппендиците отсутствуют жалобы на головные боли. Объективные данные. Обычно ребенок лежит, стараясь не менять положения, так как такая перемена усиливает боли. Лицо несколько гиперемировано; имеется лихорадочный блеск глаз. Обращает внимание отсутствие насморка и высыпаний на губах. Язык обычно суховатый и обложенный, в редких случаях он не изменен. При вовлечении в процесс брюшины язык всегда делается сухим и обложенным желтовато-коричневым налетом. Зев, равно как шейные лимфатические узлы, каких-либо патологических изменений при остром аппендиците не представляет. Органы грудной клетки. При остром аппендиците со стороны легких отклонений от нормы не отмечается. Можно только наблюдать несколько учащенное дыхание. Температура тела, как правило, бывает повышенной, в большинстве случаев до 38—39°. Более высокие цифры всегда свидетельствуют о тяжести процесса в брюшной полости. Обычно невысокая температура бывает при более легком течении заболевания; однако наблюдаются случаи очень тяжело протекающего аппендицита при субфебрильной и даже нормальной температуре. В этих случаях весьма важное значение для диагноза имеет исследование деятельности сердца, и в первую очередь определение частоты и качества пульса. Обычно пульс бывает ускоренным. Однако у детей в состоянии интоксикации наблюдается значительное учащение пульса, не соответствующее имеющейся температуре. При этом можно наблюдать и понижение кровяного давления. Этот симптом весьма важен. При сомнениях в правильности диагноза он служит лишним подтверждением необходимости оперативного лечения. Живот. В нормальных условиях у детей тип дыхания грудной, поэтому стенки живота в дыхательных экскурсиях принимают очень незначительное участие. Однако при остром аппендиците эти даже незначительные движения передней брюшной' стенки выпадают — брюшная стенка в акте дыхания не участвует. В начале приступа живот бывает нормальной формы, слегка втянут, но по мере развития перитонита и пареза кишечника живот вздувается и увеличивается в размерах. Весьма важным и очень часто решающим симптомом для диагностики острого аппендицита является напряжение мускулатуры передней брюшной стенки. В одних случаях напряжение брюшных мышц едва заметно, в других — резко выражено. Напряжение брюшной стенки обычно отмечается в правой половине живота, в частности в правой подвздошной области, но при атипичном положении отростка эта локализация изменяется. Например, при тазовом аппендиците напряжение передней брюшной стенки бывает по средней линии над лобком. Пальпацию живота нужно проводить нежно, кладя кисть руки плашмя на живот, и легкими осторожными движениями начинать ощупывание состояния мускулатуры передней брюшной стенки, подходя постепенно к месту наибольшей болезненности. У некоторых мало контактных детей невозможно определить состояние передней брюшной стенки из-за плача и сопротивления при исследовании. В этих случаях мы считаем допустимым применение эфирного опьянения. С помощью перкуссии тоже можно получить представление о локализации наибольшей болезненности, которая часто совпадает с локализацией патологического очага. Кроме того, 16* 243 в некоторых случаях на основании данных перкуссии можно сделать предположение о наличии эксудата в брюшной полости. Не следует забывать о пальцевом исследовании прямой кишки. Весьма важен хорошо известный симптом Щеткина-Блюм-берга. К сожалению, у детей самого раннего возраста определение его встречается с большими трудностями. Функция желудочно-кишечного тракта у детей при остром аппендиците не претерпевает обычно резких.изменений. Иногда у больных бывает нормальный стул, но в большинстве случаев можно отметить наклонность к запорам. Иногда отмечается жидкий стул до нескольких раз в день. Обычно это бывает у детей раннего возраста и в случаях с тяжелым течением патологического процесса. По данным И. К- Ахунбаева, поносы бывают у 12°/о больных. По нашему мнению, поносы при остром аппендиците зависят От тромбофлебита брыжеечки отростка и илеоцекального угла. В результате наступает венозный застой, что ведет к появлению учащенного стула зеленовато-коричневого цвета со слизью. Этот симптом свидетельствует о тяжести приступа. Лабораторные исследования. Для диагностики острого аппендицита имеет важное значение исследование крови. Необходим полный клинический анализ крови. Как правило, красная кровь не претерпевает существенных изменений. Картина же белой крови претерпевает существенные изменения. При остром аппендиците наблюдается лейкоцитоз (в среднем около 15000). Нужно учитывать, что у новорожденных и грудных детей имеет место «физиологический лейкоцитоз». В норме у грудных детей число лейкоцитов равно 10000— 12000 и в формуле белой крови лимфоциты преобладают над нейтрофилами. При остром аппендиците в лейкоцитарной формуле находят сдвиг влево. В случаях сомнений следует повторить анализ крови, что дает возможность получить динамику лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы, облегчающую диагноз. Перфорация червеобразного отростка встречается теперь реже, чем в прошлом. Если до 1941 г. процент детей, направляемых в нашу клинику с явлениями перфорации отростка, равнялся 12, то в настоящее время он равен 3—4. Снижение этого процента зависит от более раннего обращения больных за медицинской помощью и ранней операции. Больных стали чаще оперировать до наступления перфорации. При перфорации отмечается усиление болей до такой степени, что даже терпеливые дети плачут; локализованные боли распространяются по всему животу. Может быть рвота. Температура тела резко повышается (до 39—40°). Изменяется характер пульса: он делается частым и малым, наблюдается иесоответствие частоты пульса и температуры тела. Кровяное давление падает. Лицо делается бледно-сероватым, под глазами крути, черты лица заостряются. Дыхание поверхностное и учащенное. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Брюшная стенка напряжена вся, твердая, как доска. Ощупывание и перкуссия болезненны во всех отделах живота; однако можно найти место наибольшей чувствительности, что соответствует месту перфорации. Поведение ребенка тоже меняется; он беспокоен, отказывается от еды, не допускает притрагиваться к животу, приводит бедра; вообще щадит живот. Картина белой крови ухудшается; лейкоцитоз нарастает и появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Стул обычно отсутствует. Если в этот период не будет сделана операция, то начавшийся общий перитонит будет прогрессировать. Температура устанавливается на высоких цифрах; наступает парез кишечника, в результате чего появляются вздутие живота и частые мучительные рвоты; падает сердечная деятельность (нитевидный пульс, падение кровяного давления). Если ребенку не оказать оперативную помощь, наступает летальный исход. Дифференциальный диагноз острого аппендицита у детей иногда весьма труден. В нашей практике наблюдались следующие заболевания, принятые за острый аппендицит: 1) болезни сердца, 2) болезни легких, 3) болезни органов живота, 4) болезни крови (болезнь Шенлейн-Геноха), 5) инфекционные болезни (скарлатина, корь, брюшной тиф). В детской практике при остром миокардите можно наблюдать приступ болей в животе такой интенсивности, что он приводит хирурга к неправильному заключению об остром аппендиците и совершенно ненужной аппендэктомии. Такая ошибка была допущена один раз в нашей клинике и вызвана недостаточным обследованием ребенка. При остром миокардите отмечается одышка, общая слабость и вялость. Дети чувствуют себя плохо даже в покое. Кожные покровы бледны, с цианоти-ческим оттенком, нередко появляется рвота, дыхание обычно значительно учащено. Температура может быть повышенной, иногда нормальной. При исследовании сердца устанавливается ослабление сердечного толчка; в легких случаях заболевания границы сердца могут быть нормальными, но у тяжелобольных значительно расширены влево или вправо, а то и во все стороны. Тоны сердца более или менее резко приглушены (А. Б. Воловик). Наряду с приглушением наблюдается и раздвоение тонов, чаще всего первого (ритм галопа). У верхушки нередко выслушивается небольшой систолический шум. В тяжелых случаях шум этот становится сильным; иногда при расширении сердца наряду с систолическим выслушивается и диастолический шум (А. Б. Воловик). Описанных симптомов достаточно, чтобы заподозрить заболевание сердца. Однако хирургу следует помнить о возможных диагностических ошибках и обращать должное внимание на исследование сердца. Дифференциальная диагностика пневмонии, камней почек и мочеточников, флегмоны кишок, инвагинации, воспаления мек-келева дивертикула, гастроэнтерита была рассмотрена выше (см. главу IX). Глистная инвазия аскаридами может быть принята за острый аппендицит. Глистная инвазия иногда вызывает сильные боли. Так как дети не могут рассказать о характере болей, может возникнуть подозрение на острый аппендицит. Поводом к ошибке может послужить также прощупывание наполненной аскаридами подвздошной кишки у места ее впадения в слепую, принимаемой за аппендикулярный инфильтрат (Е. М. Боровый). Следует помнить, что при аскаридозе некоторые приступы сопровождаются поражением центральной нервной системы (сильные головные боли, даже помрачение сознания, бред, упорные рвоты), что не характерно для острого аппендицита. Брюшная стенка при аскаридозе может быть мягкой; удается прощупать колбасовидную опухоль с гладкой поверхностью, в то время как инфильтрат имеет бугристую поверхность. Пульс ускорен, однако при аскаридозе можно отметить некоторое отставание его от температуры. Исследование крови может дать эозинофилию. Наконец, в анамнезе удается получить указания на аскаридоз. Все сказанное позволяет отличить аскаридоз от острого аппендицита. Острое воспаление мезентериальных лимфатических узлов. Острый мезентериит — сравнительно редкое заболевание, однако ряд симптомов делают его похожим на острый аппендицит. Обычно поражаются лимфатические узлы, расположенные в брыжейке тонкой кишки. Воспалительный процесс развивается исподволь, протекает хронически или подостро и может обостриться под влиянием некоторых неблагоприятных моментов (ангина, грипп, острый гастроэнтерит). В этих случаях лимфатические узлы быстро увеличиваются и могут подвергнуться гнойному расплавлению. Клиническая картина острого мезентериита различна в зависимости от стадии развития процесса. Обычно имеются боли в области пупка. Особенно сильными они бывают при гнойном лимфадените. Температура в начальных стадиях повышается до 37,5—38°, при нагноении достигает 39° и выше. Может быть рвота, не частая и не мучительная. Живот при пальпации умеренно напряжен, главным образом в области пупка; при нагноении лимфатических узлов весь живот напряженный и болезненный. Пульс при нагноении резко учащен. При пальпации иногда удается прощупать увеличенные, плотные и болезненные лимфатические узлы. Анализ крови дает обычные для гнойного процесса изменения. Патогномоничных симптомов для острого мезентериита нет. При наличии сомнений в диагнозе приходится прибегать к лапаротомии, так как острый мезентериит иногда требует оперативного лечения. На 26 съезде хирургов С. Р. Слуцкая сообщила об оперативном лечении острого мезентериита. У ребенка диагноз был поставлен до операции, прощупывались увеличенные лимфатические узлы. Имелся перитонит. При операции было обнаружено гнойное расплавление лимфатического узла, Был удален воспаленный узел, применены антибиотики. Ребенок выздоровел.Гематогенный перитонит. Гематогенный, главным образом пневмококковый, перитонит имеет много общих симптомов с острым аппендицитом. Еще недавно дифференциальная диагностика этих заболеваний имела весьма большое практическое значение, так как при них тактика хирурга была диаметрально противоположной — оперативной при остром аппендиците и консервативной при гематогенном перитоните. В настоящее время острый гематогенный перитонит тоже лечат оперативно с целью внутри брюшинного применения антибиотиков. Результаты такого лечения оказались лучше, чем при консервативной терапии. Гематогенный перитонит начинается бурно. Появляются сильные, резкие боли по всему животу. Болезненна и напряжена вся брюшная стенка. Температура тела достигает 39—40°. Пульс слабый, частый. Наблюдается несоответствие между температурой тела и частотой пульса. Лицо у ребенка бледное, глаза ввалившиеся, с темными кругами под ними; язык сухой и обложенный. В тяжелых случаях можно наблюдать помрачение сознания, бред. Такое состояние больного при остром гематогенном перитоните наблюдается уже в первые дни заболевания, при аппендиците же столь тяжелое состояние может быть только в случае осложнения разлитым гнойным перитонитом. При гематогенном перитоните живот в первый день заболевания сохраняет свою обычную форму, в дальнейшем развивается парез кишечника, что ведет к вздутию его. Напряжение передней брюшной стенки к моменту развития пареза кишеч- 1 1 Наблюдения, подобные приведенному, встречаются редко. В таких случаях входными воротами инфекции считается кишечник или верхние дыхательные пути, откуда микробы по лимфатическим сосудам средостения и за-брюшинного пространства достигают лимфатических узлов кишечника. Гнойное расплавление одного или нескольких лимфатических узлов может стать источником перитонита, предупредить который можно только посредством оперативного лечения (удаление пораженного узла). Чаще же острый не.специ-фический мезентериит возникает на почве острого аппендицита и после удаления воспаленного червеобразного отростка затихает. (Ред.). ника уменьшается или вовсе исчезает. Пальпация живота всюду болезненна. При аппендиците же чаще удается определить наибольшую болезненность в правой подвздошной области. Доско-образного живота, свойственного перфоративному аппендициту, при гематогенном перитоните не наблюдается. С. Д. Терновский отметил при перитоните отечность передней брюшной стенки (главным образом правой подвздошной области), определяемую при поверхностной пальпации в первые же дни заболевания, в то время как при остром аппендиците отек брюшной стенки отмечается лишь при наличии гнойника, спаянного с брюшной стенкой. При гематогенном перитоните рвота является обязательным симптомом, притом она бывает многократной и мучительной. При остром аппендиците рвота может и отсутствовать, а если и бывает, то может не повторяться. При гематогенном перитоните нередко с первых же дней отмечаются поносы, стул бывает несколько раз в день; при аппендиците поносы бывают в редких (обычно тяжело протекающих) случаях. Иногда при остром гематогенном перитоните можно наблюдать особенно высокий лейкоцитоз (20000— 30000), что при остром аппендиците бывает редко. Распознавание острого гематогенного перитонита необходимо для того, чтобы правильно оценить состояние больного и провести предоперационную подготовку для поднятия его сил (переливание крови, внутривенное введение 5% глюкозы, физиологического раствора, применение сердечных средств). Острый же аппендицит в большинстве случаев таких мероприятий не требует. Заболевания крови. Кишечная форма атромбопениче-ской пурпуры Шёнлейн-Геноха (капиллярный токсикоз) может служить поводом к ошибкам. При этом заболевании бывают боли в животе, однако более разлитые, чем при остром аппендиците. Температура тела повышается до 38°. Общее состояние больных средней тяжести; пульс учащен, но хорошего наполнения. Брюшная стенка слегка напряжена. Одним из симптомов этого заболевания является кишечное кровотечение с появлением крови в стуле; однако этот симптом появляется не в первые дни заболевания. Лечение острого аппендицита. Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей та же, что и у взрослых. Независимо от срока поступления ребенка в хирургическое отделение при наличии симптомов острого аппендицита показано оперативное в м е ш а т е л ь с т в о. Противопоказания к операции такие же, что и у взрослых (аппендикулярный инфильтрат, гемофилия и т. п.). За последние 3 года в детской хирургической клинике Ленинградского педиатрического медицинского института на 922 операции острого аппендицита летальных исходов не было. В. Заслав (1947) сообщил о 0,9% летальности (VI съезд детских врачей, Москва). Техника операции у детей такая же, как и у взрослых. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Аппендэктомия с пери-тонизацией культи отростка кисетным швом. При всякой операции обращаем внимание на возможность меккелева дивертикула. Зашивание брюшной раны наглухо. В случае обнаружения гнойного эксудата, а также при гангрене отростка или перфорации, вводится в брюшную полость резиновая трубочка, через которую ежедневно 2 раза впрыскивается пенициллин (до 200 000 единиц) и стрептомицин (300000 единиц). В послеоперационном периоде в тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкостей и переливание крови. Количество вводимой жидкости зависит от возраста детей. Детям до 2 лет вводят 750—900 мл жидкости в сутки, детям старшего возраста — до 1,5—2. Количество переливаемой крови капельным способом — от 25 до 100 мл в сутки. Пить дают уже в первый день операции; на другой день разрешают жидкие супы, жидкие каши, кисель; на третий день добавляют булку (сухари), молоко. В дальнейшем переходят на обычную для ребенка данного возраста пищу. Осложнения острого аппендицита у детей те же, что и у взрослых. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Частота острого аппендицита у людей в возрасте старше 50 лет колеблется от 1,1 до 8,9%. По нашим данным, лица старше 60 лет составили 1,4% больных, оперированных по поводу острого аппендицита. Современные данные и клинические наблюдения позволяют считать устаревшим мнение, что острый аппендицит у стариков является редким заболеванием. Большой интерес представляют патологоанатомические изменения, находимые при операциях и при гистологическом исследовании червеобразных отростков. При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще, чем в молодом возрасте, наблюдается некроз всех слоев воспаленного червеобразного отростка и в особенности его слизистой. Это объясняется склерозом сосудов отростка и атрофией фолликулярного аппарата. У стариков также значительно чаще встречается перфорация отростка и нахождение в его просвете каловых камней и гноя. Особенности клинического течения острого аппендицита в старческом возрасте объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой — быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Одним из постоянных симптомов острого аппендицита является боль. Как по нашим, так и по литературным данным, боли встречаются у всех больных. Первоначальная локализация их, по данным разных авторов, представлена в табл. 37. Таблица 37 |