МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
Таблица 17 Степень болезненности при пальпации (по нашим данным, в %)
Клиническая ценность симптома пальпаторной болезненности огромна. В ряде случаев он бывает почти единственным признаком, позволяющим думать об остром аппендиците и побуждающим искать другие проявления этого заболевания. Таблица 18 Напряжение брюшной стенки при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)
Как уже указывалось, при всех формах острого аппендицита наиболее болезненной при пальпации бывает правая подвздошная 7* 99 область. По нашим наблюдениям, такая локализация болезненности встречалась при простом аппендиците в 96,0%, а при деструктивном, осложненном перфорацией,— в 86,5%. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (defense musculaire французских авторов) является довольно постоянным и весьма важным диагностическим признаком острого аппендицита. В основе этого симптома лежит инфекционное раздражение брюшины и в связи с ним рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Частота его зависит от формы острого аппендицита (табл. 18). Зона мышечного напряжения в одних случаях ограничивается правой подвздошной областью, в других — может распространиться на всю правую половину живота или же на всю переднюю брюшную стенку. Степень напряжения мускулатуры неодинакова — от легкой, едва уловимой ригидности до доскообразного напряжения мышц всей правой половины или всего живота. Наиболее резко мышечное напряжение выражено при деструктивном аппендиците. В случаях тяжелой интоксикации и пониженной сопротивляемости организма, особенно у истощенных или пожилых больных, этот симптом может быть слабо выражен или же полностью отсутствовать. Болевые симптомы Для диагностики острого аппендицига предложен ряд болевых симптомов. Некоторые из них являются общепризнанными, другие не имеют практической ценности. Механизм возникновения большинства этих симптомов обусловлен повышенной местной болевой чувствительностью брюшины в области расположения патологически измененного червеобразного отростка. Так как варианты локализации отростка в брюшной полости довольно разнообразны, то и болевые симптомы весьма изменчивы. По значимости на первое место должен быть поставлен симптом Щеткина-Блюмберга. Этот симптом является одним из ранних признаков острого аппендицита. Степень выраженности его колеблется в широких пределах, что зависит от остроты и распространенности воспалительного процесса, а также от положения червеобразного отростка в брюшной полости. Симптом наиболее выражен при расположении отростка вблизи передней брюшной стенки. В этих случаях даже при простом аппендиците местное раздражение брюшины нередко проявляется весьма интенсивно. Напротив, при ретроцекальном или забрюшинном расположении червеобразного отростка самые тяжелые формы воспаления могут протекать без выраженного симптома Щеткина-Блюмберга. Зона раздражения брюшины большей частью ограничивается правой подвздошной областью, но в тяжелых случаях деструктивного аппендицита симптом Щеткина-Блгомберга может быть положительным во всей правой половине или по всему животу. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области может наблюдаться и при других заболеваниях органов брюшной полости (воспалительные заболевания придатков матки, острый панкреатит, острый холецистит и т. д.). Поэтому при распознавании острого аппендицита нельзя руководствоваться только одним этим признаком; лишь оценка всей клинической картины заболевания избавляет от грубых диагностических ошибок. Вместе с тем наличие резко положительного симптома Щеткина-Блюмберга является одним из основных показаний к экстренному вмешательству при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, независимо от локализации воспалительного процесса. Наиболее часто симптом Щеткина-Блюмберга наблюдается при деструктивном и значительно реже — при простом аппендиците (табл. 19). Таблица 9 Частота симптома Щеткина-Блюмберга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)  Широко известен симптом Ровзинга (1922). Он заключается в появлении более или менее выраженной боли в правой подвздошной области при надавливании или легких толчках ладонью в левой подвздошной области. Причиной возникновения этого болевого признака считают внезапное перемещение (от наносимого толчка) газов из левой половины толстых кишок в правую. При этом якобы происходят колебания стенки слепой кишки и воспаленного червеобразного отростка, которые передаются воспалительно измененной париетальной брюшине. Интенсивность болей при вызывании симптома Ровзинга может быть различной и зависит от остроты и. распространенности воспалительного процесса. Симптом Ровзинга в первые часы после начала приступа большей частью не определяется. По мере развития воспалительного процесса этот признак встречается чаще. Кроме того, симптом Ровзинга может быть положительным и при других заболеваниях слепой кишки — остром колите, тифлите и т. д. Все это в значительной степени снижает его диагностическую ценность, особенно для раннего выявления воспаления червеобразного отростка. Симптом Ровзинга наиболее часто встречается при флегмонозном и гангренозном аппендиците. При прободном аппендиците частота этого симптома снижается (табл. 20). Таблица 20 Частота симптома Ровзинга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в %)
Для определения воспалительного состояния брюшины A. П. Крьшов (1922) предложил определять ее болевую чувстви- тельность у мужчин посредством введения пальца в правый па- ховый канал. Этот симптом, названный Крымовым п а х о в о - мошоночным, считается положительным в тех случаях, когда при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупы- вании задней стенки (т. е. поперечной фасции, непосредственно прилегающей к брюшине), больной испытывает болевое ощуще- ние, иногда довольно значительное. На том же принципе, что и предложение А. П. Крымова, основан так называемый брюшинно-пупочный симптом Д. Н. Дум-бадзе (1935). Исследование брюшинного покрова производится кончиком пальца, введенным в пупочное кольцо. В этой области вследствие отсутствия мышечного слоя париетальный листок брюшины более или менее доступен для пальпации. Пользуется известностью симптом скольжения B. М. Воскресенского (1940). Сущность его заключается в появ- лении резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке от реберного края вниз с правой стороны (через рубашку больного). При определении этого симптома слева болевой реакции не бывает. По данным В. М. Воскресенского, симптом скольжения оказался положительным у 97°/о больных острым аппендицитом. Аналогичные цифры были получены и другими хирургами при проверке диагностической ценности этого признака. Так, Н. В. Дмитриева установила, что симптом Воскресенского положителен в 96,4%, а Н. А. Кузнецов, Е. К. Воскресенская, М. Ф. Волкова — в 97% случаев острого аппендицита. Определение этого симптома целесообразно, так как оно расширяет диагностические возможности при остром аппендиците. Вместе с тем уместно напомнить, что этот признак не является патогномоничным для острого аппендицита; он может быть положительным и при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. У больных острым аппендицитом при перемене положения тела появляются или усиливаются боли в животе. Это дало возможность Ситковскому предложить свой симптом: появление болей в правой подвздошной области при и положении больного на левом боку. Возникновение боли объясняется натяжением воспалительно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжеечки червеобразного отростка вследствие их перемещения. В тех случаях, когда симптом Ситковского не выражен, целесообразно определить симптом Бартомье-Михельсона. Положительным симптом Бартомье-Михельсона считается в том случае, если при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку появляется болезненность. Оба эти симптома имеют диагностическую- ценность, но, к сожалению, мало помогают распознаванию острого аппендицита в начальном периоде заболевания. В это время воспалительный процесс ограничен только стенкой самого отростка без вовлечения брыжеечки, поэтому симптомы Ситковского и Бартомье-Михель-сона не всегда бывают положительными. Для распознавания острого аппендицита предложено несколько так называемых поясничных симптомов. Они различны по методике определения, но более или менее сходны по механизму возникновения. По существу все эти симптомы обусловлены раздражением брюшины или же поясничных нервов. А. В. Габай (1937) предложил определять наличие симптома Щеткина-Блюмберга в области правого петитова треугольника. В тех случаях, когда этот симптом оказывается положительным, автор объясняет его появление наличием вьгпота в брюшной полости или же ретроцекальным положением воспалительно измененного отростка. Возникновение этого симптома обусловлено вовлечением в воспалительный процесс заднего листка брюшины, который в области петитова треугольника сравнительно слабо защищен мышцами. Симптом Яуре-Розанова (1934) (повышенная болевая реакция при надавливании пальцем в области треугольника Петита) имеет те же анатомические обоснования, что и симптом Габая. К так называемым поясничным относится также симптом Б. В. Пунина (1927). Оказалось, что при остром аппендиците пальпацией определяется болевая точка в области поперечного отростка III поясничного позвонка справа. Позднее И. И. Булынин (1946) привел описание симптома, сущность которого состоит в появлении боли при пальпации поясничной области справа от остистых отростков I и II поясничных позвонков. Появление боли обусловлено раздражением I и II поясничного нервов при остром аппендиците. Б. И. Варламов в 1947 г. описал возникновение боли в правой подвздошной ямке при доколачивании в области XII ребра справа. По мнению Б. И. Варламова, боль возникает вследствие сотрясения широкой' мышцы спины, которое передается брюшине, что и вызывает боль. Клинический опыт показывает, что поясничные симптомы имеют значение для диагностики ретроцекального аппендицита. При обычной локализации червеобразного отростка, особенно при расположении его у передней брюшной стенки, эти признаки непостоянны. Особо следует выделить симптомы, отмечающие повышенную местную чувствительность кожи. Так, симптом И. Я. Раздоль-  ского (1927) состоит а том, что при поколачивании молоточком по передней брюшной стенке возникает болезненность в правой подвздошной области. Гиперестезия кожи в правой подвздошной области у передней наружной ости подвздошной кости, по данным Л. И. Баландиной из клиники Н. Н. Самарина, встречается в 67% случаев, что может служить подтверждением диагностической ценности этого симптома. Далее идет группа симптомов, возникновение которых обусло- влено мышечным напряжением. Сюда относится общеизвестный симптом Образцова, полезный главным образом при распознавании хронического аппендицита. Определение этого симптома производится следующим образом: исследующий становится справа от больного и вытянутыми II и III пальцами правой кисти слегка придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области. если при поднимании выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной ямке, то симптом Образцова считается положительным. Однако при остром аппендиците мы не советуем вызывать этот симптом. При деструктивных формах аппендицита определение симптома Образцова может способствовать прободению отростка. По нашему мнению, ограниченное применение может иметь место при остром аппендиците и проба Коупа (Соре, 1946), позволяющая установить напряжение подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц (рис. 27). Эта проба производится следующим образом: больной укладывается на левый бок, правая нижняя конечность в вькфямленном положении отводится хирургом назад (движение в тазобедренном суставе). Мышечное сопротивление и болевое ощущение при этом в правой подвздошной области должны расцениваться как признак острого аппендицита. Далее больного укладывают на спину и исследующий производит вращение по оси правой нижней конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. В тех случаях, когда имеются воспалительные- изменения в отростке, возникает боль в правой подвздошной области. Появление боли Коуп объясняет напряжением внутренней запирательной мышцы. М. И. Островский (1952) предложил симптом, сходный по механизму возникновения с только что указанными пробами. Больному предлагают поднять вверх (до угла 130—140°) выпрямленную в коленном суставе правую нижнюю конечность и удержать ее в таком положении. Далее исследующий быстро разгибает конечность больного в тазобедренном суставе и укладывает ее на кровать. В результате мышечного напряжения появляется болевая реакция. Этот прием является лишь видоизмененным симптомом Образцова и вряд ли имеет перед ним преимущества. А. С. Черемским (1951) и затем В. И. Кушниренко (1952) были описаны так называемые к а ш л е в ы е симптомы — появление боли в правой подвздошной области при кашле. Кашель вызывает повышение давления в брюшной полости, что сопровождается болью. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||