МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
ФЛЕГМОНОЗНЫИ АППЕНДИЦИТ Под флегмонозным аппендицитом понимают разлитое или ограниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Макроскопические изменения в червеобразном отростке и окружающих органах брюшной полости в большинстве случаев выражены весьма отчетливо. Париетальная брюшина подвздошной области часто бывает утолщена, мутна и гиперемирована. Однако даже ограниченное воспаление брюшины бывает не всегда. В брюшной полости нередко обнаруживается эксудат в различных количествах. Последний бывает серозным, кровянистым, серозно-гнойным или гнойным. Среди изученных нами 934 больных флегмонозным аппендицитом эксудат был обнаружен в 36,5% случаев: серозный — в 14%, серозно-гнойный — в 21,7%, гнойный — в 0,6% и кровянистый — в 0,2%. У 63,5% больных эксудата не было. Как видно из приведенных данных, чаще всего при флегмонозном воспалении червеобразного отростка бывает серозно-гнойный эксудат, чего почти не бывает при простом аппендиците. Прилежащие петли кишок и сальник бывают, как правило, гиперемированы и инфильтрированы. Сам отросток изменен либо на всем протяжении, либо в какой-то его части. Он представляется утолщенным, увеличенным в объеме, нередко спаянным с сальником или с петлей кишки. Серозная оболочка отростка резко гиперемирована и покрыта на большем или меньшем протяжении фибринозным налетом (рис. 20). Брыжеечка чаще бывает утолщена и гиперемирована, но бывают случаи, когда она не вовлечена в воспалительный процесс. Сальник при прилегании его к отростку представляется утолщенным, гиперемированным, с расширенными сосудами. Жировые привески нередко резко изменены. Они увеличены в размерах, инфильтрированы, гиперемированы и покрыты фибринозным налетом. При операциях по поводу флегмонозного аппендицита манипуляции в брюшной полости легко вызывают субсерозные гематомы или капиллярное кровотечение из набухшего субсерозного покрова. Флегмонозно измененный отросток обычно уплотнен на всем протяжении или в отдельных участках. Иногда отросток раздут и напряжен за счет скопления в его просвете гноя (эмпиема отростка). Окружающие органы также нередко уплотнены вследствие воспалительной инфильтрации, хотя гнойного расплавления их обычно не происходит. В просвете отростка обнаруживается густой или жидкий гной, от тонкого слоя, покрывающего слизистую, до значительных скоплений. Гной имеет каловый запах вследствие нахождения в нем кишечной палочки. Реже в просвете отростка встречается слизисто-гнойный или геморрагический эксудат. Стенка отростка представляется резко утолщенной, отечной, отдельные ее слои плохо дифференцируются. Слизистая полнокровная, набухшая, багровой окраски, на отдельных ее участках видны дефекты и изъязвления. Флегмонозный процесс чаще захватывает ограниченные участки слизистой, и между здоровыми и пораженными местами может оставаться зона мало измененной на вид ткани. Нередко на границе между здоровой и воспаленной слизистой лежит каловый камень. Микроскопические изменения при флегмонозном аппендиците выражаются лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев отростка. Слизистая в местах поражения нередко подвергается нагноению или частичному отторжению. Встречаются множественные первичные аффекты Ашоффа (рис. 21). Микроскопические изменения имеются и со стороны бры-жеечки отростка, сальника, брюшины, жировых привесков. По исследованиям Е. Д. Двужильной, а также Я. А. Элькина, при флегмонозном аппендиците брыжеечка часто отечна и инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами. В сальнике удается найти гиперемию сосудов и лейкоцитарные инфильтраты. Париетальная брюшина обычно полнокровна; имеется массовое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани. При рет-роцекальном расположении отростка изменений в брюшине может не быть. При исследовании мышц передней брюшной стенки устанавливается набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченное™, расширение кровеносных сосудов и местами круглоклеточная инфильтрация. В слепой и подвздошной кишках и жировых привесках иногда наблюдается гнойная инфильтрация (Е. Д. Двужильная, Я. А. Элькин). Н. А. Кузьмина исследовала мышечную ткань из операционной раны у 100 больных с деструктивными формами аппендицита и нашла в ней воспалительные изменения. На основании приведенных данных можно сказать, что при флегмонозном аппендиците острый воспалительный процесс распространяется далеко за пределы червеобразного отростка. ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ Под гангренозным аппендицитом понимают острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся омертвением слизистой оболочки или стенки его во всю толщину. Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците представляются в следующем виде. При вскрытии брюшной полости в изученных нами 346 случаях гангренозного аппендицита не быию эксудата почти у половины больных (49,9%); серозный эксудат был обнаружен в 11,9%, серозно-гнойиый — в 35% и гнойный — в 3,2%. Воспаленный отросток выглядит не во всех случаях одинаково. Не вызывает сомнения диагноз гангренозного аппендицита, когда удается увидеть увеличенный в объеме черно-зеленого цвета отросток с дряблой стенкой, издающий зловонный запах. Однако при некрозе одной только слизистой оболочки нельзя по внешнему виду отростка распознать гангренозный аппендицит. В таких случаях отросток обычно увеличен в объеме и гиперемирован; участков омертвения на его поверхности не видно. Отношение червеобразного отростка к окружающим тканям различно: то он окутан сальником, то припаян к нему верхушкой, то свободно лежит в брюшной полости. При гангренозной форме аппендицита брыжеечка, как правило, бывает вовлечена в острый воспалительный процесс, иногда сосуды ее не пульсируют. Воспалительные изменения в сальнике зависят от степени прилегания его к омертвевшему отростку. То же самое можно сказать и о жировых привесках. Что касается слепой и подвздошной кишок, то состояние их бывает разным: в одних случаях кишка гиперемирована и стенка ее утолщена, в других случаях не удается отметить невооруженным глазом признаков острого воспаления. При тотальной гангрене отросток мягкий, дряблый. Самые нежные манипуляции могут повести к разрыву его стенки и излиянию гнойно-кровянистого, дурно пахнущего содержимого. При ощупывании слепой и подвздошной кишок вблизи отростка ощущается воспалительная инфильтрация стенок, а се-роза при осмотре оказывается гиперемированной, легко повреждается и кровоточит. Изменения в червеобразном отростке имеют различную протяженность в зависимости от того, развился ли процесс омертвения как результат почти внезапного первичного нарушения кровоснабжения, или он протекал постепенно по мере развития флегмонозного процесса в тканях. При первом варианте стенка червеобразного отростка истончена, дрябла, слои ее различить невозможно, слизистая расплавлена, в просвете отростка зловонный гной. При втором варианте некротические изменения нередко захватывают ограниченный участок, чаще всего ди-стальную часть отростка; на остальном протяжении выявляется флегмонозный процесс. Следовательно, здесь имеется сочетание двух форм поражения — флегмонозной и гангренозной (рис. 22, А и Б). Когда процесс омертвения захватывает только слизистую оболочку, то все остальные слои отростка различимы, и простым глазом не видно в них грубых изменений. В таких случаях Слизистая оболочка местами разрушена. В просвете отростка гной. Все слои отростка обильно инфильтрированы лейкоцитами. слизистая истончена, черного цвета. Иногда слизистая подвергается омертвению не на всем протяжении. Микроскопические изменения при гангренозном аппендиците выражены достаточно четко: некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация (рис. 23). Подслизистый слой имеет очаги кровоизлияния и гнойной инфильтрации. Слизистая некротизирована. При исследовании сальника устанавливаются ярко выраженные воспалительные изменения с отеком, резкой гиперемией и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. На поверхности сальника имеются отложения фибрина. Брыжеечка отечна, инфильтрирована; в более тяжелых случаях можно обнаружить участки некроза с тромбозом брыжеечных сосудов. В жировых привесках и стенке слепой и подвздошной кишок встречаются явления острого воспаления. ПРОБОДНОЙ АППЕНДИЦИТ Прободной аппендицит является результатом гнойного расплавления или гангрены червеобразного отростка. Париетальная брюшина при прободном аппендиците обычно гиперемирована, несколько утолщена. Если отросток расположен позади слепой кишки, то, как и при других формах острого аппендицита, реакция париетальной брюшины ослаблена или отсутствует. Если прободение червеобразного отростка не привело к разлитому перитониту, то через несколько суток от начала заболевания, как и при других формах острого аппендицита, может появиться инфильтрат, в центре которого обычно замурован отросток. Бывают случаи, когда отросток окутан сальником со всех сторон и тем самым изолирован от свободной брюшной полости. Прободное отверстие иногда может быть закрыто каловым камнем и содержимое отростка в свободную брюшную полость не попадает. В ряде случаев прободное отверстие зияет. Даже при прободных аппендицитах эксудат в свободной брюшной полости бывает не всегда. В одних случаях имеется большое количество дурно пахнущего гноя; в других случаях брюшная полость почти суха. По нашим данным, при прободном аппендиците эксудата в брюшной полости не было у 29,7% больных; серозный эксудат отмечен в 5,6% случаев; серозно-гнойный — в 26,1% и гнойный —в 38,6%. При прободении по внешнему виду червеобразный отросток почти не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме наличия в нем прободного отверстия. Величина прободного отверстия различна: от едва видимого глазом до значительного, почти равного диаметру отростка. Прободное отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжеечке, и может находиться в любом участке отростка — от верхушки до основания. Возникновение прободного отверстия на стороне, противоположной брыжеечке, объясняется худшими условиями кровообращения в этих участках. По нашим данным, в половине всех случаев перфоративного аппендицита прободное отверстие находилось у верхушки, второе место по частоте занимают прободения у основания отростка; реже встречаются прободения центра отростка. Прилежащие к отростку кишечные петли, сальник, брыжейка, жировые привески обычно имеют признаки острого воспаления, выраженные в той или иной степени. Как правило, в просвете отростка задерживается гной и часто лежат каловые камни. Слизистая на каком-то протяжении всегда некротизирована; иногда она столь сильно расплавлена, что можно найти только ее обрывки. Слои стенки отростка почти не дифференцируются. При микроскопическом исследовании отростка, имеющего прободное отверстие, никаких новых изменений по сравнению с описанной выше картиной гангренозного и флегмонозного аппендицита установить не удается. При исследовании брыже-счки устанавливаются явления мезентериита, а в наиболее тяжелых случаях участки некроза с тромбозом сосудов. В сальнике часто встречаются диффузная инфильтрация, резкая гиперемия, отек, отложение на его поверхности фибрина и скопление нейтрофильных лейкоцитов. По данным Е. Д. Двужильной, париетальная брюшина имеет явные признаки воспаления (резкое полнокровие сосудов и воспалительную инфильтрацию тканей). В мышцах передней брюшной стенки также устанавливается воспаление — набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерчен-ности, расширение кровеносных сосудов и местами воспалительная инфильтрация. ОЦЕНКА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ И СОПОСТАВЛЕНИЕ ИХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Одним из важных и недостаточно изученных вопросов в учении об остром аппендиците является расхождение между клинической картиной острого аппендицита и морфологическими изменениями в червеобразном отростке. Трудно указать с точностью процент таких расхождений, так как оценка гистологических данных в легких случаях острого аппендицита сложна. В подобных случаях обычные методы гистологического исследования не всегда дают возможность уверенно поставить диагноз острого аппендицита, несмотря на то, что клиническая картина болезни и отличные результаты оперативного лечения позволяют думать именно об этом заболевании. Сомнения чаще всего возникают при простом остром аппендиците, который не дает глубоких гистологических изменений в червеобразном отростке. При деструктивных формах острого аппендицита, напротив, гистологические изменения в отростке бывают столь очевидными, что морфологическая диагностика заболевания является бесспорной. Таким образом, при флегмонозном, гангренозном и перфоративном аппендиците гистологическое исследование препарата устанавливает несомненные доказательства воспалительного процесса, чего нельзя сказать про случаи простого аппендицита. Давно доказано, что гистологический метод исследования открывает наиболее тонкие изменения в тканях и служит самым надежным средством проверки клинических диагнозов. Однако гистологические исследования, проводимые без сопоставления с клиническими фактами, могут иногда сами служить источником ошибочных заключений. Гистологическое исследование червеобразного отростка при остром аппендиците надо считать обязательным. Вместе с тем, нельзя забывать, что гистологическое исследование, как и всякий другой научный метод, имеет пределы точности. Действительно, при остром аппендиците морфологические изменения часто захватывают лишь часть отростка, ограничиваясь небольшой протяженностью. Вот почему при просмотре немногих срезов можно сделать ошибку и не обнаружить воспалительных изменений в отростке, которые обнаруживаются при серийном его исследовании. Требуются кропотливые поиски, чтобы в ряде случаев (особенно при простом аппендиците) обнаружить очаговые и часто умеренно выраженные проявления воспалительного процесса. Если прибавить к этому, что часть больных оперируют в стадии затихания воспаления, когда нельзя ждать обширных изменений в червеобразном отростке, то приходится признать, что расхождения между клиническим и гистологическим диагнозом при остром аппендиците окажутся неизбежными. Итак, не всегда можно уверенно отвергать клинический диагноз острого аппендицита, если при обычном гистологическом исследовании не обнаруживается явных воспалительных изменений в червеобразном отростке. Из изложенного нельзя, однако, сделать вывод, что каждый клинический диагноз острого аппендицита справедлив и что гистологический метод исследования утрачивает свое значение. Напротив, речь идет о том, чтобы не упрощать сложное дело клинической Диагностики и морфологических заключений, а сопоставлять и изучать данные обоих методов. Во всяком случае наблюдения показывают, что расхождения между клиническим и морфологическим диагнозом при остром аппендиците зависят не только от диагностических ошибок клиницистов. Справедливость такого утверждения доказывается следующими данными. В факультетской хирургической клинике I Ленинградского медицинского института имени акад. И. П. Павлова было проведено обычное гистологическое исследование 301 червеобразного отростка, удаленного у больных острым аппендицитом. Сводные данные этих исследований приведены в табл. 1. Таблица 1 |