МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
 Скачать 6.26 Mb.
|
|
сицину). 1 — высокое положение; 2 — низкое положение. брюшиной, она прилежит непосредственно к слою забрюшинной клетчатки. Тесное отношение червеобразного отростка к клетчатке за-брюшинного пространства может послужить причиной распространения воспалительного процесса в сторону этого пространства. Нижний конец, или дно, слепой кишки обычно проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины пупартовой связки, а при наполненном состоянии — непосредственно над серединой этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое расположение слепой кишки (А. И. Таренецкий, Г. И. Турнер, Б. М. Хромов, Тревес). По данным Л. К. Семеновой, слепая кишка в половине случаев проецируется на 1—3 см выше межостной линии, но в возрасте старше 40 лет спускается в малый таз. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми массами или кишечными газами, так и от положения самой кишки (рис. 9 и 10). Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно покрыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или переполнена каловыми массами, то петли тонких кишок оттесняются и кишка может непосредственно прилежать к передней брюшной стенке. Сзади слепая кишка соприкасается с фасцией подвздошно-поясничной мышцы и частично с прямой кишкой, правым мочеточником и подвздошными сосудами. Справа слепая кишка соприкасается с париетальной брюшиной боковой стенки живота, а слева — с петлями тонких кишок. В нижневнутреннем своем отделе слепая кишка в ряде случаев соприкасается с мочевым пузырем, маткой и ее связками. Близкое расположение от дна слепой кишки и червеобразного отростка правых подвздошных и семенных сосудов (или сосудов яичника), а также мочеточника может иногда представлять известную опасность ранения их в момент выделения отростка или слепой кишки из спаек. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами с возрастом меняются довольно значительно. Так, например, у новорожденных она соприкасается с печенью, иногда с flexura hepa-tica и петлями тонких кишок. Затем слепая кишка постепенно спускается и лишь к 12-14 годам устанавливаются те топографо-анатомические взаимоотношения, которые характерны для взрослых (Ф. И. Валькер, Н. П. Гундобин, П. П. Кулик, Б. М. Хромов, Ветцель, Гейдерих, Петер). Следует согласиться с мнением П. Д. Стражеско, что положение слепой кишки, так же как и ее форма, размеры, способы прикрепления и т. п., индивидуально бывают настолько различными, что трудно подыскать два тождественных случая. Об этом же весьма убедительно свидетельствуют и наши данные по изучению (с помощью диоптрографа) проекционной анатомии илеоцекального угла. Большая вариабильность в топографоанатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка является основанием для понимания и объяснения многообразной клинической картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его осложнениях. Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие (см. рис. 9). 1. Высокое, или печеночное, положение. Сле- пая кишка с червеобразным отростком располагается выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени, что на- блюдается в 2-11% всех случаев (М. И. Ростовцев. Т. Ф. Лав- рова, Б. М. Хромов, Тревес). Высокое положение слепой кишки является либо следствием порочного развития (первичное печеночное положение слепой кишки), либо следствием различных воспалительных процессов в правой половине брюшной полости (вторичное печеночное положение слепой кишки). 2. Низкое, или тазовое, положение. Слепая 2к7ишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного, т. е. опускается в малый таз. Такое положение наблюдается в 9—18% случаев (П. О. Исаев, Т. Ф. Лаврова, М. И. Ростовцев, Г. И. Турнер, Б. М. Хромов, Тревес) и является следствием нарушения эмбрионального развития толстых кишок, а именно — результатом усиленного роста восходящей кишки. Низкое положение слепой кишки особенно часто встречается у женщин (по Тестю: у мужчин — в 16%, а у женщин — в 30%, по Т. Ф. Лавровой соответственно — в 23,7 и 43,5%). Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее ее положение, расположение по середине живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и др. При операциях следует учитывать также некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у детей (особенно у маленьких) располагаются относительно высоко, а с возрастом имеют тенденцию опускаться ниже обычного своего положения (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, Н. И. Таренецкий, А. А. Хонду, Петер). Наблюдаются изменения в положении слепой кишки и отростка при беременности. Начиная с 4—5-го месяца беременности слепая кишка и отросток постепенно смещаются кверху по направлению к нижней поверхности печени. После родов слепая кишка снова опускается книзу и приобретает уже большую подвижность, чем до беременности (Ф. И. Валькер). Наконец, некоторые патологические процессы в брюшной полости (воспаления, опухоли, кисты и др.) также могут вызвать те или иные изменения в положении слепой кишки и . червеобразного отростка. При значительных изменениях в положении * слепой кишки и червеобразного отростка обычные оперативные доступы могут быть недостаточными и требуют соответствующего расширения. В большинстве случаев (90—96%) слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, т. е. располагается интраперитонеально, что обусловливает известную степень ее подвижности и позволяет при операциях без особых затруднений извлечь ее из брюшной полости в операционную рану. Иногда слепая кишка имеет даже свою брыжейку (meso-caecum), а реже (в 7,6%, по данным Т. Ф. Лавровой) брыжейку общую с конечным отделом подвздошной и восходящей кишки (mesenterium ileocaecale commune), что обусловливает большую степень подвижности слепой кишки (caecum mobile). Особенно подвижной является слепая кишка у детей раннего возраста, а также у многорожавших женщин в пожилом возрасте. В других случаях слепая кишка покрыта брюшиной не вся, а лишь на большей части своей окружности, т. е. расположена мезоперитонеально (в 4,1—5,3%, по данным П. П. Кулика), при этом она мало подвижна (caecum fixatum). По данным Е. Ф. Никульченко, легко смещаемая слепая кишка встречается в 73%, малоподвижная — в 22°/о и несмещаемая — в 5% случаев. В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брюшина часто образует три кармана: recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis s. fossa sub-caecalis (рис 11).  Рис. 11. Брюшинные карманы и ямки в области слепой кишки (по Келли). По данным И. А. Искренко, встречались: recessus ileocaecalis superior в 56,6%, recessus ileocaecalis inferior - в 71,7°/о и recessus retrocaecalis — лишь в 13,3°/о всех случаев. У детей раннего возраста брюшинные карманы выражены слабо (Ф. И.Валь-кер). У места впадения конечного отдела подвздошной кишки в слепую имеется весьма важное и сложное образование — баугиниева заслонка (valvula ileocaecalis Bauchini), играющая роль «запирательного аппарата» илеоцекального угла. Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ (верхней и нижней), представляющих собой складки слизистой оболочки, в основании которых находится слой круговых мышечных волокон (musculus s. sphincter ileocaecalis). В образовании губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка тонкой, так и стенка толстой кишки. Каждая губа имеет две поверхности, образованные соответственно тонкой и толстой кишкой, которые по дистальному краю губы переходят одна в другую. От каждой губы заслонки в обе стороны натянуто по складке слизистой оболочки — это так называемая уздечка заслонки (frenulum valvulae cili). Между губами имеется узкая щель — foramen ileocaecale. Форма баугиниевой заслонки в значительной степени зависит от характера соединения подвздошной кишки с толстой и от формы слепой кишки. Сама заслонка может иметь разное расположение: вертикальное, косое и горизонтальное (И. П. Кулик, М. С. Лисицин). Анатомические и экспериментальные данные показывают, что баугиниева заслонка начинает функционировать не сразу после рождения. Функция баугиниевой заслонки и илеоцекального сфинктера обеспечивает и регулирует переход кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую. Многие клиницисты не без основания полагают, что нарушения нормальной деятельности баугиниевой заслонки (ее спазм или недостаточность) играют большую роль в патологии илеоце-кального угла (Ф. И. Валькер, И. И. Греков, В. Н. Розанов и др.). За последние годы все больше уделяется внимания функциональным и органическим заболеваниям илеоцекальной заслонки, о чем свидетельствует появление даже специального термина — «синдром илеоцекальной заслонки» (Винтер, Джеферсон, За-уэр и др.). Червеобразный отросток (processus vermiformis s. appendix) отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки приблизительно на 2 см книзу от места впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки в месте схождения лент (theniae). Расстояние от основания червеобразного отростка до места впадения подвздошной кишки в толстую варьирует в пределах от 0,5 до 5 см (Т. Ф. Лаврова). Форма червеобразного отростка чаще всего бывает стебле-видной. Однако могут наблюдаться и другие формы: конусовидная, зародышевая и др. Конец отростка обычно лежит свободно в брюшной полости и подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев свидетельствует о бывшем воспалительном процессе. Длина червеобразного отростка у взрослого человека равна в среднем 7—10 см. Однако встречаются и чрезвычайно короткие (0,5—1 см и меньше) и весьма длинные (до 20—30 см) отростки. Толщина отростка в среднем равна 0,5—1 см. Размеры отростка в значительной степени зависят от возраста человека. Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет, по мере приближения к преклонному возрасту они уменьшаются. С возрастом наблюдаются случаи облитерации просвета отростка, которая происходит, по-видимому, как за счет инволюции отростка, так и в результате бывших в нем воспалительных процессов. Помимо этого, в старческом возрасте наблюдается истончение стенки, исчезновение лимфатического аппарата и  Рис. 12. Поперечный разрез червеобразного отростка. 1 - солитарный фолликул; 2 — эпителий; 3 — подслизистый слой; 4 — мышечный слой; 5—брюшина склероз брыжеечки отростка (Г. И. Барадулии, Ф. И. Валькер, П. О. Исаев, М. И. Ростовцев, Г. И. Турнер, Берар, Барх-гафф и др.). В процессе эмбрионального развития червеобразный отросток возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка в значительной степени напоминает строение слепой и толстой кишок (рис. 12). У места впадения отростка в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном или заслонкой Герлаха (valvula processus vermiformis Herlachi). У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех случаев заслонка отсутствует. В устье отростка имеется непостоянный сфинктер (Робинсон). Лимфатический аппарат отростка, находящийся в его стенке, состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так, Локвуд насчитал в червеобразном отростке (длиной около 9 см) от 150 до 200 лимфатических фолликулов. В отдельных случаях в отростке насчитывается до 1200 фолликулов (Б. В. Огнев, И. П. Якунцев). Согласно многим исследованиям, среднее количество фолликулов в стенке отростка у детей в возрасте до 3 месяцев равно 4—5 и, постепенно увеличиваясь, в возрасте 3— 10 лет достигает 10—12. Максимальное развитие лимфатический аппарат отростка приобретает между 11 и 16-м годами жизни. После 30 лет число фолликулов начинает уменьшаться и к 50— 60 годам они могут исчезать совершенно (И. С. Дергачев, С. Р. Слуцкая, Гросс, Кавамура). Степень развития лимфатического аппарата отростка имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита. Лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки отростка и связаны между собой и с лимфатическими сосудами слепой кишки и соседних органов. Следует особо отметить богатство червеобразного отростка нервными элементами и наличие мощных ауэрбаховского и мейснеровского нервных сплетений, образованных конечными разветвлениями ветвей верхнего брыжеечного сплетения (Г. Н. Захарова, М. Ф. Кирик, Н. С. Кондратьев, С. Н. Майзель, 3. Я. Тка-ченко, 3. Н. Хорос). М. Ф. Кирик своими исследованиями показал, что червеобразный отросток человека является самым богатым нервными элементами участком кишечного тракта. Червеобразный отросток имеет свою брыжеечку (rnesenterio-lum), длиной обычно около 8—18 см, в которой проходят сосуды и нервы (см. ниже). У детей раннего возраста она часто отсутствует (Натиев). У женщин от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки тянется складка брюшины — так называемая lig. appendiculoovaricum (Clado). Связка эта непостоянна, а когда она имеется, то в ней проходят лимфатические, а иногда и кровеносные сосуды (vasa appendiculoovarica). Наличие лимфатических связей между червеобразным отростком и яичником может благоприятствовать переходу воспалительного процесса с одного органа на другой (М. И. Ростовцев, Дюран, Кон, Нотнагель). Согласно многочисленным анатомическим исследованиям и клиническим наблюдениям, следует различать пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. 1. Нисходящее (каудальное) положение — самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40—50°/о всех случаев. В детском возрасте такое положение встречается даже в 60°/о (Н. П. Гундобин). В этих случаях отросток отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, т. е. по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Иногда (в 24°/о, по Т. Ф. Лавровой) в малом тазу может находиться чуть ли не весь отросток —это так называемое тазовое положение, которое особенно часто наблюдается у женщин (по Тестю —в 41,5°/о, по Уэйкли — в 31°/о). Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.).
При заднем расположении отросток направляется в восходящем направлении, причем иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.). Необходимо различать следующие основные виды заднего (ретроцекального) расположения отростка.
Острый аппендицит 33 3. Внебрюшинное расположение, когда отросток отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается за-брюшинно, т. е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение отростка встречается редко (около 2—5°/о всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение отростка иногда может симулировать его отсутствие, что встречается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперито-неалыюм положении отросток обычно не имеет брыжеечки и получает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клетчатки. Ретроцекальное расположение отростка может быть как врожденным, так и приобретенным (вследствие воспалительных процессов). Положение и даже форма отростка зависят также и от его перистальтики (В. Д. Дьяченко). Обычно считают, что основание отростка проецируется либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пе-редневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком (точка Мак-Бурнея), либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей (точка Ланца). В действительности такое положение основания отростка наблюдается редко: в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о, а в точке Лапца — в 20% (Т. Ф. Лаврова). По данным Л. К. Семеновой, корень отростка проецируется на пупочно-остной линии лишь в 1°/о всех случаев; в 29°/о он располагается выше (в среднем на 3,25 см), а в 70% — ниже этой линии (в среднем на 2,8 см). У детей до 5 лет начальная часть червеобразного отростка в 80°/о располагается выше, а у взрослых в 80% ниже пупочно-остной линии (П. П. Кулик). Следовательно, так называемые болевые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля и др.) не могут иметь диагностического значения при аппендиците. Начальный отдел восходящей кишки. По строению этот отдел мало чем отличается от остальных отделов восходящей толстой кишки (colon ascendens). Кровоснабжение илеоцекального угла происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesen-terica superior) и в основном за счет ее ветви в виде a. iliocolica. Начавшись от верхней брыжеечной артерии, a. iliocolica сначала проходит в забрюшипной Клетчатке и направляется в правую подвздошную ямку, достигает места перехода тонких кишок в толстую, где и делится на свои конечные ветви. Ветви, снабжающие слепую кишку, идут, частично по ее передней поверхности (a. caecalis anterior), а в большей своей части — по задней поверхности кишки (a. caecalis posterior). От восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отходит особая ветка к червеобразному отростку — a. appendicularis (рис. 13 и 14). Угол и место отхождения этой артерии, ее направление по отношению к отростку и характер ветвления крайне изменчивы. Различают несколько типов или форм ветвления a. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную (Б. В. Огнев, И. Л. Иоффе, А. А. Флоринская). A. appendicularis проходит вдоль свободного края брыжеечки (mesenteriolum) отростка и, дойдя до его конца, делится на 2—5—7 я более веточек, распадающихся в свою очередь на тончайшие сосуды, питающие саму стенку отростка (И. Л. Иоффе, Л. А. Кукибная, Б. В. Огнев, И. Н. Студзинекий, Френкель). Сосуды стенки отростка разделяются веерообразно, проникают через мышечную оболочку в подслизистую и здесь, анастомозируя друг с другом в разных направлениях, образуют мощное сплетение (Л. А. Ку-кибная, Т. Л. Лихачева). Артерия червеобразного отростка в большинстве случаев снабжает кровью лишь верхушечную часть отростка. Ба-зальные же отделы отростка имеют другие источники кровоснабжения (А. А. Флоринская). Отросток получает дополнительное питание при помощи коллатеральных ветвей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей иодвздошно-обо-дочной артерии и правой внутренней семенной артерии. Помимо описанной основной формы кровоснабжения червеобразного отростка, наблюдаются случаи, когда он снабжается двумя артериями — основной и дополнительной, которые отходят либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отходит от названной артерии, а другая — от одной из ее ветвей. Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой стволик, снабжающий проксимальный отдел червеобразного отростка; калибр этого сосуда зависит от величины территории, которой он отдает свои ветви. При достаточно большом калибре добавочная артерия приобретает характер a. appendicularis se-cunda (Л. А. Кукибная). Вены илеоцекального угла образуют подвздошно-ободочную вену (v. iliocolica), впадающую в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior). Вены илеоцекальной области оди-  Рис. 14. Кровоснабжение илеоцекального угла. ночны, идут вместе с артериальными стволами и могут служить в качестве портакавальных анастомозов. Согласно исследованиям М. А. Сресели, существует две крайние формы строения вен илеоцекального угла — петлистая и магистральная. При петлистой форме имеется большое количество внутри- и забрюшинных анастомозов с системами воротной и полых вен. Чаще всего они представлены vv. subrenales, венами капсулы почки и правого мочеточника. При магистральной форме вен илеоцекального угла наблюдается меньшее число вен, причем большинство из них относится к системе нижней полой вены. Портакавальные анастомозы в этих случаях представлены лишь v. subrenalis. По мнению М. А. Сресели, наличие анастомозов между венами слепой кишки и правого мочеточника объясняет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после ап-пендэктомий и других операций в илеоцекальном углу. Архитектурные особенности v. iliocolica, ее длина, количество анастомозов и место впадения в верхнюю брыжеечную вену имеют значение в распространении и течении тромбоза вен, наблюдающегося при остром аппендиците, когда инфицированные тромбы v. appendicularis через верхнюю брыжеечную и воротную вены могут попадать в круг кровообращения и вызывать пиле-флебит с образованием множественных абсцессов (Д. А. Лемберг, Д. Д. Очкин, Браунинг и др.). Следует также иметь в виду, что у вен слепой кишки и червеобразного отростка много тонких анастомозов с венами забрюшинного пространства (из системы нижней полой вены). Лимфатическая система илеоцекального угла представляет большой практический интерес, так как по лимфатическим сосудам происходит в основном распространение воспалительного процесса при остром аппендиците и других патологических процессах в илеоцекальном углу. Лимфоотток из элементов илеоцекального угла и прежде всего из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу основного ствола a. ilioco-lica и ее ветвей. Согласно ряду исследований (Г. М. Иосифов, Д. А. Жданов, Б. В. Огнев, А. Н. Сызганов, Винней, Кладо, Лок-вид, Полна, Келли, Бартелье, Тиксье), в илеоцекальном углу следует различать несколько групп лимфатических узлов (рис. 15). Лимфа из них вливается в главную группу лимфатических узлов (Inn. iliocolica), которая в виде цепи (из 10—20 узлов) тянется вдоль основного ствола a. iliocolica по направлению к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Весьма важным обстоятельством является наличие значительного количества анастомозов между лимфатической системой илеоцекального угла (а следовательно, и червеобразного отростка) с лимфатической системой ряда органов — правой почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, диафрагмы, правого яичника и др. (Д. А. Жданов, Б. В, Огнев, А. Н. Сызганов и др.). Наличие этих анастомозов способствует распространению воспалительного процесса при остром аппендиците на соседние органы. Говоря о лимфатической системе илеоцекального угла, следует упомянуть о топографически близко расположенных брыжеечных и подвздошных лимфатических узлах, воспаление которых (острый мезентериальный или подвздошный лимфаденит) может иногда симулировать острый аппендицит. Иннервация всего илеоцекального угла (и червеобразного отростка в частности) происходит чаще за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior) и реже за счет солнечного сплетения (И. Б. Бондарев). Верхнее брыжеечное сплетение участвует в иннервации всего кишечника и имеет связь с солнечным сплетением. Именно этим и объясняется известный факт, что в самом начале острого аппендицита боль нередко имеет самое широкое распространение и самую разнообразную локализацию в брюшной полости. Связь нервной системы червеобразного отростка с верхнебрыжеечным и сол-  Рис 15. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального отдела кишечника сзади (по Келли). нечным сплетениями объясняет и такие факты, как появление при остром аппендиците болей в подложечной области. Ветви верхнего брыжеечного сплетения направляются к илео-цекальному углу по ходу кровеносных сосудов. Ветви, иннерви-рующие составные части илеоцекального угла, состоят из симпатических и парасимпатических волокон, а также частично и из волокон спинномозговых нервов. Нервные ветви, идущие к червеобразному отростку в толще его брыжеечки, располагаются либо по ходу ветвей а. ШосоИса, либо частично лежат в бессосудистых зонах (Д. И. Бережиани, И. Б. Бондарев, А. С. Вишневский, А. Н. Максименков, Ч. П. Мельман и др.). В строении и топографии илеоцекальных нервов И. Б. Бондарев установил два типа распределения — магистральный и петлеобразный. Чрезвычайно важным обстоятельством является наличие многочисленных нервных связей элементов илеоцекального угла (и прежде всего самого червеобразного отростка) со многими орга-  Рис, 16. Схема распространения гнойников при остром аппендиците (по Б. М. Хромову). 1 —внутрибрюшинное расположение отростка (вид спереди): 1 — передний или пристеночный абсцесс; 2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс; 3 — подвздошный абсцесс; 4 — абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласова пространства); 5 — поддиафрагмальный абсцесс; в — подпеченочный абсцесс; 7 — левосторонний подвздошный абсцесс; 8 — межкишечный абсцесс; 9 — внутри брюшинные абсцессы. II — ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка (вид сбоку): 1 — гнойный параколит; 2 — паранефрит; 3 — поддиафрагмальный (внебрю-шинный) абсцесс; 4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки; 5 — за брюшинная флегмона; 6. — тазовая флегмона. нами брюшной полости (И. Б. Бондарев). В брюшной полости илеоцекалъный угол является своеобразной и важной «узловой станцией», связанной чуть ли не со всеми органами брюшной полости. Импульсы, исходящие из этой области и достигающие других органов брюшной полости, могут значительно влиять на функцию последних и даже способствовать появлению в них болезненных процессов (К. М. Быков, А. В. Вишневский, И. И. Греков и др.). Богатство иннервации илеоцекальной области следует учитывать и при оперативных вмешательствах. Так, например, Ф. И. Валькер справедливо предупреждал против сильного натяжения слепой кишки при операциях, так как при этом можно повредить ветви, иннервирующие слепую кишку и конечный отдел подвздошной кишки, играющие большую роль в нормальной функции баугиниевой заслонки. Острый аппендицит нередко осложняется метастазированием инфекции по лимфатическим и кровеносным путям в отдаленные участки тела (см. главу XI. Осложнения при остром аппендиците) . Возможные пути распространения воспалительного процесса при гнойном аппендиците и топография абсцессов аппендикулярного происхождения представлены на рис. 16. |