МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
![]()
|
Глава VI НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Патологоанатомические изменения при остром аппендиците разнообразны и с трудом укладываются в определенные схемы. Каждый оперирующий хирург обязан оценить морфологические изменения со стороны червеобразного отростка и доступных осмотру брюшных органов, так как только такая оценка позволяет принять правильное решение о характере и размерах оперативного вмешательства. Вскрытие брюшной полости во время операции дает возможность еще до отыскания червеобразного отростка составить представление о состоянии париетальной брюшины (нормальная окраска ее, гиперемия, фибринозный налет). Также до осмотра червеобразного отростка можно отметить наличие эксудата в брюшной полости и установить воспалительные изменения прилежащих кишечных петель. Такие наблюдения должны быть сделаны и отмечены до каких-либо манипуляций (поиски червеобразного отростка, оттеснение кишечных петель и пр.), которые являются грубыми раздражителями и приводят к гиперемии брюшины. Об этом полезно помнить и при гистологическом исследовании червеобразного отростка, чтобы правильно оценить причину его гиперемии. При любом из принятых доступов к червеобразному отростку слепая кишка не всегда прилегает к брюшной ране. Анализ 4300 операций по поводу острого аппендицита показал, что предлежаниё слепой кишки к ране брюшной стенки встретилось в 84% случаев, в 10% случаев в ране был виден сальник и в 6% случаев — петли тонких кишок. В немногих случаях, не включенных в эту статистику в рану выступала сигмовидная или поперечно-ободочная кишка. Непостоянство предлежания слепой кишки к ране брюшной стенки зависит от вариабильности ее расположения в брюшной полости. Особенно изменчиво положение подвижной слепой кишки 64oecum mobile), которое встречается не так редко. Высокое расположение даже нормальной слепой кишки наблюдается при беременности, когда весь кишечник бывает отодвинут кверху увеличенной беременной маткой. Приведенные сведения о положении слепой кишки и пред-лежании органов к брюшной ране во время операции имеют практический интерес. Хорошо известно из опыта, что иногда делаются безуспешные поиски смещенной или прикрытой соседними органами слепой кишки. При обширных спаечных изменениях в брюшной полости, оставшихся после перенесенных приступов острого аппендицита или каких-либо других воспалительных заболеваний, затрудняется ориентировка в анатомических отношениях, тем более, что зона осмотра обычно ограничена сравнительно небольшими размерами брюшной раны. В таких случаях бывает затруднено выведение в рану слепой кишки, фиксированной сращениями. По опыту указанных 4300 аппендэктомий затруднения с выведением слепой кишки в рану отмечены в 11,6% случаев. При отыскании червеобразного отростка приходится считаться с его расположением по отношению к слепой кишке. По нашим данным, отросток располагается книзу от слепой кишки в 63,3% случаев, латерально — в 3,6%, медиально — в 4,2%, кверху по направлению к печени — в 0,4%, ретроце-кально — в 11%. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение червеобразного отростка обычно затрудняет отыскание его и усложняет производство аппендэктомий. В частности, при полном ретроперитонеальном расположении отростка бесполезно искать его в свободной брюшной полости. Требуется рассечь париетальную брюшину кнаружи от слепой кишки, и, только тупо отделив последнюю, можно обнаружить в забрюшинном пространстве червеобразный отросток. В клинической практике нередко встречаются больные, уже перенесшие один или несколько приступов острого аппендицита. В таких случаях червеобразный отросток, как правило, окружен сращениями брюшины, поэтому поиски его становятся крайне затрудненными. В редких случаях червеобразный отросток подвергается значительным разрушениям и бывает окружен настолько прочными рубцами, что отыскать его при операции не удается. На 4300 аппендэктомий нам не удалось найти отросток у 2 больных; самые внимательные поиски оказались тщетными; брюшная полость была зашита. По-видимому, как исключение встречаются лица без червеобразного отростка. Так, Риккетс на 10000 вскрытий не обнаружил этого органа в 5 случаях. Червеобразный отросток имеет различные размеры. Хирурга иногда может смущать очень малая длина отростка (1—1,5 см). При наличии рубцовых сращений в окружности слепой кишки возникает даже предположение, не является ли такое небольшое выпячивание каким-то патологическим образованием (дивертикул, рубцовый тяж, измененный под влиянием воспаления жировой привесок). Разрешение этого, казалось бы, несложного вопроса встречает трудности при резком изменении анатомических отношений, вызванных слипчивым процессом. В таких случаях необходимо прибегнуть к срочному гистологическому исследованию препарата, чтобы точно опознать в небольшом образовании червеобразный отросток. Укороченный и обычно измененный по своему внешнему виду червеобразный отросток встретился на нашем материале в 0,4% случаев. Слишком длинные червеобразные отростки (длиной до 30 см) бывают редко и на нашем материале встретились лишь в 0,2% случаев. Толщина и форма даже здоровых червеобразных отростков варьируют/ Понятно, что при воспалении отросток резко изменяется по своей толщине и внешнему виду. Во время операции иногда трудно определить патологоанатомические изменения в червеобразном отростке. Например, небольшая гиперемия отростка мало привлекает к себе внимания. В таких случаях хирург склонен считать червеобразный отросток здоровым, не решаясь производить аппендэктомию. В действительности же мало заметные макроскопические изменения в отростке служат проявлением острого аппендицита, который может прогрессировать Так, И. Д. Житнюк сообщил следующее наблюдение. Хирург, осмотрев при операции червеобразный отросток, нашел его неизмененным и зашил брюшную полость, не сделав аппендэктомии. Однако клиническая картина острого аппендицита развивалась и через сутки пришлось повторно вскрыть брюшную полость, причем теперь был обнаружен деструктивный аппендицит. Изложенное показывает, что при операциях следует внимательно и осторожно оценивать макроскопические изменения в червеобразном отростке и соседних органах и в случае сомнения лучше сделать аппендэктомию, чем оставить подозрительный в смысле воспалительных изменений отросток. В клинической практике встречаются больные острым аппендицитом, у которых червеобразный отросток как бы разделен на две части, соединенные между собой Рубцовым тяжем. Такая деформация отростка вызывается тем, что часть органа была расплавлена при прежних приступах острого аппендицита, причем в том месте, где отросток был разрушен, остался рубцовый тяж, соединяющий уцелевшие отрезки органа. Наконец, описаны случаи отторжения червеобразного отростка от слепой кишки, когда разрушенный у основания отросток оказывается отделенным от слепой кишки, будучи соединен лишь с брыжеечкой. Червеобразный отросток со следами бывшего воспаления может иметь самую разнообразную форму (спирали, крючка, улитки, подковы, буквы S и пр.). Патологоанатомические изменения в червеобразном отростке изменчивы. В одних случаях патологический процесс быстро затихает, не оставляя грубых изменений в отростке и соседних органах. В других случаях отмечается неуклонное прогрессиро-вание воспаления и столь значительные разрушения в отростке, что больному грозит гибель от неизбежных смертельных осложнений (разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис и пр.). Принято считать, что при воспалении червеобразного отростка имеется несколько стадий заболевания. «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка» (Г. В. Шор). Однако клинический опыт с несомненностью показывает, что самые легкие изменения в червеобразном отростке, макроскопически оцениваемые как простой (так называемый катаральный) аппендицит, переходят иногда в глубокую и необратимую деструкцию отростка. Следовательно, разные фазы развития заболевания приходится относить в различные рубрики современных классификаций острого аппендицита (простой, поверхностный, флегмонозный, перфо-ративный и пр.). Выявить клинически последовательность таких стадий удается не всегда и часто нет оснований говорить о переходе заболевания из одной стадии в другую (из более легкой в тяжелую или наоборот). Наконец, деструктивные изменения в червеобразном отростке (например, гангрена его) развиваются столь бурно, что здесь нельзя думать о каких-либо предшествующих стадиях патологического процесса. Таким образом, клиническое течение острого аппендицита и патологоанатомические изменения в червеобразном отростке столь многообразны, что лишь отчасти укладываются в стадии, классификации, схемы, предложенные с целью систематизации разнообразных фактов и наблюдений. В интересах практики все же можно говорить о различных формах острого аппендицита (простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный). ПРОСТОИ, ИЛИ ПОВЕРХНОСТНЫЙ, АППЕНДИЦИТ Макроскопическая картина при простом аппендиците представляется, независимо от срока, прошедшего с начала заболевания, следующей: париетальная брюшина, как правило, видимых глазом изменений не имеет. Эксудат в брюшной полости бывает не всегда. В тех случаях, когда удается выявить эксудат, последний, как правило, бывает серозным. Обычно количество эксудата незначительно, и он никогда не имеет запаха. Среди изученных нами 2911 больных простым аппендицитом не было эксудата у 82,8%, обнаружен серозный эксудат у 13,5% и се-розно-гнойный — у 3,7% больных. 5* 67 В начальных фазах воспаления отмечается лишь расширение сосудов серозной оболочки червеобразного отростка. При более выраженной форме воспаления сероза ярко, нередко неравномерно, гиперемирована (рис. 17). Брыжеечка может выглядеть неизмененной, но иногда бывает утолщенной и гиперемирован-ной. Сальник либо не изменен, либо несколько отечен (особенно в том месте, где он припаян к отростку), гиперемирован; сосудистый рисунок его ярко выражен. Жировые привески иногда бывают увеличены в размере, отечны, гиперемированы. В ряде случаев можно отметить гиперемию серозного покрова слепой и подвздошной кишок. Брюшина здесь нередко становится шероховатой с отдельными точечными кровоизлияниями. При ощупывании отростка обычно не удается обнаружить изменения его консистенции, лишь иногда он несколько напряжен. Иной раз в просвете отростка легко прощупываются плотные каловые камни. На разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются. Изменения касаются главным образом слизистой. Она гиперемирована, набухшая, нередко имеет множественные мелкие кровоизлияния. Последним следует придавать значение, если отросток не был грубо травмирован во время операции. В некоторых случаях можно заметить мелкие изъязвления слизистой. Указанные изменения слизистой сплошь и рядом бывают выражены не на всем ее протяжении, занимая лишь ограниченный участок, чаще всего у верхушки. Нередко граница между здоровой и измененной слизистой довольно отчетлива. У пожилых людей иногда сероза не изменена, но просвет отростка сужен, а слизистая сглажена, атрофирована. Подслизистый и мышечный слои при простом аппендиците обычно несколько отечны. В просвете отростка, как правило, бывает жидкий кал и слизь. Нередко обнаруживают каловые камни, мелкие инородные тела, острицы. Микроскопическая картина при остром аппендиците непостоянна и имеет различные варианты. Микроскопически удается отметить небольшие дефекты слизистой, прикрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда эти дефекты так малы, что обнаруживаются только при серийном исследовании препарата. В подслизистом слое обычно отмечается лейкоцитарная инфильтрация (рис. 18 и 19). Гнойного расплавления тканей нет. В некоторых случаях удается встретить первичный аффект Ашоффа. Здесь имеется дефект слизистой, прикрытый пленкой фибрина и лейкоцитами. Отсюда поражение распространяется в глубжележащие ткани, расширяясь в форме клина. В дальнейшем лейкоцитарная реакция распространяется по подслизи-с6т8ому слою и подлежащим тканям. Такие первичные очаги бы- ![]() вают одиночными или множественными, сливающимися между собой. Микроскопические изменения брыжеечки иногда проявляются расширением кровеносных сосудов и отеком. В сальнике иногда отмечается гиперемия, иногда — гиперемия париетальной брюшины, ![]() Рис. 19. Дефект покроиного эпителия (а), эксудат в просвете червеобразного отростка (б) и воспалительная инфильтрация подэпи-телиального слоя (а) при простом аппендиците. Э. А. Элькин произвел гистологические исследования червеобразных отростков в разные сроки от начала заболевания и установил, что любая форма острого аппендицита (простой, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит) может наблюдаться в любые сроки от момента возникновения приступа. Что же касается простого аппендицита, то даже в самые ранние сроки заболевания уже удавалось отметить гиперемию тканей отростка и иногда плохое окрашивание ядер. Эпителий слизистой местами был слущен, иногда же сохранен. |