МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word). Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф

• Название: Составители др мед паук Ю. В. Берингер, А. И. Гошкина, доц. О. И. Елецкая, А. А. Зыков, проф. Г. Я. Иоссет, проф. В. И. Колесов, Н. И. Кузнецова, А. В. Миклашевская, проф. И. И. Неймрк, проф. Б. М. Хромов и проф
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 6.26 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Острый аппедицит. Колесов В.И. (в word).doc
• Тип: Документы; #547
• Категория: Медицина
• страница: 6 из 27

Глава VI

НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Патологоанатомические изменения при остром аппендиците разнообразны и с трудом укладываются в определенные схемы. Каждый оперирующий хирург обязан оценить морфологиче­ские изменения со стороны червеобразного отростка и доступных осмотру брюшных органов, так как только такая оценка позво­ляет принять правильное решение о характере и размерах опе­ративного вмешательства.

Вскрытие брюшной полости во время операции дает воз­можность еще до отыскания червеобразного отростка составить представление о состоянии париетальной брюшины (нормальная окраска ее, гиперемия, фибринозный налет). Также до осмотра червеобразного отростка можно отметить наличие эксудата в брюшной полости и установить воспалительные изменения прилежащих кишечных петель. Такие наблюдения должны быть сделаны и отмечены до каких-либо манипуляций (поиски черве­образного отростка, оттеснение кишечных петель и пр.), кото­рые являются грубыми раздражителями и приводят к гипере­мии брюшины. Об этом полезно помнить и при гистологическом исследовании червеобразного отростка, чтобы правильно оценить причину его гиперемии.

При любом из принятых доступов к червеобразному отростку слепая кишка не всегда прилегает к брюшной ране. Анализ 4300 операций по поводу острого аппендицита показал, что предлежаниё слепой кишки к ране брюшной стенки встрети­лось в 84% случаев, в 10% случаев в ране был виден сальник и в 6% случаев — петли тонких кишок. В немногих случаях, не включенных в эту статистику в рану выступала сигмовидная или поперечно-ободочная кишка.

Непостоянство предлежания слепой кишки к ране брюшной стенки зависит от вариабильности ее расположения в брюшной полости.

Особенно изменчиво положение подвижной слепой кишки 64oecum mobile), которое встречается не так редко.

Высокое расположение даже нормальной слепой кишки на­блюдается при беременности, когда весь кишечник бывает ото­двинут кверху увеличенной беременной маткой.

Приведенные сведения о положении слепой кишки и пред-лежании органов к брюшной ране во время операции имеют практический интерес. Хорошо известно из опыта, что иногда делаются безуспешные поиски смещенной или прикрытой сосед­ними органами слепой кишки.

При обширных спаечных изменениях в брюшной полости, оставшихся после перенесенных приступов острого аппендицита или каких-либо других воспалительных заболеваний, затруд­няется ориентировка в анатомических отношениях, тем более, что зона осмотра обычно ограничена сравнительно небольшими размерами брюшной раны. В таких случаях бывает затруднено выведение в рану слепой кишки, фиксированной сращениями. По опыту указанных 4300 аппендэктомий затруднения с выве­дением слепой кишки в рану отмечены в 11,6% случаев.

При отыскании червеобразного отростка приходится счи­таться с его расположением по отношению к слепой кишке. По нашим данным, отросток располагается книзу от слепой кишки в 63,3% случаев, латерально — в 3,6%, медиально — в 4,2%, кверху по направлению к печени — в 0,4%, ретроце-кально — в 11%.

Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение червеобразного отростка обычно затрудняет отыскание его и усложняет производство аппендэктомий. В частности, при пол­ном ретроперитонеальном расположении отростка бесполезно искать его в свободной брюшной полости. Требуется рассечь париетальную брюшину кнаружи от слепой кишки, и, только тупо отделив последнюю, можно обнаружить в забрюшинном пространстве червеобразный отросток.

В клинической практике нередко встречаются больные, уже перенесшие один или несколько приступов острого аппендицита. В таких случаях червеобразный отросток, как правило, окружен сращениями брюшины, поэтому поиски его становятся крайне затрудненными. В редких случаях червеобразный отросток под­вергается значительным разрушениям и бывает окружен на­столько прочными рубцами, что отыскать его при операции не удается. На 4300 аппендэктомий нам не удалось найти отросток у 2 больных; самые внимательные поиски оказались тщетными; брюшная полость была зашита.

По-видимому, как исключение встречаются лица без черве­образного отростка. Так, Риккетс на 10000 вскрытий не обна­ружил этого органа в 5 случаях.

Червеобразный отросток имеет различные размеры. Хирурга иногда может смущать очень малая длина отростка (1—1,5 см). При наличии рубцовых сращений в окружности слепой кишки возникает даже предположение, не является ли такое небольшое выпячивание каким-то патологическим образованием (диверти­кул, рубцовый тяж, измененный под влиянием воспаления жи­ровой привесок). Разрешение этого, казалось бы, несложного вопроса встречает трудности при резком изменении анатомиче­ских отношений, вызванных слипчивым процессом. В таких случаях необходимо прибегнуть к срочному гистологическому исследованию препарата, чтобы точно опознать в небольшом об­разовании червеобразный отросток. Укороченный и обычно из­мененный по своему внешнему виду червеобразный отросток встретился на нашем материале в 0,4% случаев.

Слишком длинные червеобразные отростки (длиной до 30 см) бывают редко и на нашем материале встретились лишь в 0,2% случаев.

Толщина и форма даже здоровых червеобразных отростков варьируют/ Понятно, что при воспалении отросток резко изме­няется по своей толщине и внешнему виду. Во время операции иногда трудно определить патологоанатомические изменения в червеобразном отростке. Например, небольшая гиперемия от­ростка мало привлекает к себе внимания. В таких случаях хи­рург склонен считать червеобразный отросток здоровым, не ре­шаясь производить аппендэктомию. В действительности же мало заметные макроскопические изменения в отростке служат про­явлением острого аппендицита, который может прогрессировать Так, И. Д. Житнюк сообщил следующее наблюдение. Хирург, осмотрев при операции червеобразный отросток, нашел его неиз­мененным и зашил брюшную полость, не сделав аппендэктомии. Однако клиническая картина острого аппендицита развивалась и через сутки пришлось повторно вскрыть брюшную полость, причем теперь был обнаружен деструктивный аппендицит.

Изложенное показывает, что при операциях следует внима­тельно и осторожно оценивать макроскопические изменения в червеобразном отростке и соседних органах и в случае сомне­ния лучше сделать аппендэктомию, чем оставить подозритель­ный в смысле воспалительных изменений отросток.

В клинической практике встречаются больные острым аппен­дицитом, у которых червеобразный отросток как бы разделен на две части, соединенные между собой Рубцовым тяжем. Такая деформация отростка вызывается тем, что часть органа была расплавлена при прежних приступах острого аппендицита, при­чем в том месте, где отросток был разрушен, остался рубцовый тяж, соединяющий уцелевшие отрезки органа. Наконец, описаны случаи отторжения червеобразного отростка от слепой кишки, когда разрушенный у основания отросток оказывается отделен­ным от слепой кишки, будучи соединен лишь с брыжеечкой.

Червеобразный отросток со следами бывшего воспаления мо­жет иметь самую разнообразную форму (спирали, крючка, улитки, подковы, буквы S и пр.).

Патологоанатомические изменения в червеобразном отростке изменчивы. В одних случаях патологический процесс быстро за­тихает, не оставляя грубых изменений в отростке и соседних органах. В других случаях отмечается неуклонное прогрессиро-вание воспаления и столь значительные разрушения в отростке, что больному грозит гибель от неизбежных смертельных ослож­нений (разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис и пр.).

Принято считать, что при воспалении червеобразного отро­стка имеется несколько стадий заболевания. «Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, но не разные формы поражения червеобразного отростка» (Г. В. Шор). Однако клинический опыт с несомненностью показывает, что самые легкие изменения в червеобразном отростке, макроскопически оцениваемые как простой (так называемый катаральный) аппендицит, переходят иногда в глубокую и необратимую деструкцию отростка. Сле­довательно, разные фазы развития заболевания приходится от­носить в различные рубрики современных классификаций остро­го аппендицита (простой, поверхностный, флегмонозный, перфо-ративный и пр.). Выявить клинически последовательность та­ких стадий удается не всегда и часто нет оснований говорить о переходе заболевания из одной стадии в другую (из более легкой в тяжелую или наоборот). Наконец, деструктивные изменения в чер­веобразном отростке (например, гангрена его) развиваются столь бурно, что здесь нельзя думать о каких-либо предшествующих стадиях патологического процесса.

Таким образом, клиническое течение острого аппендицита и патологоанатомические изменения в червеобразном отростке столь многообразны, что лишь отчасти укладываются в стадии, классификации, схемы, предложенные с целью систематизации разнообразных фактов и наблюдений. В интересах прак­тики все же можно говорить о различных фор­мах острого аппендицита (простой, флегмонозный, ган­гренозный, перфоративный).
ПРОСТОИ, ИЛИ ПОВЕРХНОСТНЫЙ, АППЕНДИЦИТ

Макроскопическая картина при простом аппендиците пред­ставляется, независимо от срока, прошедшего с начала забо­левания, следующей: париетальная брюшина, как правило, ви­димых глазом изменений не имеет. Эксудат в брюшной полости бывает не всегда. В тех случаях, когда удается выявить эксудат, последний, как правило, бывает серозным. Обычно количество эксудата незначительно, и он никогда не имеет запаха. Среди изученных нами 2911 больных простым аппендицитом не было эксудата у 82,8%, обнаружен серозный эксудат у 13,5% и се-розно-гнойный — у 3,7% больных.

5*

67

В начальных фазах воспаления отмечается лишь расширение сосудов серозной оболочки червеобразного отростка. При более выраженной форме воспаления сероза ярко, нередко неравно­мерно, гиперемирована (рис. 17). Брыжеечка может выглядеть неизмененной, но иногда бывает утолщенной и гиперемирован-ной. Сальник либо не изменен, либо несколько отечен (особенно в том месте, где он припаян к отростку), гиперемирован; со­судистый рисунок его ярко выражен. Жировые привески иногда бывают увеличены в размере, отечны, гиперемированы.

В ряде случаев можно отметить гиперемию серозного по­крова слепой и подвздошной кишок. Брюшина здесь нередко становится шероховатой с отдельными точечными кровоизлия­ниями.

При ощупывании отростка обычно не удается обнаружить из­менения его консистенции, лишь иногда он несколько напря­жен. Иной раз в просвете отростка легко прощупываются плот­ные каловые камни. На разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются. Изменения касаются главным образом сли­зистой. Она гиперемирована, набухшая, нередко имеет множе­ственные мелкие кровоизлияния. Последним следует придавать значение, если отросток не был грубо травмирован во время операции. В некоторых случаях можно заметить мелкие изъязв­ления слизистой.

Указанные изменения слизистой сплошь и рядом бывают выражены не на всем ее протяжении, занимая лишь ограничен­ный участок, чаще всего у верхушки. Нередко граница между здоровой и измененной слизистой довольно отчетлива.

У пожилых людей иногда сероза не изменена, но просвет отростка сужен, а слизистая сглажена, атрофирована.

Подслизистый и мышечный слои при простом аппендиците обычно несколько отечны. В просвете отростка, как правило, бывает жидкий кал и слизь. Нередко обнаруживают каловые камни, мелкие инородные тела, острицы.

Микроскопическая картина при остром аппендиците непосто­янна и имеет различные варианты.

Микроскопически удается отметить небольшие дефекты сли­зистой, прикрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда эти де­фекты так малы, что обнаруживаются только при серийном ис­следовании препарата. В подслизистом слое обычно отмечается лейкоцитарная инфильтрация (рис. 18 и 19). Гнойного расплав­ления тканей нет.

В некоторых случаях удается встретить первичный аффект Ашоффа. Здесь имеется дефект слизистой, прикрытый пленкой фибрина и лейкоцитами. Отсюда поражение распространяется в глубжележащие ткани, расширяясь в форме клина. В даль­нейшем лейкоцитарная реакция распространяется по подслизи-с6т8ому слою и подлежащим тканям. Такие первичные очаги бы-

вают одиночными или множественными, сливающимися между собой.

Микроскопические изменения брыжеечки иногда проявляются расширением кровеносных сосудов и отеком.

В сальнике иногда отмечается гиперемия, иногда — гиперемия париетальной брюшины,



Рис. 19. Дефект покроиного эпителия (а), эксудат в просвете червеобразного отростка (б) и воспалительная инфильтрация подэпи-телиального слоя (а) при простом аппенди­ците.

Э. А. Элькин произвел гистологические исследования черве­образных отростков в разные сроки от начала заболевания и установил, что любая форма острого аппендицита (простой, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит) мо­жет наблюдаться в любые сроки от момента возникновения при­ступа. Что же касается простого аппендицита, то даже в самые ранние сроки заболевания уже удавалось отметить гиперемию тканей отростка и иногда плохое окрашивание ядер. Эпителий слизистой местами был слущен, иногда же сохранен.