Составители проф. Р. С. Тулинская, доцент И. А. Мякишев, ст преп к. м н. В. Д. Соколов, ст преп к. м н. Л. П. Банникова, ассистент К. А. Григорян содержание
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Тема 1. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАЗМЕЩЕНИЮ, ПЛАНИРОВКЕ И ОБОРУДОВАНИЮ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (санитарная экспертиза проекта больницы) ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ТЕМЫ: Создание оптимальных гигиенических условий в лечебных учреждениях определяется особенностями планировки и застройки больничного участка, устройством и внутренней планировкой зданий, санитарно-техническим благоустройством их, а также санитарным состоянием в процессе эксплуатации. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить основные гигиенические требования к размещению и внутренней планировке лечебных учреждений на примере разбора типового проекта больницы. ВОПРОСЫ ТЕОРИИ:
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: Освоить методику гигиенической экспертизы проектов лечебно-профилактических учреждений. ЛИТЕРАТУРА: Основная: 1. Румянцев Г.И. с соавт. Общая гигиена.-М.,-1986.-С.230-253, 289-300. 2. Габович Р.Д., Познанский С.С.,Шахбазян, Г.Х. Гигиена. Киев.- 1984.-С.277-304. 3. Пивоваров Ю.П.Гоева О.Э.Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. М.Медицина.-1983.-С.59-92. Дополнительная: 1. Быстрова Т.А. Гигиена лечебных учреждений. -М.-1971. 2. Сахновская Н.Н., Маненко А.К. Гигиена лечебных учреждений.- Киев. -1982. 3. Больничная гигиена. Перевод с немец. -Минск. -1984. ЗАДАНИЕ К САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЕ СТУДЕНТОВ: На основании литературы и приведенного учебного материала
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ 1.1. Гигиенические принципы размещения лечебных учреждений и планировки земельных участков. Современная больница - это медицинский центр, предназначенный для лечебно-профилактического обслуживания населения. Учитывая тот факт, что большинство больниц оказывает услуги не только госпитализированным больным, но и населению района расположения, необходимо предусматривать расположение больницы непосредственно в селитебной (жилой) зоне или в центре обслуживаемого района (соматический профиль). Специализированные отделения или комплексы мощностью свыше 1000 коек, для пребывания больных в течение длительного времени (психиатрические, туберкулезные, восстановительного лечения и др.) необходимо располагать в пригородной зоне или окраинных районах, по возможности в зеленых массивах или в непосредственной близости, с соблюдением разрывов в 1000 м от селитебной территории, для использования природных условий в качестве дополнительного лечебного фактора. Женские консультации, стоматологические поликлиники и прочие амбулаторные учреждения можно размещать в жилых и общественных зданиях в пределах пешеходной доступности (1,5-2 км), вблизи улиц и дорог с общественным транспортом. Лечебные учреждения, согласно СНиПП-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения» следует размещать в соответствии с генпланом и проектами детальной планировки населенного пункта, с учетом его функционального зонирования. Территория больницы должна быть удалена от источников шума (аэродромов, железных дорог, главных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, скотомогильников и промышленных предприятий) с санитарно-защитной зоной от 50 до 1000 м в зависимости от степени вредности объекта, с наветренной стороны - от источников загрязнения воздуха. Участок размещают на хорошо инсолируемой, проветриваемой и богатой растительностью почве, с естественным или организуемым уклоном (0,5-100) для обеспечения инсоляции и стока атмосферных вод. Грунты должны допускать использование естественных оснований без дополнительных мероприятий, иметь незагрязненную, фильтрующую почву. Низкое стояние грунтовых вод (не ближе 1,5 м от поверхности земли и 1 м от подошвы фундамента) должно позволять строительство без проведения работ по искусственному понижению уровня и устройства сложной гидроизоляции. Участок не должен затопляться, заболачиваться, на нем не должно быть карстовых и оползневых явлений. Расчет потребности населения в учреждениях здравоохранения и размеров земельных участков производится в соответствии со СНиП «Планировка и застройка городов, поселков и сельских населенных пунктов». Для лечебно-профилактического учреждения отводятся зеленые участки, наиболее благоприятные по своим естественным условиям, расположенные на возвышенной сухой местности, хорошо проветриваемые. При выборе участка следует учитывать возможность присоединения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канализации, электрификации, теплофикации и газификации. 1.1.1. Организация земельного участка больницы. Участок больницы должен быть правильной формы, достаточной по площади. Площадь земельного участка определяется в зависимости от мощности (количества коек), системы строительства и профиля больницы. Таблица 1 Площадь земельного участка больницы (при централизованной системе строительства)
Примечание: площади земельных участков для больниц, размещенных в пригородной зоне, увеличиваются по сравнению с указанными в таблице на 15% для инфекционных и онкологических; на 25% для туберкулезных; на 20% - для больниц восстановительного лечения для взрослых и на 40% - для больниц восстановительного лечения для детей. В основе рациональной планировки земельного участка лежит его зонирование, обеспечивающее правильное расположение зданий, короткие графики движения и возможность создания необходимых режимов: гигиенического, противоэпидемического и лечебно-охранительного. На участке больницы должны быть выделены следующие функциональные зоны: зона лечебных и лечебно-вспомогательных зданий, зона зеленых насаждений, хозяйственный двор, зона инфекционного корпуса, зона поликлиники и зона патологоанатомического корпуса. Между зонами следует предусмотреть полосы зеленых насаждений не менее 15 м. Плотность застройки больницы должна быть в пределах 12-15%. По свободному от застройки сегменту периметра участок обносят полосой зеленых насаждений шириной не менее 15 м для больниц и 10 м для поликлиник и женских консультаций. Площадь садово-парковой зоны с площадками климатотерапии, физкультуры, лечебной гимнастики определяется из расчета не менее 15 м2 на 1 койку. Поликлинический корпус должен быть приближен к периферии участка и иметь отдельный вход с улицы. Графики движения персонала и больных по территории должны быть рациональными, максимально ограниченными и не пересекающимися с направлениями движения транспорта. При строительстве крупных больниц с целью уменьшения графиков движения больных и персонала следует предусматривать переходные галереи и тоннели. Зеленые насаждения на больничном участке имеют большое гигиеническое и общеоздоровительное значение как фактор, создающий благоприятные микроклиматические и психофизиологические условия для больных. Площадь под зелеными насаждениями и газонами должна занимать не менее 60% участка. Расстояние от лечебных корпусов до патологоанатомического должно быть не менее 30 м, до радиологического и трансформаторной подстанции - не менее 25 м, до здания для хранения рентгеновских пленок - не менее 20 м. Разрывы между палатными и лечебно-диагностическими корпусами составляют 2,5 высоты наиболее высокого противостоящего здания, расстояние от палатных отделений до красной линии и жилых зданий - не менее 30-80 м (зависит от этажности). Инфекционные, акушерские, психосоматические, кожно-венерологические, детские отделения, входящие в состав многопрофильных больниц, должны размещаться в отдельных зданиях. Благоустройство и озеленение территорий больницы должно быть выполнено в соответствии со СНиП Ш-10-75 «Правила производства и приема работ. Благоустройство территорий». 1.1.2. Гигиеническая оценка типов строительства больниц. Больница централизованного типа состоит из одного здания (моноблок), включающего все или преобладающую часть отделений, что позволяет рационально использовать площадь участка, помещение, лечебное и диагностическое оборудование. В децентрализованной больнице каждое отделение (или служба) занимает отдельное здание, что уменьшает опасность внутрибольничных инфекций, способствует созданию лечебно-охранительного режима. Больницы смешанного типа (блочная система застройки) состоят из нескольких зданий, соединенных утепленными переходами. В настоящее время это наиболее оптимальный тип застройки лечебных учреждений. 1.2. Гигиенические основы объемно-планировочных решений лечебных учреждений. Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений лечебных и родовспомогательных стационаров должны обеспечивать оптимальные санитарно-гигиенические и противоэпидемические режимы и условия пребывания больных, труда и отдыха медицинских работников. Структура учреждений и планировка его помещений должна исключать возможность перекрещивания или соприкосновение «чистых» и «грязных» потоков. Композиционная схема зависит от технологии лечебного процесса, его специфики и связанной с ними насыщенности лечебно-диагностическим и инженерным оборудованием, необходимости создания оптимальных гигиенического, противоэпидемического и лечебно-охранительного режимов для больных, наилучших условий для работы персонала. Больничные службы по функциональному назначению можно разделить на основные комплексы: палатные отделения («гостиничная» группа), группа централизованных медицинских отделений (приемная, операционный блок и децентрализованные операционные, служба стерилизации и дезинфекции, рентгеновская, лаборатория, физио- и бальнеотерапевтическая, аптека, служба переливания крови, прозектура), централизованные хозяйственные службы (пищеблок, прачечная, котельная, склад, мастерские, гаражи), группа административных единиц (администрация, социальные и культурные организации, клуб, бытовые помещения для персонала). В настоящее время действуют «Санитарно-гигиенические требования к структурным подразделениям больниц и других стационаров, условиям труда и личной гигиене персонала» номер 3182-А-84. Приемные отделения и административные помещения размещают вблизи главного входа, а пищеблок с хозяйственными службами, прачечной, мастерскими и котельной выделяют в самостоятельный корпус. Инфекционные отделения также располагают в обособленных зданиях. Основным элементом архитектурной композиции больничного здания или комплекса является главный корпус (блок) с ведущими подразделениями, в частности лечебно-диагностический блок, к которому примыкают стационар и поликлиника. При размещении стационара и поликлиники в одном здании последняя должна иметь отдельный вход, изолированные залы ожидания и кабинеты. Создание некоторых общих лечебно-диагностических подразделений, например центральной лаборатории, рентгенологического и физиотерапевтического отделений, службы переливания крови не только не противоречат гигиеническим требованиям, но и является положительным фактором централизации лечебного процесса. Наиболее рациональна блочная система, в ряде случаев с наличием моноблока. В настоящее время на смену моноблоку все чаще приходят так называемые развивающиеся композиции из свободных конструкций на основе блока с соотношением лечебно-диагностических и палатных помещений 1:1. Это позволяет проектировать больницы в расчете на скользящую технологию, наиболее адекватно вписывающиеся в природные и архитектурные пейзажи. Уровень современной высокой специализации и в перспективе суперспециализации требуют так называемой гибкой планировки зданий лечебных учреждений. Гигиенические требования к архитектурно-планировочным решениям основных подразделений больниц определяются размерами учреждения и характером оказываемой мощности. 1.2.1. Приемное отделение. При оценке приемного отделения больницы следует обращать внимание на то, что по современным требованиям приемное отделение должно быть так размещено и иметь такой набор помещений и внутреннюю планировку, чтобы предотвратить возможность возникновения внутрибольничных инфекций и способствовать ускорению и повышению качества лечебно-диагностического процесса. В функцию приемного отделения входит регистрация, медицинский осмотр, обследование, санитарная обработка поступающих больных, и, в случае необходимости, оказание им неотложной медицинской помощи. В состав приемного отделения (общего) входят как минимум следующие помещения:
В объемно-пространственной структуре здания больницы отделение приема и выписки следует размещать на первом этаже, в изолированной части здания и по возможности вблизи главного въезда на территорию больничного участка. Для подъезда санитарных машин к отделению следует предусматривать пандус с навесом для стоянки 1-2-х машин, а при проектировании больниц в районах с продолжительными зимами - отапливаемый тамбур. Не допускается размещение приемных отделений под окнами палатных отделений Расчетное количество больных, поступающих в приемные отделения в течении суток, следует принимать в зависимости от количества коек в больнице: 2% - в больницах туберкулезных, психиатрических, восстановительного лечения; 15% - в больницах скорой медицинской помощи, родильных домах; 10% - в остальных больницах При планировке приемного отделения должен соблюдаться принцип поточности движения поступающих и выписывающихся больных. Помещения приема и выписки из отделений: детского, акушерского, психо-неврологического, туберкулезного, инфекционного должны быть отдельными и размещаться при каждом из этих отделений. 1.2.2. Палатное отделение больницы. Палатные отделения являются основным функциональным структурным элементам стационарных лечебных учреждений. В них осуществляется диагностика заболеваний, лечение, наблюдение и уход за больными. Палатные отделения, как правило, состоят из 2-х палатных секций и общих помещений, расположенных между секциями. К общим помещениям отделения относятся лечебные и диагностические кабинеты, столовая с буфетной, служебные помещения. Планировка палатных отделений современных больниц должна удовлетворять следующим основным требованиям: состав помещения должен соответствовать специфике заболеваний больных, пути передвижения персонала и больных должны соответствовать нормам и сокращены путем приближения лечебных и подсобных служб к постели больного; работы, которые могут быть централизованы, должны быть устранены из отделения или сведены к минимуму, «гибкая» планировка должна позволять осуществлять так называемую перманентную модернизацию (разделение стандартных секций, перепрофилирование или укрупнение отделений для организации более прогрессивной системы ухода и создания комфортных условий для больных). При проектировании палатных и лечебно-диагностических отделений могут быть использованы линейные и компактные варианты. В зависимости от взаимодействия основных групп помещений выделяют следующие композиционные системы: 1. Павильонная (с размещением разных по функциональному назначению помещений или групп в отдельных корпусах, соединенных переходами). 2. Моноблочная (с концентрацией служб в одном или двух тесно связанных блоках). В первом случае лечебно-диагностические отделения, административные и хозяйственные помещения размещают в нижних этажах, палатные секции - в верхних. Планировка по второму варианту позволяет проектировать как компактные, так и протяженные блоки с расположением либо всех подразделений в одном блоке, либо изолируя блок палатных отделений от блока лечебно-диагностических помещений. Внутренняя планировка и организации пространства помещений должна в полной мере соответствовать требованиям клинико-технологического процесса, гигиенического и противоэпидемического режима. В настоящее время общепризнанны широкие возможности архитектуры в органи зации палатного блока. Блок может быть представлен независимыми изолированными палатными секциями, секции делают непроходными, перед входом в каждую секцию должен быть шлюз. В каждой секции должна быть зона палат (с манипуляционной, кабинетом врача, постом медсестры, помещением дневного пребывания больных) и зона вспомогательных помещений (санузел, санитарная комната, клизменная). Общие помещения (столовая, буфетная, кабинеты заведующего и старшей медсестры, хранилища аппаратуры, чистого и грязного белья, инвентаря) размещают в нейтральном холле. Палатные секции могут быть узкими с односторонней коридорной застройкой и широкими с 2-коридорной, круглой, приближающейся к квадрату планировкой, а также многочисленными модификациями. Размер палатного отделения зависит от величины и формы этажа, то есть от расстояния поста дежурной медицинской сестры до дверей наиболее удаленной палаты. Оно не должно превышать 30 м. При двухкоридорной системе (когда между двумя коридорами расположены шахты лифтов, а также подсобные, вспомогательные помещения и для персонала) и при кольцевой системе все подсобные помещения, буфетные, манипуляционные и т.д. должны иметь искусственное освещение и кондиционирование воздуха. Такие системы стали возможны, т.к. пересмотрены отношение к ориентации палат. По СНиП-78 разрешается ориентация на северные румбы не 10% палат как раньше, а до 50%. Исследования последних лет показали, что средняя продолжительность пребывания больного в палате 17 дней, из которых одна треть больных при этом находятся в больнице 7-8 дней. Для таких больных ориентация не имеет большого значения. Зато двухкоридорная и кольцевая системы позволяют резко сократить горизонтальные графики движения больных и персонала. Не рекомендуется проектировать проходные секции! Расширен перечень помещений, где должно быть кондиционирование и лучистая энергия. Основные принципы планировки типовых палатных секций больниц. Палатную секцию стационара составляет изолированный комплекс палат и лечебно-вспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями. В больничном здании секция является основным элементом. Стандартная палатная секция должна иметь следующие помещения:
В больничном корпусе палатные секции занимают около 60% площади. Палатная секция из 20-30 коек считается наиболее целесообразной для обеспечения благоприятных условий при организации лечебного процесса. Изолированная секция отвечает важнейшему требованию лечебно-охранительного режима. Изоляция секций исключает возможность занесения инфекции извне, обеспечивает максимум покоя больному, способствует большей производительности труда персонала и создает возможность полноценного использования оборудования. Как показывает исследование больниц с различными приемами планировки, двухсекционная система с типовыми секциями по 25 -30 коек является примером наиболее целесообразного решения основных функциональных и планировочных задач. При двухсекционной схеме планировки главная лестничная клетка с лифтами, по которой осуществляется связь, имеющая значение основной вертикальной линии движения больных при поступлении и выписке, при отправлении на процедуры и т.д., должна занимать центральное место по отношению к палатным секциям; размещаемым по обе стороны ее, с целью создания взаимной изоляции их, а также удобной взаимосвязи соответствующих отделений. Целесообразность такого расположения центрального транспортного узла диктуется необходимостью устройства общих для всего отделения помещений за пределами палатных секций, но в то же время в непосредственной близости к ним и к главной лестнице. Эти общие помещения с транспортным узлом, размещаемые в центре этажа, образуют центральную нейтральную зону. В центральной зоне должны быть расположены кабинет заведующего отделением, комната старшей сестры, помещение для хранения каталок и т.д., а также лечебно-диагностические кабинеты, обслуживающие одно или несколько отделений больницы (кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др.). В этой зоне допускается устройство столовой и буфетной или помещений для отдыха, общих для двух секций. Планировка палатной секции должна предусматривать создание удобной связи палат с манипуляционной, санитарным узлом и помещением отдыха и питания. График движения больных внутри секции должен быть прост, по возможности прямолинеен и не перекрещиваться путями хозяйственного и вспомогательного значения. Движение посетителей в секцию должно осуществляться по изолированному пути - из вестибюля в центральную зону - в палаты или комнаты дневного пребывания больных. Для удаления из палатной секции грязного белья в санитарной комнате необходимо предусмотреть шахту или специальный лифт. Чистое белье доставляется из прачечной персоналом. Планировочная и экономическая целесообразность секции во многом зависит от устройства палатного коридора. В практике существуют два основных приема планировки палатной секции: с односторонней и частично двусторонней застройкой палатного коридора. Положительными качествами односторонней застройки является хорошая освещенность и проветриваемость коридора. Однако больницы с односторонней застройкой коридора характеризуются усложненной конфигурацией плана, нечеткостью и неизбежным увеличением графиков движения. Технико-экономический анализ приемов планировки палатных секций показывает, что при односторонней застройке коридора стоимость строительных работ на 8-10% выше, чем при двусторонней застройке. Поэтому изучение вопросов, связанных с системой расположения помещений в палатной секции, позволяет рекомендовать двустороннюю застройку коридора со световыми разрывами. Двустороннее расположение помещений «Строительными нормами и правилами» допускается не более чем на 60% протяженности коридора. В секции с двусторонним коридором наиболее инсолируемый фронт, ориентированный на южную сторону, должен отводиться под палаты. На северной стороне коридора должны размещаться все лечебно-вспомогательные, хозяйственные и санитарные помещения. Расположение указанных помещений зависит от общего композиционного решения стационара. В прямоугольном варианте композиции, при которой стационар не имеет выступов и секция вписывается в четкие прямоугольные габариты, лечебно-вспомогательные и прочие помещения располагаются напротив палат. Для удобства эксплуатации палатной секции лечебно-вспомогательные помещения должны располагаться по группам: столовая смежно с буфетной, кабинет врача - с манипуляционной, санитарные помещения объединяются в один комплекс, располагаемый вблизи хозяйственной лестницы. Световой разрыв коридора устраивается в центре секции. Анализ планировочных решений палат с различными габаритами и соответствующими размерами основных конструктивных элементов показывает, что для строительства могут быть рекомендованы палаты 2 основных типов: на 2 или 4 койки и на 3 койки. Двухкоечная палата должна иметь 14 м2 с глубиной 5,2 м, шириной 2,7 м. Палатные секции, в которых применены двухкоечные палаты указанного выше типа, более удобны по сравнению с другими секциями и имеют хорошие показатели экономичности. Наиболее комфортабельной является двухкоечная палата общей площадью 16,82 м с отдельным санитарным узлом, что весьма положительно оценивается гигиенистами и больными. В палатных секциях должна быть одна изоляционная палата на 1 койку для тяжелобольных. Изоляционные палаты устраиваются со шлюзом и без шлюза. Площадь однокоечной палаты без шлюза 9 м2, со шлюзом - 12 м2. В шлюзе оборудуется умывальник и устанавливается вешалка. Площадь шлюза 3-4 м2 при глубине его 1-1,5 м. Изоляционную палату желательно устраивать со своим санитарным узлом. Основные санитарные требования, предъявляемые к устройству палат, заключаются в обеспечении санитарно-гигиенических условий для больных: нормальной инсоляции и освещения палат, достаточного воздухообмена, надлежащей звукоизоляции, внутрипалатного благоустройства и уюта. Лечебно-вспомогательные помещения, помимо санитарно-гигиенических условий, должны удовлетворять требованиям наиболее целесообразной организации лечебного процесса при коротких и четких графиках движения больных и персонала. | |||||||||||||||||||||