|
|
Составители проф. Р. С. Тулинская, доцент И. А. Мякишев, ст преп к. м н. В. Д. Соколов, ст преп к. м н. Л. П. Банникова, ассистент К. А. Григорян содержание
Тема 5. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДИМЕСКИЙ РЕЖИМ РАБОТЫ БОЛЬНИЦ. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ТЕМЫ:
В больничной среде на организм человека действуют многие патогенные факторы физической, химической, биологической, социальной природы, обусловливающие развитие «госпитализма» (любые психические или физические расстройства здоровья человека, обусловленные особенностями медицинского обслуживания), удлинение времени пребывания в стационаре, ухудшающие исход болезни. Среди патогенных факторов воздушной среды в последние годы на первый план выдвинулась внутрибольничная инфекция.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Студенты должны:
Усвоить понятие «внутрибольничная инфекция», знать причины ее возникновения, эпидемиологию и профилактику наиболее важных возбудителей.
Получить представление о санитарно-эпидемиологическом режиме и основных направлениях его проведения в различных отделениях больниц.
ВОПРОСЫ ТЕОРИИ:
Инфекционный госпитализм.
Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим больниц.
Архитектурно-планировочные, санитарно-противоэпидемические, санитарно-технические и дезинфекционно-стерилизационные мероприятия в плане профилактики внутрибольничных инфекций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
Студент должен уметь:
Связать возможность развития различных осложнений течения заболевания, инфицирования послеоперационных ран и т.п. с неправильными планировочными решениями отделений больницы и режимом их эксплуатации.
Проводить санацию воздуха лечебных учреждений с использованием УФ-ламп.
Организовать гигиенические мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная: 1. Румянцев Г.И., Вишневская Е. П., Козлова Т.А. Общая гигиена.- М.-1985.-С.282-288. 2. Габович Р.Д. Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. -Киев.- -1984.
Дополнительная: 1. Маненко Л.К., Сахновская Н.Н. Киев. Гигиена лечебных учреждений. -1982. -С.61-103. 2. Больничная гигиена Под ред. В.Войффена и др.). -Пер. с нем. Минск.: Беларусь. -1984.
ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ:
По предложенной литературе и с использованием учебного материала для самостоятельной подготовки:
Усвоить понятия «больничный режим» и «санитарно-противоэпидемический режим» больниц.
Усвоить понятие «внутрибольничная инфекция», причины возникновения и эпидемиологию наиболее распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций.
Освоить мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в отдельных подразделениях больниц.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ.
5.1. Причины внутрибольничных инфекций.
Больничный режим - это комплекс организационных и санитарных мероприятий, направленных на содействие успеху лечения и предупреждение возможных вредных влияний окружающей среды на больных, медицинский и обслуживающий персонал и население, проживающее вблизи больницы. Нарушение больничного режима приводит к «госпитализму» - заболевания, вызванные внутрибольничными факторами. Важнейшая форма госпитализма - появление внутрибольничных (госпитальных) инфекций, так называемый инфекционный госпитализм. Внутрибольничная инфекция может быть определена как «любое клинически распознаваемое микробное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице» (определение ВОЗ); или госпитальными (внутрибольничными) инфекциями являются эндогенные или экзогенные инфекции, приобретенные больными в медицинских учреждениях под влиянием следующих факторов (в отдельности или в комбинации): снижения сопротивляемости организма, обусловленного болезнью и (или) лечением; скопления и циркуляции возбудителей заболевания; селекцией антибиотикоустойчивых и (или) высоковирулентных возбудителей болезни, а также повышенных возможностей контактов и заражения.
В РФ по данным выборочных исследований (Тер. архив №11, 1988) внутрибольничные инфекции определяются у 6,6 % пациентов (с колебаниями от 2,8 до 7,9% на разных территориях страны). В странах Европы внутрибольничные инфекции определялись у 7,7% лиц, прошедших стационар, в США - у 5% (при этом около 1% лиц с внутриболь ничными инфекциями умирает, при сепсисе летальность достигает 30-60%). Наиболее часто встречаются раневые инфекции - 25,1%, инфекции мочевыводящих путей - 22% и нижнего респираторного тракта - 20,5%. Успехи медицины обусловили рост численности «контингентов риска» развития внутрибольничных инфекций с резко сниженной сопротивляемостью организма, ранее обреченных на гибель, а в настоящее время спасаемых медициной. К ним относятся недоношенные новорожденные с низкой массой тела, дети, родившиеся в результате хирургических вмешательств, от матерей с весьма отягощенным анамнезом, длительно протекающей соматической и инфекционной патологией, больные с иммунодефицитами, злокачественными новообразованиями, болезнями крови, тяжелыми травмами, лица, получающие иммунодепрессанты, радио- и рентгенотерапию. Лица пожилого возраста пополняют контингенты риска. Специфическими внутрибольничными факторами, влияющими на характер инфекции, являются: 1) низкая устойчивость больных к инфекции; 2) контакт с инфекционными больными; 3) микробное загрязнение окружающей среды; 4) устойчивость эндемических микроорганизмов к лекарственным препаратам. В условиях лечебно-профилактических учреждений могут действовать естественные «классические» механизмы передачи: воздушно-капельные, фекально-оральные, контактно-бытовые. Вместе с тем увеличивается частота парэнтеральных путей передачи (при этом может передаваться гепатит В, сифилис, гнойно-воспалительные заболевания). Возрастает опасность заражения ВИЧ-инфекцией при введении в организм крови, ее препаратов, других биологических жидкостей, при пересадке органов и тканей, доноры которых не прошли специальной проверки.
Наиболее важны микроорганизмы, ответственные за возникновение внутрибольничных инфекций, могут быть разбиты на следующие обширные категории (ВОЗ):
1. Патогенные бактерии, которые вызывают заболевание у здоровых людей при отсутствии специфического иммунитета к ним (грамм положительные кокки - стрептококк группы А, энтеробактерии, вирусы).
2. Условно-патогенные бактерии, которые вызывают заболевание, отличное от обычных локальных инфекций, только у лиц с пониженной сопротивляемостью к инфекции (включая новорожденных) или же в результате прямого введения в ткани или в обычные стерильные участки тела (грамположительные кокки, анаэробные бактерии, большинство грибов).
3. Микробы-«оппортунисты», которые вызывают генерализованное заболевание лишь у больных с резко пониженной устойчивостью к инфекциям.
В настоящее время превалирует стафилококковая инфекция (золотистый стафилококк), стрептококк группы В, нарастает участие грамотрицательных бактерий (синегнойной палочки, эшерихий, клебсиел). Довольно часто наблюдается выделение неспоровых анаэробов (пептококки, пептострептококки - стационары хирургического, гинекологического профиля). Отдельные заболевания и вспышки могут быть обусловлены плесневыми грибами и т.п. (причины внутрибольничных инфекций могут быть самыми различными (таблица 13). Характерно, что в большинстве случаев появление какой-либо госпитальной инфекции обусловлено несколькими факторами. И это, в свою очередь, усложняет определение причины их возникновения.
В таблице 13 содержатся данные об источниках инфекции, путях переноса, опасности заражения и т.д. для наиболее распространенных внутрибольничных инфекций (табл. цит. с изменениями по книге «Больничная гигиена» (пер. с нем.) -Минск.-1984 -С.38-43).
Таблица 13.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫХ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ.
Возбу-ди-тель
|
Резервуар
|
Пути переноса
|
Опасность заражения
|
Изоля-ция
|
Материал для микроби-ологичес-кой диагностики
|
|
|
|
|
одно-го лица
|
кол-лектив
|
|
Аденови-русы
|
Человек (конъюнктивальный и глоточный секреты)
|
Аэрогенная инфекция, инфекция через загрязненные предметы или при втирании, контактная инфекция
|
Длительность болезни (максимум 1-4 дня) при кератоконъюнктивите, эпидемии - месяцами
|
(+)
|
+
|
Смыв, конъюнктивальные и фарингеальные мазки в первые 1-5 дней, кал или ректальные мазки, кровь для РСК и РН
|
Candida albicans
|
Человек (кожа, рот, кишечник, влагалище)
|
Алиментарная инфекция, контактная или аутоинфекция
|
Т.к. является сапрофитом опасность постоянная
|
(+)
|
+
|
Чешуйки, соскоб с ногтей
|
Cf.perfrin-gens
|
Встречается повсеместно, у человека обсеменяет нижний отдел кишечника и желчные пути
|
Инокуляционная, контактная инфекция через загрязненные предметы, продукты питания, аутоинфекция
|
Пока существуют анаэробные условия
|
(+)
|
+
|
Пробы кала, рвотных масс
|
Вирусы Коксаки
|
Человек
|
Фекальная, реже капельная инфекция
|
По всей вероятности - продолжительнее, чем заболевание
|
-
|
+
|
Кал, мазки и смыв с глотки, реже кровь, возможно ликвор
|
E. coli
|
Человек (домашние животные)
|
Фекальная инфекция через загрязненные предметы, продукты питания, аэрогенная , инфекция
|
Выделение микробов при определенных условиях месяцами
|
(+)
|
+
|
Кал, реже ректальный мазок
|
Вирус гепатита А
|
Человек (кал, моча, кровь, секреты носа, глотки)
|
Инфекция через предметы , продукты питания, реже аэрогенная или парентеральная
|
2-5 дней и 3 недели после появления желтухи, вирус выживает 30 мин при 560 С
|
+
|
(+)
|
Кровь
|
Вирус гепатита В
|
Человек (кровь, плазма)
|
Инокуляционная, а также оральная или контактная
|
Годами в крови, встречается в постельном белье еще через 90 дней.
|
+
|
(+)
|
Кровь
|
Вирус простого герпеса
|
Человек (слюна, кал, моча)
|
Контактная или капельная инфекция
|
Несколько недель, вирус выживает в пыли больше 2-х недель
|
-
|
+
|
Слюна, кровь для РСК и РН
|
Вирусы гриппа
|
Человек (носоглотка)
|
Инфекция через предметы или капельная
|
С конца инкубационного периода до конца 1-й недели болезни, в пыли вирус выживает до 5 недель
|
+
|
+
|
Мазки и смывы с глотки, гортани или бронхов, кровь для РСК или РТГА
|
Kl. pneumo-nia
|
Человек (кишечник, носоглотка)
|
Инфекция через предметы или капельная
|
Во время заболевания и от бессимптомных бациллоносителей
|
-
|
+
|
Смывы с бронхов, кровь для РСК, мазки с глотки
|
Вирус кори
|
Человек (носоглотка), приматы
|
Капельная инфекция
|
За 4-5 дней до сыпи, до 4-х дней после высыпания
|
(+)
|
+
|
Смыв и мазок из зева, кровь для РСК и РТГА
|
Mycoplasma pneumonia
|
Человек (носоглотка)
|
Капельная, контактная инфекция, через предметы
|
Возбудитель обнаруживается с 15-18 дня болезни в течение 14 дней
|
-
|
+
|
Кровь для РСК
|
Pneumo-cystis carinii
|
Человек, возможно крысы, собаки
|
Капельная или контактная инфекция
|
Предполагается естественная резистентность
|
+
|
-
|
Мокрота, кровь на РСК
|
Proteus spec.
|
Человек (кишечник, мочеполовой тракт)
|
Контактная, через продукты питания или предметы
|
В течение всего заболевания или выделения из организма
|
-
|
+
|
Гной, кал, моча, ликвор
|
Ps. aerugi-nosa
|
Окружающая среда (стоячая вода), человек (кишечник, мочеполовой тракт, кожа, носоглотка)
|
Через предметы, контактная или аэрогенная
|
При наличии выделений возбудитель выживает 10-30 мес, размножается в водопроводной воде
|
+
|
+
|
Гной, кал, моча, кровь, ликвор, мазок из зева
|
Salmonella spec.
|
Животные
|
Через продукты питания, контактная инфекция
|
Продукты питания, больные, реже носительство возможно до года и больше
|
-
|
+
|
Кал (24-часовые пробы)
|
S. mariesnes
|
Человек (кишечник, мочеполовой тракт, кожа), земля
|
Контактная инфекция и через предметы
|
Заболевание и выделение. Возбудители выживают длительное время во влажной среде.
|
-
|
+
|
Гной, моча, мазок из зева, мокрота, кровь, ликвор
|
St. aureus
|
Человек (кожа и слизистые оболочки), животные
|
Контактная аутоинфекция через предметы, продукты, аэрогенная инфекция
|
В зависимости от выделения микробов при определенных обстоятельствах годами, возбудитель выживает 1,7-7,3 мес
|
-
|
(+)
|
Кровь, гной, пунктаты, секреты, моча: рвотные массы, кал, мазки с поверхности тела
|
Streptococcus spec.
|
Человек (носоглотка, кишечник), животные
|
Контактная, капельная, инокуляционная
|
Во время инкубации и заболевания, возможно носительство
|
-
|
(+)
|
Гной, пунктаты, секреты, части органов, кровь
|
5.2. Противоэпидемический режим
В основе предупреждения внутрибольничных инфекций лежит санитарно-противоэпидемический режим. Противоэпидемический режим - это многоступенчатая система всех мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций, т.е. различных инфекционных заболеваний, возникающих у больных во время пребывания в стационаре. Организация и проведение лечебными учреждениями необходимых санитарно-противоэпидемических мероприятий не только обеспечивает оптимальные гигиенические условия в них и предотвращает возникновение внутрибольничных инфекций, но и оказывает существенное влияние на процесс скорейшего выздоровления больных. В соответствии с «Инструкцией о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц» (М., 1976) ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в больнице возлагается на главного врача, а ответственность за проведение мероприятий по профилактике внутри больничных инфекций несут заведующие отделениями. Они назначают врачей, которые со старшими сестрами отделений организуют и контролируют выполнение мероприятий противоэпидемического плана. По классификации Э.Б. Боровика (таблица 14) неспецифическая профилактика внутрибольничных инфекций включает:
архитектурно-планировочные мероприятия, обеспечивающие рациональное взаимное расположение в лечебном корпусе палатных секций, лечебно-диагностических помещений и вспомогательных помещений; максимальную изоляцию палат, отделений анестезиологии и реанимации, манипуляционных, операционных и др. Для этого предусматривается боксирование отделений, устройство шлюзов при палатах, при входе в палатные секции, операционные блоки на путях движения больных, персонала и т.д.;
санитарно-технические мероприятия, исключающие возможность проникновения воздушных потоков, а вместе с ним и возбудителей внутрибольничных инфекций. В этом плане большое значение имеет организация рационального воздухообмена в основных помещениях больницы, особенно в палатных секциях и оперблоках;
санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на повышение санитарной культуры персонала и больных, разделение потоков больных, персонала, посетителей, «чистых» и «грязных» материалов, контроль за санитарным состоянием отделений, выявление, санация и лечение бактерионосителей (больных и персонала);
дезинфекционно-стерилизационные мероприятия, предусматривающие применение химических и физических методов для уничтожения возможных возбудителей внутрибольничных инфекций.
Мероприятия по неспецифической профилактике внутрибольничных инфекций применительно к конкретным отделениям приведены в таблице 14. Специфическая профилактика внутрибольничных инфекций предусматривает плановую и экстренную, активную или пассивную иммунизацию больных и персонала.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
Понятие «больничный режим».
Дать определение понятия «гигиенический режим больницы».
Дать определение понятия «госпитализм», место в нем госпитальной инфекции.
Определение понятия «внутрибольничная инфекция».
Основные причины возникновения внутрибольничных инфекций.
Эпидемиологи наиболее важных госпитальных инфекций.
Дать определение понятия «противоэпидемический режим больницы».
Понятие о неспецифической профилактике внутрибольничных инфекций и основные группы профилактических мероприятий (по Э.Б. Боровику).
Специфическая профилактика внутрибольничных инфекций.
Организация проведения противоэпидемических мероприятий в больницах.
Противоэпидемический режим приемно-выписного отделения больницы.
Профилактика внутрибольничных инфекций в соматическом отделении для взрослых.
Профилактика внутрибольничных инфекций в детском соматическом отделении.
Противоэпидемический режим инфекционных отделений.
Противоэпидемические мероприятия, проводимые в акушерском стационаре.
Таблица 14.
ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЬНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ БОЛЬНИЦЫ
МЕРОПРИЯТИЯ
|
НАЗВАНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ
|
Приемно-выписное отделение
|
Архитектурно-планировочные
|
Приемное отделение должно быть размещено так, чтобы предотвратить возможность возникновения внутрибольничных инфекций. Этому требованию должен отвечать набор помещений и его внутренняя планировка. В составе общего приемного отделения предусмотрены бокс и диагностические палаты, куда помещают больных с нераспознанными диагнозами. В больницах на 400-1000 коек нужно иметь приемное отделение с 5-6 секциями для обследования из расчета 1 секция на 100 коек стационара. Приемное отделение целесообразно разместить поблизости от места прибытия "скорой помощи", по соседству с помещением для реанимации и отделением интенсивной терапии, чтобы острозаболевших кратчайшим путем доставлять в приемное отделение. Помещения для выписки больных должны быть отдельными от помещений приема и должны располагаться в каждом палатном корпусе.
|
Санитарно-противоэпиди-мические
|
Т.к. в приемном отделении или в помещении для реанимации больной впервые соприкасается с больницей и медперсоналом, то именно здесь в первую очередь создаются условия для распространения внутрибольничной инфекции. Большое эпидемиологическое значение имеет детальный опрос и осмотр на хронические и острые инфекционные заболевания. У всех поступающих в соматические отделения осматривают кожу, зев и измеряют температуру. Санитарная обработка сводится к стрижке волос (по необходимости), ногтей (с последующим их сжиганием), мытью в ванне или обмыванию под душем, сбору вещей, одежды и белья, подлежащих дезинфекции.
|
Санитарно-технические
|
Гигиенические требования к вентиляции и кондиционированию согласно СНиП - 2.04. 05-86 "Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха"
|
Дезинфек-ционно-стерилизаци-онные
|
Уборку приемного отделения проводят не реже 2-х раз в день влажным способом с применением дезинфицирующих средств. При выявлении педикулеза больной, помещение и предметы, с которыми он контактировал, подлежат специальной дезинфекционной обработке.
|
Соматическое отделение
|
Архитектурно-планировочные
|
Планировка палатных отделений современных больниц должна отвечать следующим требованиям: 1) состав помещений должен соответствовать специфике заболеваний больных; 2) пути передвижения персонала и больных должны быть рационально сокращены путем приближения лечебных и подсобных служб к постели больного, работы, которые могут быть централизованы, должны быть удалены из отделения или сведены к минимуму. Основной структурной единицей стационара является палатная секция, которая делается непроходной, перед входом в каждую должен быть шлюз. В каждой секции должна быть зона палат (с манипуляционной, кабинетом врача, постом медсестры, помещением для дневного пребывания больных) и зона вспомогательных помещений (санузел, санитарная комната, клизменная). Вместимость палатной секции 30 человек, при этом в палатной секции должно быть не менее 2-х палат на 1 койку и не менее 2-х палат на 2 койки. Площадь палат на 2 и более коек в расчете на койку дифференцируют по профилю отделений. Очень хорошо иметь при каждой палате свой санузел с умывальником, туалетом и, по возможности, с душевой или ванной. Такая планировка облегчает труд обслуживающего персонала и способствует эффективной борьбе с внутрибольничными инфекциями. Общие помещения (столовая, буфетная, кабинеты завотделением и старшей медсестры, хранилище аппаратуры, чистого и грязного постельного белья) размещают в нейтральной зоне (холле).
|
Санитарно-противоэпиди-мические
|
В палате больному должна быть выделена отдельная кровать и прикроватная тумбочка, а также предметы индивидуального ухода (плевательница, кружка или стакан, подкладное судно), которые после использования моют и дезинфицируют. В палатах разрешают иметь предметы личной гигиены. В отделении больной должен принимать гигиеническую ванну не реже 1 раза в 7-10 дней. В отделении должно проводиться выявление и санация бактерионосителей, изоляция и лечение больных, разрыв путей передачи, повышение общей сопротивляемости организма и создание специфического иммунитета. Для санации бактерионосителей используют фурациллин (1:1000), 1% р-р борной кислоты, риванол (1:5000), калия перманганат (розово-красный р-р), настой пихты, листьев эвкалипта. Этими препаратами полощут зев и протирают тампоном слизистые оболочки передних отделов носа в течение 6-7 суток. Для санации используют также 1% гексахлорофеновая мазь, 1% лизоцимовая или риваноловая мазь, которыми обрабатываются передние отделы носа. Рекомендуется также полоскание зева 0,1% р-ром лизоцима. Р-ром Люголя смазывают зев 1 раз в сутки в течение 10 дней, 3% р-р перекиси водорода закапывают в нос 2 раза в день по несколько капель. Для санации носителей стафилококков используют поливалентный бактериофаг, в виде орошения зева из шприца с одновременным тампонированием носовых ходов (1-2 раза в день в течение 5 дней).
|
Санитарно-технические
|
Перед поступлением больного в палату кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна протирают ветошью, смоченной дезраствором. Кровать застилают постельными принадлежностями прошедшими камерную обработку по режиму вегетативных форм. Одежду перед передачей ее от одного больного к другому необходимо подвергнуть камерной обработке. Обувь, бывшую в употреблении, протирают тампоном, смоченным 25% р-ром формалина или 40% р-ром уксусной кислоты или аэрозолем "Сапожок-74" до полного увлажнения внутренней поверхности, упаковываются в полиэтиленовый мешок на 3 часа и проветривание в течение 10-12 час. Генеральную уборку отделения, проводят 1 раз в неделю. Полы, панели и другие строительные конструкции промывают водой (50 градусов С) с мылом и содой и протирают дезраствором (5% хлорамина или комплекс 6% перекись водорода и 0,5% моющего средства. Уборочный инвентарь обезвреживают замачиванием на 60 мин в 1% р-ре хлорамина или 0,5% осветленном растворе хлорной извести.
|
Детское отделение
|
Архитектурно-планировочные
|
В зависимости от возрастных групп пациентов детские отделение подразделяются на отделения для недоношенных детей; грудных детей (в возрасте от 0 до 1 года); детей в возрасте от 1 до 3 лет, детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) детей школьного возраста (от 6 до 15 лет). Приемно-выписные отделения для детей должны быть отдельными (в их состав, помимо прочих, входят обязательно приемно-смотровые боксы, боксы для детей с нераспознанными диагнозами, а также санпропускник для персонала). При планировке детских отделений должна быть предусмотрена полная изоляция и от отделений для взрослых, а также как можно меньшее контактирование детей между собой. Детское отделение с количеством коек более 60 следует размещать в отдельном корпусе.
|
Санитарно-противоэпиди-мические
|
Отделение, вмещающее 28-35 коек, особенно для детей от 1 до 3 лет, а также от 3 до 6 лет оборудуются по принципу инфекционного стационара (блок, состоящий из 4-6 боксов, с 6-8 койками подключенного к шлюзу). Оптимальный стационар для детей от 6 до 15 лет - это палаты на 2-4 койки, сгруппированные по 2-3 детское отделение целесообразно проектировать так, чтобы в нем при возникновении инфекционных заболеваний можно было изолировать отдельные помещения, боксы и лечебные блоки. Дети до 1 года помещаются в обособленной секции с вместимостью палат не более чем на 2 кроватки.
|
Санитарно-технические
|
Для создания изолированного режима палат следует проектировать со шлюзом, имеющим сообщение с санузлом. В палатах проветривают не реже 4 раз в день. Объем воздуха за счет естественной вентиляции должен быть не менее 40 м кубическим как по притоку, так и по вытяжке. Кондиционирование воздуха проводят в послеоперационных палатах, палатах интенсивной терапии, кардиологических, эндокринологических отделений.
|
Дезинфек-ционно-стерилизаци-онные
|
Для санации воздуха помещений, инвентаря, игрушек и других предметов больничного обихода используют бактерицидные лампы ДБ-15,ДБ-30, БУФ-15. Их применение приводит к полной инактивации вируса гриппа через 15-20 мин и аденовирусов через 30-40 мин. Эритемные установки длительного действия оборудуют в палатах детских отделений и для больных с длительным пребыванием на больничной койке. Бактерицидные лампы устанавливают в детских, родильных, хирургических, инфекционных и других отделениях. Бактерицидная облученность в зоне пребывания больных не должна быть более 5 мб/м2 при 8 часовом облучении и 1 мб/м2 при круглосуточном облучении.
|
Акушерское отделение
|
Архитектурно-планировочные
|
При планировке акушерского отделения прежде всего предусматривается тщательная изоляция здоровых рожениц от больных. В связи с этим в акушерском отделении имеются родовое и послеродовое, физиологическое и обсервационное отделения для рожениц с повышенной температурой, гнойничковыми и другими заболеваниями. В приемно-смотровых помещениях акушерского отделения устраивается "фильтр", через который проходит роженица из вестибюля-ожидальни. Как минимум имеются две смотровые: одна - для поступающих в родовое физиологическое отделение и в отделение патологии беременности, вторая - для поступающих в обсервационное отделение. В родовой части физиологического отделения имеются предродовые палаты (на 2-3 койки), родовые комнаты и операционная (с предоперационной и стерилизационной). Емкость отделения для родильниц и новорожденных - 20-30 коек.
|
Санитарно-противоэпиди-мические
|
После предварительного осмотра в комнате-"фильтре", где производится термометрия, уточнение эпидемиологических данных, выявление гнойничковых заболеваний кожи, ангины, гриппа. и др. роженица направляется в соответствующее отделение. Перед дежурством персонал обязательно принимает гигиенический душ, надевает спецодежду. Сотрудники акушерского стационара должны обеспечиваться индивидуальными трехсекционными шкафчиками для хранения белья и обуви, носить 4-х слойную маску, сменяемую каждые 2 часа. Очень важным является соблюдение санитарно- гигиенического режима в родильном зале. При обработке и перевязке пуповины необходимо пользоваться индивидуальным паркетом со стерильными инструментами и перевязочным материалом. Пеленальный стол и прочие предметы следует дезинфецировать после окончания туалета каждого новорожденного. С целью профилактики внутрибольничных инфекций акушерский стационар следует закрывать каждые 6 месяцев на 7-10 дней.
|
Санитарно-технические
|
В палатной секции детского отделения должен быть предусмотрен воздухообмен 20 м3 в час на 1 койку. Кондиционирование воздуха предусмотрено для 50% коек в отделениях для больных грудных и новорожденных детей, я также во всех палатах отделений недоношенных и травмированных детей. Должна быть обеспечена эффективная работа вентиляции. Наружный воздух, подаваемый приточными установками в родовые, должен дополнительно очищаться в бактериологических фильтрах. Особые требования по вентиляции предъявляются для палат больных эклампсией. В отсутствии детей (во время кормления) палаты проветривают и облучают бактерицидными лампами в течение 30 мин.
|
Дезинфек-ционно-стерилизаци-онные
|
После выписки родильниц и детей каждая палата подвергается генеральной уборке. Для дезинфекции выносят весь инвентарь, палату заливают дезинфицирующим р-ром на сутки. Затем тщательно моют полы, стены, твердый инвентарь. Палату проветривают и облучают бактерицидными лампами. Родильнице ежедневно производят туалет грудных желез и подмышечных ямок стерильным жидким мылом. На 4-й день послеродового периода родильница должна принять душ. При застойных явлениях в грудной железе и угрозе мастита необходимо после каждого кормления обрабатывать область соска 1% р-ром бриллиантовой зелени и 1% р-ром риванола.
|
Хирургическое отделение
|
Архитектурно-планировочные
|
К планировке хирургического отделения предъявляются следующие требования: 1) наличие удобной связи с операционным блоком и диагностическим отделением; 2) наличие соответствующего числа перевязочных и процедурных (на 40 коек хирургического отделения нужно иметь одну асептическую операционную); 3) исключение контакта послеоперационных "чистых" больных и так называемых "гнойных" больных, у которых появились послеоперационные осложнения. Хирургическое отделение должно быть непроходным. При строительстве оперблока рационально предусматривать запасные или сменные операционные блоки, что позволяет производить радикальную очистку и обработку блока. Оперблоки должны иметь 2 непроходных отделения (септическое и асептическое). Его следует размещать обособленно от палат, лучше в изолированном крыле здания или на отдельном этаже. На 40 коек хирургического отделения следует иметь одну асептическую операционную, если исходить из того, что в операционных работают в одну смену в течение 6 часов, а среднее пребывание больных в больнице колеблется от 6 до 10 дней. Помимо того следует запланировать гнойную операционную, которую могут использовать все хирургические службы учреждения.
Различают оперблоки 3 вариантов: при однокоридорной системе застройки с операционными по краям коридора; при двух коридорной системе застройки с внутренними операционными без окон; чистый коридор используется для перемещения персонала, участвующего в операция, а по нечистому коридору больных транспортируют анестезиологический персонал при 4-х коридорной системе с операционными внутри здания нечистый коридор служит для транспортировки больных персоналом отделений. Трехкоридорная система отвечает самым высоким требованиям профилактики внутрибольничных инфекций. Для операционных с одной моечной как правило, образуют один блок. Поэтому к каждой операционной присоединяется подготовительное помещение, которое анестезиологическим персоналом используется для подготовки к наркозу и его начала. Кроме того должны предусматриваться вспомогательные помещения.
|
Санитарно-противоэпиди-мические
|
Хирургические отделения должны иметь изолированные перевязочные - чистые и гнойные. При наличии одной перевязочной гнойные раны обрабатывают после проведения, чистых манипуляций с последующей дезинфекцией помещения и аппаратуры. Операционные для чистых и гнойных операций должны строго подразделяться. Медперсонал перед операцией обязан принять гигиенический душ и надеть операционное белье (пижаму, тапочки, халат, шапочку). Перед входом в оперблок халат снимают, надевают 4-х слойную маску, рубашку, брюки, бахилы и проходят в предоперационную, где надевают стерильный халат и перчатки. Применяют также маски-респираторы из 6-8 слоев марли и бактерицидной ткани (антимикробные маски из летилана). Маска из обычной ткани меняется через 1,5-2 ч работы. Для надежной защиты волос, особенно у женщин, вместо колпаков используют глухие закрытые шлемы из плотной ткани. Хирургические халаты желательно изготовлять из влагонепроницаемого материала. В тех случаях, когда не исключается намачивание рукавов, необходимо надевать стерильные нарукавники. Брюки и бахилы должны представлять собой единое целое, между ними не должно быть зазора. Рубахи применяются с закрытым воротом и резинками на уровне предплечий. Короткие рукава в халатах у анестезиологов нежелательны. Перевязочные должны быть разделены на чистые и гнойные. При наличии одной перевязочной гнойные раны обрабатывают после чистых манипуляций с последующей дезинфекцией помещения и аппаратуры. Сотрудники перевязочных, послеоперационных палат, отделении реанимации и палат интенсивной терапии обязаны ежедневно менять халаты, шапочки и маски.
|
Санитарно-технические
|
Система воздухообмена должна исключать перенос инфекции из отделений и других помещений в операционный блок. Между ними сооружается шлюз, в котором должен быть подпор воздуха. Для организации рационального воздухообмена оперблока следует обеспечить движение воздушных потоков из операционных в прилегающие к ним помещения (предоперационные, наркозные) а из этих помещений в коридор. В коридорах оперблоков оборудуют вытяжную вентиляцию. Наибольшее распространение в операционных получила схема подачи воздуха через приточное устройство, расположенное под потолком углом 15 градусов к вертикально поверхности и удаление его из 2-х зон помещения (верхней и нижней). Такая схема обеспечивает ламинарность движения воздушного потока и улучшает гигиенические условия помещения. Другая схема заключается в подаче воздуха в операционные через потолочную перфорированную панель и боковые приточные щели, которые создают стерильную зону на рабочем месте и воздушную завесу. Кратность воздухообмена в центральной части операционной при этом достигает до 40-60 и даже 60-80 в 1 ч. Кондиционирование воздуха предусмотрено в операционных, наркозных, послеоперационных палатах, палатах интенсивной терапии. Для снижения бакобсемененности воздуха в помещениях малого объема рекомендуются воздухоочистители передвижные рециркуляционные ВОПР-О, 9 ВОПР - 1,5).
|
Дезинфек-ционно-стерилизаци-онные
|
Медсестра во время перевязок больных с нагноительными процессами должна надевать клеенчатый фартук, который после каждой перевязки обрабатывают 30 мин в 1% р-ре хлорамина с последующим промыванием проточной водой и мыть руки жидким гексахлорофеновым мылом. Перед поступлением больного в послеоперационную палату кровать и прикроватную тумбочку дезинфицируют. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. В послеоперационных и реанимационных палатах необходимо не реже 2 раз в течение суток менять нательное и постельное белье. Уборку оперблока, перевязочных, послеоперационных палат, отделений реанимации проводят 2 раза в день с использованием 1% р-ра хлорамина или 0,5% р-ра осветленного хлорной извести. Генеральную уборку осуществляют 1 раз в неделю. Полы, панели, аппаратуру промывают водой (50 градусов С) с мылом и содой и протирают дезраствором (5% р-р хлорамина или комплекс из 6% перекиси водорода и 0,5% моющего средства). После дезинфекции помещения облучают бактерицидными лампами (ОБ-200 или ОБН-350,один облучатель на 60 м2 в течение 2 ч. Для обработки рук используют препараты, разрешенные фармакологическим комитетом МЗ, в частности р-р рецептур С-4 йодопирон. После окончания операции хирургический инструментарий разбирают, моют ершами или ватно-марлевыми тампонами (в среднем 25-30 сек на предмет) и замачивают в горячем 50 градусном С моющем р-ре (0,5% р-р перекиси водорода с моющим средством в соотношении 1:1 на 15 мин). Инструменты после гнойных операций погружают на 30 мин в р-р перекиси водорода с моющим средством или 1% р-р хлорамина. При сильном загрязнении предметов кровью р-ры употребляют однократно. Вымытые предметы прополаскивают в проточной воде, затем в дистиллированной.
|
Инфекционное отделение
|
Архитектурно-планировочные
|
Предназначены не только для приема и размещения больных, страдающих инфекционными заболеваниями, но и для изоляции больных от окружающей среды и друг от друга и, кроме того, чтобы предохранить обслуживающий персонал от инфекции. В инфекционных отделениях и больницах прием больных проводится в приемно-смотровых боксах, из расчета 1 бокс в инфекционном отделении вместимостью до 30 коек, 2 - от 40 до 60 коек, 3 - от 60 до 100. Их размещают в отдельно стоящих зданиях. Отделение может планироваться из одной или нескольких секций, состоящих из боксов, полубоксов и боксированных палат. Для предотвращения внутрибольничных заражений наиболее надежным является бокс, т.е. комплекс помещений (входной тамбур), помещение для больных, санузел с ванной, шлюз) с отдельным наружным входом. Шлюз связывает бокс с центральным коридором отделения, через него осуществляется связь персонала с больным. Больной поступает через входной тамбур непосредственно с улицы. Полубокс состоит из тех же помещений, что и бокс, но не имеет наружного входа с тамбуром (больные в полубоксы поступают из коридора отделения. Площадь бокса и полубокса на 1 койку - 22 м2, на 2 койки - 27 м2. Площадь палат инфекционного отделений на 1 койку - 9 м2, со шлюзом и уборной - 14 м2. Палаты должны вмещать не более 3 больных. Вместимость палатной секции для взрослых - 25 коек. Для детей - 20, в боксированных отделениях - 15. Отделение должно заметь 2 входа: один - для больных и внесения вещей, с которыми были в контакте больные, другой - для персонала, пищи и чистых вещей. В стенах и перегородках инфекционных отделений, отделяющих детские палаты от коридоров следует предусматривать остекленные проемы, в палатах, боксах и полубоксах - окно для передачи пищи, белья, медикаментов. В отделении больные группируются таким образом, чтобы больные с осложнениями помещались в отдельном боксе или боксированной палате, а вновь поступившие не находились в одной палате с выздоравливающими.
|
Санитарно-противоэпиди-мические
|
Большое значение имеет своевременное выявление и санация бактерионосителей. Согласно методических указаний по микробиологическому контролю за санитарно-гигиеническим состоянием больниц и роддомов номер 132/11 бактериологическому исследованию подлежат объекты внешней среды, биологические источники микрофлоры, воздушная среда, хирургический материал, лекарственные формы. Исследование хирургического материала на стерильность производят с целью контроля за эффективностью стерилизации перевязочного, шовного материала и инструментария. Санитарно-противоэпидемические мероприятия проводятся в соответствии с "Инструкцией о режиме инфекционных больниц и инфекционных отделений городских больниц" и "Инструкцией о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц -М. -1976. Регулярно проводится бакисследование воздуха, включающее определение общего содержания микроорганизмов и патогенных форм в 1 м3 воздуха. Систематически проводятся исследования смывов с инвентаря и предметов ухода за больными. При приеме на работу в инфекционные, хирургические, детские, акушерские стационары медработники должны проводить осмотр отоларинголог, стоматолога и бакисследование мазков из зева. В дальнейшем персонал подвергается бакисследованию (мазки из носа и зева) не реже 1 раза в 3 месяца. Сотрудники из числа обслуживающего персонала попадают в инфекц. отделение через шлюз, где меняют халаты и дезинфицируют руки. Комната для переодевания должна находиться вне инфекц. отделения. Для специальной и домашней одежды персонала оборудуют индивидуальные шкафчики. Медперсонал должен иметь полотенце за поясом, один конец которого смочен дез. р-ром и, переходя от больного к больному, обтирать руки намоченным концом полотенца и вытирать сухим. При входе в палату с больными капельными инфекциями, а в периоды, неблагоприятные по заболеваемости гриппом, во все палаты персонал обязан надевать маски. При переходе от одной группы больных, к другой персонал должен менять халаты и головные уборы, соблюдая очередность в обслуживании больных (сначала осматривают больных с трансмиссивными, потом с кишечными и капельными инфекциями). Важное значение имеет своевременное выявление и санация бактерионосителей. Должна обязательно проводиться санитарно-просветительная работа по профилактике заболеваний.
|
Санитарно-технические
|
В инфекционных отделениях вытяжная вентиляция предусматривается во всех боксах и полубоксах отдельно с гравитационным побуждением (за счет теплового напора, а также установкой дефлекторов для каждого из помещений). Вытяжные решетки сооружаются в верхней части под потолком. Приток воздуха в боксы, полубоксы, фильтры-боксы должен осуществляться за счет фильтрации из коридоров через неплотности в строительных конструкциях, приточная вентиляция с подачей воздуха в коридор должна быть с механическим побуждением. Из палат в боксах планируются обычно удалять до 60% воздуха из расчетного воздухообмена, остальной воздух удаляется через санузел бокса. Для предупреждения циркуляции бактерий и вирусов с током воздуха наддверными проемами палат, тамбуров и полубоксов сооружают установку УФО прямого действия. Бактерицидная облученность в зоне пребывания больных должна быть более 5 мб/м2 при 8-часовом облучении и 1 мб/м2 при круглосуточной работе бактерицидных ламп. Деревянные шпатели после одноразового использования уничтожают, а металлические кипятят в течение 15 мин. Для дезинфекции термометров используют 0,5% р-р хлорамина, 5% р-р перекиси водорода и 0,1% дезоксан-1 с временем экспозиции соответственно 30, 80, 20 мин. после каждого обследования обязательно проводится текущая дезинфекция кушетки, на которой лежал больной, путем 2-кратного протирания ветошью, смоченной 1% р-ром хлорамина; 0,5% осветленным раствором хлорной извести; 0,2% р-ром сульфохлорамина; 0,2% дихлор-1 или 3% р-ром перекиси водорода. После санобработки каждого больного воду в ванне обеззараживают путем добавления 20-50 г хлорной извести на ведро воды мыльной. Мочалки обрабатывают кипячением в течение 15 мин, хранят в промаркированной посуде.
|
Дезинфек-ционно-стерилизаци-онные
|
После каждого больного приемно-смотровой бокс подвергается влажной дезинфекции 2% р-ром лизола или 0,2 % р-ром хлорамина. Транспортные средства для доставки инфекционного больного обрабатывают 3% р-ром лизола или 1% р-ром хлорамина. Все отделения от инфекционных больных собирают в специальные баки (не металлические), снабженные крышками и обеззараживают сухой хлорной известью (из расчета 1 часть хлорной извести на 5 частей выделений). с временем контакта 1 ч. Подкладные судна, горшки, мочеприемники после каждого употребления погружают в 1% р-р хлорамина или 3% р-р лизола и моют обычным способом. Плевательницы и мокрота должны подвергаться кипячению в течение 30 мин или обеззараживаться сухой известью. Наконечники для клизм кипятят после каждого пользования и хранят в 2% р-ре хлорамина или 3% р-ре лизола. Термометры после употребления должны протираться 2% р-ром лизола и храниться в стакане с 3% р-ром лизола. Металлические шпатели стерилизуют кипячением. Столовую посуду после приема пищи кипятят в 2% р-ре соды в течение 20-30 мин, после чего ее ополаскивают горячей водой. Белье из инфекц. отделений следует отправлять в мешках, смоченных дезрастворами, в прачечную инфекционной больницы. Дезинфекцию белья производят бучением или замачиванием в дез. р-рах. Мягкий инвентарь, который нельзя стирать, отправляют в дезинфекционную камеру в мешках, обработанных дез. р-рами. Игрушки для детских инфекц. отделений допускаются только легко поддающиеся дезинфекции. Для санации воздуха помещений, инвентаря, игрушек и других предметов больничного обихода используют бактерицидные лампы (ДБ-15, ДБ-3О, БУФ-15). Их применение приводит к полной инактивации вируса гриппа через 15-20 минут и аденовирусов через 30-40 мин.
|
Схема 6 
Схема 7
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
П ациент, персонал, посетитель, пол, пыль, вода, продукты, животные
ХИМИОТЕРАПИЯ
И нфекционная устойчивость к химиотерапевтическим средствам, селекция вирулентных штаммов возбудителей болезни, изменение микробной флоры организма
Более высокая продолжительность жизни, повреждение поверхности тела, недостаточная иммунная защита, продолжительные операции
СНИЖЕНИЕ СОПРОТИВЛЕМОСТИ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ
Перегрузка учреждений здравоохранения, устаревшее помещение, недостаточное количество персонала ВОЗРОСШИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПЕРЕНОСА ИНФЕКЦИИ
Причины госпитальных инфекций
С копление возбудителей болезни из-за недостатков в антимикробном режиме
В эпидемиологии вода, продукты, почва и другие неживые объекты внешней среды, через которые возбудители инфекций и инвазий передаются от зараженного организма (источника инфекции) незараженному, называют факторами передачи, а не источниками инфекции. К последним относят людей и животных - инфекционных больных или бактерионосителей.
© «МЕдицинский Вестник» № 5`97 г. (48)
УЧРЕДИТЕЛЬ: Евдокимов Виталий Владимирович
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР: Евдокимов Владимир Григорьевич
454010, г.Челябинск, ул. Гагарина, 18, к. 10
(351-2) 513-188
Сдано в печать 1.05.97 г. П-е работы типогр. ЧОУС, 454000, г.Челябинск, ул. Коммуны 137а;
тир. 300
цена свободная |
|
|
Скачать 1.25 Mb.