Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
1.1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ Диагностика большинства острых гнойных заболеваний кожи, ее придатков и подкожной клетчатки основывается на следующих шести признаках [3, 4, 10]. • Наиболее ранним клиническим признаком местной реакции тканей при остром гнойном воспалении является гиперемия, проявляющаяся покраснением в очаге воспаления. Практически во всех случаях гиперемия отмечается при вовлечении в воспалительный процесс отдельных морфофункциональных элементов кожи. • Вторым кардинальным признаком служит местный отек тканей, связанный с их воспалительной инфильтрацией и возможным скоплением гноя. • Третьим признаком является местное повышение температуры, вызванное артериальной вазодилятацией и интенсификацией тканевого обмена в очаге воспаления. • Четвертым и постоянным признаком считается боль. Значение боли особенно велико при глубокой локализации гнойного процесса, когда другие признаки слабо выражены. В таком случае боль является ведущим клиническим симптомом гнойного заболевания. Сильными болями сопровождаются все воспалительные процессы, локализованные в коже. • Пятый признак — большинство воспалительных процессов сопровождается нарушением функции пораженного органа или его части. • Шестой признак — наблюдается общая реакция организма, которая прежде всего характеризуется повышением температуры тела (лихорадка). Выраженность перечисленных клинических признаков в значительной степени зaвисит как от локализации, так и от стадий воспалительного процесса. Традиционно выделяют три стадии гнойного воспаления: серозно-инфильтративную, нагноения, заживления очага (исхода). Серозно-инфильтративнаястадия воспаления проявляется расширением сосудов, появлением отека и клеточной инфильтрации, тромбозами мелких сосудов с развитием некрозов тканей в центре воспалительного очага. Клинически она характеризуется всеми перечисленными выше шестью признаками. В этой стадии допустимо применение комплексной консервативной терапии. Стадиянагноенияхарактеризуется расплавлением некротизированных тканей под влиянием микробных литических ферментов. Клиническая симптоматика кроме описанных выше признаков характеризуется симптомом флюктуации. Однако его отсутствие, что часто встречается, не исключает наличие гноя в центре пальпируемого инфильтрата. Более специфичным симптомом является гектическая лихорадка. При подозрении на развитие нагноения необходимо решение вопроса о неотложной хирургической операции. Воспалительный процесс в этой стадии не может закончиться самопроизвольным выздоровлением, до тех пор пока гной не будет эвакуирован. Ожидать естественного опорожнения гнойника через формирование самопроизвольных свищей чревато развитием гнойно-септических осложнений. Необходимо оперативное пособие. При благоприятном течении воспалительного процесса после освобождения очага от гноя наступает стадия заживления(репарации). Гнойная полость очищается, заполняется грануляционнойтканью, эпителизируется до созревания рубца. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся в амбулаторной практике острые гнойные хирургические заболевания кожи, ее придатков и подкожной клетчатки. 1.1.1. Фурункул Фурункул (лат. furunculus; устаревшее название — чирей) представляет собой гнойно-некротическое воспаление луковицы волоса и его сальной железы, переходящее на окружающую подкожную жировую клетчатку. Возбудитель чаще всего золотистый стафилококк. Возникает на участках кожи, где больше сальных желез: на тыльной поверхности предплечья, кисти, стопы, на задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер, на ягодицах, на лице, у входного отверстия носа, в наружном ушном канале и др. Предрасполагающими моментами являются: несоблюдение личной, бытовой и производственной гигиены, микротравмы, ослабление защитных сил организма, авитаминозы и особенно сахарный диабет. Заболевание начинается легким покалыванием, парестезиями в области определенного участка кожи, ознобом и незначительным повышением температуры. На протяжении 1-2 суток формируется воспалительный инфильтрат. Для фурункула характерна отчетливая гиперемия, локализующаяся вокруг небольшого узелка округлой формы. Отек кожи чаще небольшой, плотный. В центре его, соответственно выходу волоса, обычно возникает участок некроза с гнойным расплавлением тканей вокруг формирующегося стержня. Сильным отеком окружающих тканей сопровождается фурункул лица. Боль обычно не значительна, однако она бывает очень сильной при локализации его в области наружного слухового прохода. Боль при фурункуле быстро стихает после удаления гнойного стержня. Размеры фурункула обычно варьируют от 0,5 до 2-3 см. Осложнениями фурункула являются: лимфангит, регионарный лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит и сепсис. При их развитии показана госпитализация пациента в хирургический стационар. Больного с фурункулом в области лица (носогубной складки, верхней губы, носа, надглазничной области) следует направить в стационар даже при отсутствии признаков осложнений. Это обусловлено опасностью развития гнойного тромбоза кавернозного синуса, врезультате которого почти всегда развивается гнойный базальный менингит и опто-хиазматический арахноидит с высокой вероятностью летального исхода [4, 14, 22]. При остальных локализациях неосложненных фурункулов применимо амбулаторное лечение. В начальной фазе развития воспалительного процесса проводятся лечебные мероприятия консервативного характера. Прежде всего необходимо устранить любые внешние раздражения фурункула. Волосяной покров в области фурункула выстригают, кожу обрабатывают 70% спиртом, накладывают антисептическую повязку, непосредственно на стержень — кристаллы салициловой кислоты. Хорошим действием обладает ихтиол. Также используют местное инфильтративное применение антибиотиков. Инфильтрации повторяют 2-3 раза. Наряду с местным лечением при наличии лихорадки, при прогрессирующих фурункулах применяют и общее лечение антибиотиками. Физиотерапевтические процедуры (сухое тепло, лампа соллюкс, ультрафиолетовые лучи) оказывают благоприятное влияние. При своевременном и правильном лечении обычно не требуется оперативного вмешательства. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень удаляют пинцетом. Оперативное вмешательство (инцизия) показано при образовании абсцессов. Ни в коем случае не следует проводить выскабливание при инцизиях. При рецидивирующих фурункулах и при фурункулезе на первый план выступает общее лечение. Наряду с антибиотикотерапией целесообразны также: неспецифическая стимулирующая терапия, витамины группы В, иммунокорригирующая терапия, физиотерапевтические процедуры и климатолечение. 1.1.2. Карбункул Карбункул (лат. carbunculus - уголек) представляет собой гнойно-некротическое воспаление одновременно нескольких волосяных луковиц и прилежащих к ним сальных желез, при котором наступают обширные некрозы и появляются диффузные воспалительные инфильтраты с тенденцией к распространению в глубину [4, 14]. Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк. Реже играют роль стрептококки, кишечная палочка, протей и энтерококки. Предрасполагающими моментами являются те же самые факторы, что и при фурункуле, но большее значение имеет сахарный диабет. Карбункул чаще всего локализуется на задней поверхности шеи, между лопатками, на спине, лице и ягодичной области. Наблюдаются общие явления: озноб, высокая температура, учащенный пульс, головная боль, рвота, отсутствие аппетита и общая интоксикация. Заболевание начинается появлением ограниченного воспалительного инфильтрата, на поверхности которого имеется несколько гнойных пустул. Кожа над ним багрово-синего цвета, напряженная, отечная. Вследствие резкого нарушения кровообращения в очаге воспаления при карбункуле возникает довольно обширный некроз тканей, который распространяется обычно до собственной фасции и в отдельных случаях даже глубже. В инфильтрате быстро появляются множественные гнойные очаги. Последние вскрываются, и поверхность карбункула приобретает вид решетки, из отверстий которой выделяется гной и частицы некротизированных тканей. После формирования некроза и гнойного расплавления ткани гнойного расплавления ткани, гной прорывается наружу в нескольких местах через натянутый эпидермис. Некроз формируется обычно за 3-5 дней. Затем наступает его отторжение. После наступления прорыва, истечения гноя и отторжения некротических тканей боли уменьшаются и общие симптомы ослабевают. На месте отторженных некрозов образуется кратер, который постепенно заполняется грануляциями. В целом продолжительность заболевания от 3 до 5 недель. Диагноз не труден. Характерными осложнениями являются: лимфангит, регионарный лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит и сепсис. Чаще всего осложнения наступают при карбункуле лица. При этом тромбофлебит, менингит и сепсис представляют собой реальную угрозу для жизни. Лечение карбункула следует проводить в стационарных условиях. Сочетают местное и общее введение антибиотиков. Инфильтративно вводят растворы антибиотиков 2-3 раза; общее лечение до установления возбудителяпроводят высокими дозами цефалоспоринов, макролидов, которые при необходимости вводят внутривенно. Больные с карбункулами на лице должны соблюдать постельный режим, не говорить и принимать жидкую пищу через трубку. Необходимо проводить ежедневную очистку кожи около карбункула антисептическими растворами. При карбункуле принято применять протеолитические ферменты. При обильной гнойной экссудации и расплавлении некрозов применяют трипсин в виде порошка. При ограниченной экссудации и сухих некрозах можно применять раствор трипсина. При своевременно начатом лечении обратное развитие наступает быстро и через короткие сроки достигается излечение. Тактика лечения карбункула, как правило, должна быть консервативной. Если через 2-3 дня не наступает улучшение (уменьшение болей, понижение температуры, ограничение некроза, уменьшение отека), при нарастании интоксикации, расширении зоны некроза необходимо проведение операции. Она выполняется под наркозом. Необходимо делать крестообразные или в форме буквы Н разрезы инфицированной ткани, избегая разрезов здоровой соседней ткани. Некротические ткани иссекают и удаляют гной. Кожные лоскуты сохраняют, но их некротизированные участки иссекают [4, 5, 14]. Рану очищают перекисью водорода, тампонируют марлевыми полосками, смоченными гипертоническим раствором поваренной соли. Повязки меняют ежедневно. Когда рана очистится, переходят на мазевые повязки. При обширных гранулирующих дефектах тканей показано их раннее пластическое закрытие дерматомной кожей или кожным лоскутом. Ограниченные карбункулы на спине, пояснице, ягодицах и задней поверхности шеиможно радикально иссекать и затем дополнительно выполнять пластическое закрытие дерматомной кожей. Этот радикальный метод довольно рискован и допустим только под массивной защитой антибиотиками. У больных диабетом нельзя проводить радикального иссечения. При карбункуле на лице основным видом лечения должно быть консервативное. К оперативному вмешательству следует приступать только при абсолютных показаниях. Карбункул представляет собой тяжелое заболевание, клиническое течение и осложнения которого чреваты серьезными опасностями. 1.1.3. Гидраденит Гидраденит (hidradenitis; греч. hidros — пот + aden — железа + -itis; синонимы: туберозный абсцесс, hidroadenitis phlegmonosa, abscessus sudoriparus [Verneuil], staphylodermia sudoripara suppurativa; устаревшее название — сучье вымя) — гнoйное воспаление апокриновых потовых желез с вовлечением в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки, локализующийся обычно в подмышечной впадине и редко в паховой области. Чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Инфекция проникает непосредственно через выводящие канальцы потовых желез или через периканаликулярные лимфатические пути. Причинами инфекции бывают фолликулиты, мацерация кожи, царапины при бритье, дерматиты, экземы, нечистоплотность и др. В последние годы проблема гидраденита вновь приобрела актуальность. Так, по последним данным, заболеваемость гидраденитом в период с 1996 по 1998 год возросла в 3,5 раза. Значительным изменениям подверглись этиологические факторы и клиническая картина заболевания. В подавляющем большинстве (84 %) гидраденитом болеют женщины в возрасте от 16 до 55 лет. Пик заболеваемости приходится на периоды гормонального дисбаланса, менопаузы и активного полового созревания. По социальному составу преобладают представители средней прослойки населения, род деятельности которых не связан с тяжелым физическим трудом (интеллигенция, служащие, бухгалтеры, секретари, студенты и пр.). В большинстве случаев пациенты выполняют правила личной гигиены (бритье волос, противопотовые мероприятия, дезодоранты, гигиенические присыпки). Все пациенты испытывают различные социально-психологические и финансовые затруднения. Обращает на себя внимание увеличение числа семейной заболеваемости, когда пациентами практически одновременно становятся представители разных поколений, проживающие совместно. В последнее десятилетие наметилась тенденция к хронизации гидраденита с упорно рецидивирующим течением. Это обусловлено тем фактом, что лишь в единичных случаях процесс разрешается обыкновенным абсцедированием. Как правило, вокруг очага имеется обширная зона гнойной инфильтрации. При этом патогистологически очаги воспаления представляют собой воспалительные инфильтраты, содержащие большое количество стафилококков или стрептококков. Макроскопически инфильтрат состоит из уплотненной, пропитанной экссудатом и нафаршированной множеством мелких гнойничков подкожной жировой клетчатки. Наступившее абсцедирование вовлекает потовую железу вторично в гнойный процесс и вызывает ее тотальный некроз. Заболевание начинается с ощущения жгучего зуда, без значительной болезненности и чувства напряжения вподмышечной ямке. Вскоре появляется плотный, ограниченный воспалительный инфильтрат, выступающий над кожей в виде полушаровидного образования, размеры которого постепенно нарастают в среднем до размера черешни (1—1,5 см). Кожа над очагом сначала немного краснеет, спаивается с инфильтратом, а позднее приобретает багрово-сизый оттенок. Вскоре узел размягчается, в центральной его части образуется флюктуирующий абсцесс. Кожа над ним истончается, При вскрытии очага (самопроизвольном или оперативном) выделяется небольшое количество сливкообразного гноя. Цикл развитая единичного гидраденита длится в среднем 10-15 дней. Пpи рецидивном течении гидраденита (через 2—4недели) вокруг сформировавшегося на месте первичного очага рубца вновь появляется гиперемия, отек и выраженная болезненность, резко ограничивающая движения всей конечности. Инфильтрат теперь более обширный по площади, плотный и глубокий. Нередко гнойный процесс приобретает флегмонозный характер развития. Значительно страдает общее состояние больного. До субфебрильных значений поднимается температура тела, возникает , недомогание, ознобы и головная боль, развивается лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Обычное вскрытие очага и удаления гноя не приносит желаемых результатов, т.к. большинство абсцессов, локализующихся в инфильтрате, остается и продолжает развиваться. В течение 2—3 дней сохраняется повышенная температура тела. В ране продолжаются процессы некролиза жировой клетчатки с длительным, упорным гноетечением. Инфильтрация окружающих тканей не уменьшается. Кроме того, в отдаленном послеоперационном периоде даже на фоне полностью закрывшейся послеоперационной раны сохраняется плотная, болезненная инфильтрация. Больные повторно поступают в стационар с множественными воспаленными поперечными рубцами в подмышечной впадине. При флегмонозном течении заболевания возможно распространение гноя под поверхностную фасцию с поражением жировой клетчатки подмышечной ямки. В далеко зашедших случаях или при отсутствии адекватного дренирования имеется опасность развития субпекторальной флегмоны. При первично возникшем инфильтрате подмышечной впадины с первых часов заболевания рекомендуются влажно-высыхающие полуспиртовые повязки. Наиболее эффективно в этот период лимфотропная антибиотикотерапия в течение 3—5 дней. Мазевые повязки, пользующиеся незаслуженной популярностью у больных и врачей поликлиник, вызывают мацерацию кожи и способствуют распространению инфекции. Тепловые и физиотерапевтические процедуры противопоказаны, т.к. они усиливают инфильтрацию тканей и ускоряют абсцедирование очага. При сформировавшемся абсцессе операция не должна ограничиваться лишь инцизией и эвакуацией гноя [3, 21], Необходимо произвести хирургический кюретаж полости ложечкой Фолькмана. Послеоперационное ведение раны производится открытым способом. При рецидивном течении заболевания, наличии множественных послеоперационных рубцов и инфильтрации жировой клетчатки хирургическое лечение должно проводиться в два этапа. На первом этапе под общим обезболиванием параллельно кожным складкам подмышечной ямки широко вскрывается гнойный очаг. Инфильтрированная подкожная клетчатка иссекается, как при карбункуле. Послеоперационное ведение раны — открытое. Обязательна регионарная антибиотикотерапия. После купирования явлений острого воспаления и переходе процесса во вторую фазу (появление грануляций) приступают к выполнению второго этапа оперативного лечения. Производится полное иссечение пораженной (рубцово-измененной) волосистой части кожи и эпифасциально подкожной жировой клетчатки подмышечной ямки. Рана закрывается перемещенными кожными лоскутами. Проведение радикального хирургического лечения рецидивирующего гидраденита одномоментной операцией в большинстве случаев оказывается неэффективно. На 2-е — 3-й сутки послеоперационного периода появляется выраженная гиперемия кожи вокруг швов с исходом в нагноение послеоперационной раны. В результате значительно удлиняются сроки лечения, а рана заживает вторичным натяжением с формированием грубого рубца. Диагноз нетруден, особенно при локализации гидраденита в подмышечной впадине. При дифференциальном диагнозе следует думать о фурункуле, лимфадените, туберкулезе подмышечных лимфатических узлов и др. Осложнения — субпекторальная флегмона, хронический рецидивирующий гидраденит. |