Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева

• Название: Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
• Анкор: ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 5.72 Mb.
• Имя файла: ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
• Тип: Справочник; #3983
• страница: 7 из 35

1.4.2. Осложненные формы панариция
Следует подчеркнуть, что осложненные формы пана­риция, к которым относятся сухожильный (тендовагинит), костный, суставной, костно-суставной панариции и пандактилит (рис. 1.6), с первых часов установления диагно­за подлежат срочной госпитализации и лечению только в условиях отделения гнойной хирургии или специализиро­ванном отделении.

Сухожильный панариций или тендовагинит. Флегмонозное воспаление сухожильного влагалища и сухожилияразгибателей пальца носит название сухожильного панариция. Различают первичный и вторичный характер заболевания. Первично сухожильный панариций развивается при прямом повреждении синовиального влагалища и ткани сухожилия альтерирующим агентом (колотые, резанные и укушенные раны и пр.). Наиболее опасны колотые раны в области межфаланговых ладонных складок кожи, где сухожильные влагалища лежат наиболее поверхностно. При переходе воспаления с окружающих тканей заболевание приобретает вторичный характер. Наиболее часто это наблюдается при подкожном и костно-суставном панарициях. Как вторичное распространение инфекционного процесса можно рассматривать развитие тендовагинита после ампутаций и экзартикуляций пальцев или фаланг, выполняемых на фоне гнойного воспаления.

Особенности анатомического строения синовиальных влагалищ II-III-IV и I-V пальцев обусловливают различия в клинической картине сухожильного панариция. Поэтому це­лесообразно рассматривать данные заболевания отдельно.

Клиника сухожильного панариция II – III – IV пальцев. Во всех случаях заболевание начинается остро, с сильных му­чительных болей в области пораженного пальца. Боли носят распирающий, ноющий характер и являются постоянны­ми. Палец принимает вынужденное положение умеренно­го сгибания. Любое, даже незначительное, разгибание вызывает резкое усиление болевого синдрома. Пассив­ное разгибание пальца в большинстве случаев более бо­лезненно, чем пассивное сгибание. При пальпации зона максимальной болезненности регистрируется на ладон­ной поверхности в области проксимального отдела сухо­жильного влагалища, что указывает на переход воспали­тельного процесса на все сухожильное влагалище.

В серозно-инфильтративной фазе тендовагита II – IV пальцев отек распространяется по ходу синовиального влагалища сухожилия сгибателя. Палец равномерно увеличен в объеме за счет реактивной инфильтрации мягких тканей, окружающих сухожилие. В пределах ладонной поверхности кисти сухожилия лежат глубже ладонного апоневроза, и отек по ходу синовиального влагалища выражен незначительно. Однако болезненность при пальпации в этой зоне кисти сохраняется. Значительно чаще реактивный отек наблюда­ется в области тыла кисти, что может маскировать тендовагинит под флегмону тыла кисти. В таких случаях недо­статочно собранный анамнез и неправильная оценка ха­рактера реактивного отека тыла кисти может привести к диагностической ошибке и необоснованному оперативно­му вмешательству на тыле кисти.

В 70—80 % случаев у больных с сухожильным панари­цием температура тела повышается в пределах 37,5°-38,0°C. Более высокие подъемы температуры тела (до 39,0°С и выше) наблюдаются на фоне восходящего ство­лового лимфангита и регионарного лимфаденита. На рентгенограммах пальцев, пораженных сухожиль­ным панарицием, выявляются признаки выраженного рав­номерного отека, уплотнения тканей и нарушения их дифференцировки. В более поздних стадиях заболевания и при длительном малоэффективном лечении наблюдается остеопороз костной ткани.

При гнойно-некротической форме тендовагинита на­рушается целостность синовиального влагалища, и гной распространяется вдоль сухожилия по клетчатке. В этот период может наблюдаться ослабление болевого синдрома на фоне нарастающей интоксикации. В данной фазе процесса все клинические признаки воспалительного про­цесса присутствуют, и главной задачей хирурга является точное определение фазы течения заболевания, посколь­ку от этого зависит принятие решения относительно не­обходимости оперативного вмешательства.

Сухожильный панариций I и V пальцев. Клинические признаки тендовагинита I пальца аналогичны симптомам при сухожильном панариции II -IV пальцев. Помимо этого обращает на себя внимание отек, гиперемия и болезнен­ность лучевой половины кисти, главным образом ее тыль­ной поверхности. Уже в раннем периоде возникает нена­пряженный отек дистального отдела предплечья, соответ­ственно проксимальному концу лучевой сумки.

Давление в обширной синовиальной полости сухожиль­ного влагалища и лучевой сумке не так велико, как в огра­ниченных пространствах II-IV пальцев. Поэтому боли ме­нее выражены и локализованы проксимальнее. К призна­кам тендовагинита I пальца относится болезненность движений II пальца, сухожилие которого в ладонном кана­ле близко прилежит к сухожилию I пальца. Движения в остальных пальцах, как правило, сравнительно свободны, но, возможна резкая болезненность разгибания V пальца.

Примечательно, что болезненность в I пальце менее вы­ражена, чем при тендовагините других пальцев, зато общие явления воспаления выражены сильнее. Так, температура тела значительно выше, признаки общей интоксикации резче.

При гнойном тендовагините V палец согнут наподобие крючка, пассивное разгибание его резко болезненно, а активное разгибание невозможно. При поражении локте­вой ладонной сумки IV, III и II пальцы также согнуты, причем пальцы, дальше отстоящие от V, согнуты меньше. Раз­гибание этих пальцев также болезненно; нередко болез­ненно и разгибание I пальца, причем боль локализуется в канале запястья и предплечье.

В диагностическом отношении важно отметить рез­кую болезненность при пальпации в проекции локтевой ладонной сумки, особенно в месте пересечения дисталь­ной ладонной складки с проекцией сухожилия сгибателя V пальца на ладони, а на предплечье — над местом слепого конца локтевой сумки.

Имеется отек и гиперемия кожи локтевой половины ла­дони с переходом на тыльную поверхность. При переходе гнойно-воспалительного процесса на локтевую сумку отек и гиперемия распространяются на локтевую и заднюю поверхность нижней трети предплечья.

Особенностью течения тендовагинита I или V пальцев являетсявозможность распространения гнойно-воспали­тельного процесса в проксимальном направлении с фор­мированием U-образной флегмоны кисти и вовлечением в воспаление пространства Пирогова-Парона. В данной си­туации клинические симптомы эндогенной интоксикаций выражены уже более ярко. Температура тела достигает 39,0°С и может быть выше. У многих пациентов отмечается сухость слизистых, чувство слабости и разбитости. Промедление с операцией при тендовагинитах край­не опасно. Лишенное кровоснабжения сухожилие быст­ро погибает, что приводит в последующем к инвалидизации кисти.

Суставной панариций развивается после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых суставов пальцев. По механизму возникновения различают первичный и вторич­ный суставной панариций.

Клиническая картина суставного панариция характери­зуется* появлением уже в первые часы после повреждения болей в области сустава. Вначале боли носят ноющий ха­рактер и усиливаются только при движении в пораженном суставе. Однако через короткий промежуток времени боли нарастают по своей интенсивности. С течением времени боли приобретают постоянный, вне зависимости от под­вижности сегмента, характер, распространяются на всю кисть и усиливаются ночью? В ранние сроки на тыльной и боковой поверхности сустава появляется гиперемия. Кожа над суставом напряжена, кожные складки на тыльной по­верхности сглажены. Палец приобретает веретенообраз­ную форму и фиксируется в положении легкого сгибания. Активное разгибание и другие виды движения в пальце ста­новятся невозможным. Пассивные движения и пальпация области сустава чрезвычайно болезненны: Характерным симптомом в этот период является резкая болезненность при выполнении осевых нагрузок и растяжении пальца.

При рентгенологическом исследовании возможно уве­личение суставной щели. Однако в ряде случаев из-за вы­раженного отека мягких тканей наблюдается сужение сус­тавной щели.

Увеличение количества экссудата приводит к значитель­ной деформации сустава. В результате экссудат может самопроизвольно прорваться наружу с образованием сви­ща, который при первичном суставном панариции, как правило, возникает на месте первичной раны. Реже гной прорывается на ладонной стороне через крепкую lig. accessorium volare в сухожильное влагалище.

После самопроизвольного вскрытия полости сустава наблюдается временное стихание активности воспалитель­ного процесса: уменьшаются или совсем исчезают боли и отек области сустава, в ряде случаев становятся возмож­ными легкие движения в суставе, нормализуется темпе­ратура тела и самочувствие больного. Однако это никогда не приводит к выздоровлению. Наличие гнойного экссу­дата в полости сустава поддерживает прогрессирование заболевания. Продолжается дальнейшая деструкция сус­тавных поверхностей костных фаланг, связочного аппара­та, сухожилий мышц. Появление крепитации и патологи­ческой подвижности в суставе указывает на переход сус­тавного панариция

Костно-суставной панариций. Для данной формы заболевания характерно поражение связочного, хрящевого и костного аппарата пальца. Одним из первых признаков костно-суставного панариция является появление патоло­гической подвижности впораженном суставе. Подобные проявления «разболтанности» сустава свидетельствуют о значительном поражении костно-хрящевого аппарата и других анатомических структур.⁴ Поражение гиалинового хряща приводит к появлению шероховатости (узурация) суставных поверхностей, что проявляется крепитацией при пассивных движениях. Следует подчеркнуть, что в данной фазе заболевания пациент не испытывает выраженной боли при исследовании. Это является одной из причин частого отказа от операции.

Первым рентгенологическим признаком костно-суставной патологии является сужение суставной щели и исчез­новение четкости суставной поверхности. При длитель­ном течении заболевания возможно появление перело­мов в эпифизарной части фаланги, разрушение одной из головок сочленяющихся фаланг с развитием патологичес­кого подвывиха.

При разрушении суставных поверхностей отделяемое из раны или свища приобретает сливкообразный харак­тер с типичным ихорозным запахом, возможно появление в гное костных секвестров. Как правило, время появления костных секвестров в отделяемом из раны совпадает со значительным уменьшением отека и гиперемии мягких периартикулярных тканей. В ряде случаев в этот период возможно значительное снижение болевых ощущений и увеличение объема движений в пораженном сегменте. Следует четко помнить, что самоизлечение или успех консервативного лечения при данном виде патологии невозможны [14, 19, 20].

Костный панариций. В подавляющем большинстве случаев костный панариций развивается при переходе гнойного процесса с мягких тканей пальца на кость. Пато­логический процесс носит вторичный характер. В основ­ном костный панариций развивается при запущенном или неадекватно леченном подкожном или подногтевом пана­рициях; Как правило, поверхностный панариций, длящий­ся свыше 10—15 дней, сопровождается поражением кост­ной ткани. Вслед за кратковременным периодом субъек­тивного улучшения появляется умеренное гноетечение из раны. Гной приобретает сладковатый запах. Грануляци­онная ткань становится тусклой, сероватой. Значительно страдает функция кисти.

При первичном инфицированном поражении костной фа­ланги (открытые переломы, резаные и колотые раны, по­вреждения слесарным инструментом, контакт с зубами и пр.) возможно развитие первичного костного панариция. К ранним клиническим симптомам первичного костного панариция ногтевой фаланги можно отнести спонтанную пульсирующую боль, лишающую пациента покоя. По ин­тенсивности эта боль выражена значительно больше, чем при подкожном панариции. Боль развивается в «глубине» тканей и не имеет четкой локализации. Позднее появля­ется более патогномоничный признак — колбообразное или булавовидное вздутие фаланги и сильная равномер­ная болезненность при пальпации по всей окружности пораженной фаланги (в отличие от подкожного панари­ция, где отмечается ограниченная болезненность над об­ластью гнойника или некроза). Главной причиной этого является воспалительный отек, который в широкопетлистой надкостнице быстро распространяется вокруг всей фаланги. Благодаря строению подкожной клетчатки, про­исходит равномерное вздутие мягких тканей и одинако­вая болезненность по всей окружности фаланги.

На средней и основной фалангах строение подкожной клетчатки иное, чем на ногтевой, и здесь при костном па­нариции кругового отека не наблюдается.

Часто встречается при гнойном поражении костей паль­цев такой признак, как боль при надавливании на верхуш­ку пальца по его оси. Однако этот симптом нередко на­блюдается и при сухожильном панариции.

Кожа ногтевой фаланги ярко-красная (до багрово-крас­ной окраски), блестящая и напряженная. Палец, как пра­вило, находится в разогнутом положении, до средней или основной фаланги вздут. Болевой синдром еще более выражен, чем при подкожном панариции. Температура тела может не повышаться, поверхностные лимфангиты встре­чаются редко: Напротив, регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны. Примечательно, что при костном панариции средней и основной фаланг дан­ные признаки могут отсутствовать.

Если не предпринята радикальная операция, гнойно-некротический процесс прогрессирует со свойственными ему закономерностями. Вначале появляются один или не­сколько свищей с гнойным отделяемым и грибовидными грануляциями. Через некоторое время через свищевые ходы начинают выделяться мелкие секвестры. Следует отметить, что к этому времени боль значительно уменьша­ется или полностью исчезает, что создает иллюзию угаса­ния гнойного процесса. Однако воспаление при этом не прекращается, а лишь переходит в хроническую стадию. Продолжается деструкция костной фаланги и гнойное расплавление мягких тканей. В результате распространения гнойного процесса происходит присоединение вторично­го гнойного тендовагинита и разрушение межфаланговых или пястно-фаланговых суставов.

При подозрении на костный панариций и/или при дли­тельном неэффективном лечении поверхностных гнойных процессов пальцев необходимо сделать рентгеновский снимок. При этом следует учесть, что рентгенологичес­кие изменения костной фаланги определяются лишь на 10 — 14-й день от начала заболевания, чаще всего в виде

Пандактилит — это неспецифическое гнойно-некротичёское поражение пальца, распространяющееся на две фаланги и сустав между ними, с поражением кожи, подкожной клетчатки, сосудисто-нервных пучков, сухожилий и кости.

Пандактилит в подавляющем большинстве случаев имеет вторичный характер и развивается при прогресси­ровании гнойно-некротического процесса при осложнен­ных формах панариция (обширном подкожном, сухожиль­ном, костном и костно-суставном панарициях), на фоне длительного неправильного или нерационального лече­ния панариция, а также при попытках самолечения. Воз­никновению пандактилита могут способствовать патоло­гические фоновые состояния, как-то: снижение иммунорезистентности, выраженный ангиотрофоневроз сегмента (вторичный синдром Рейно), наличие сопутствующих фо­новых заболеваний (сахарный диабет, сосудистая и гор­мональная патология).

Клиническая картина: При первичном пандактилите ха­рактерно стремительное, лавинообразное нарастание кли­нических проявлений. На первый план выступает выра­женный болевой синдром. Боли носят изнуряющий харак­тер, лишают больного сна и практически не купируются доступными анальгетиками. Больную кисть пациент удер­живает в вынужденном приподнятом положении, так как при опускании кисти боли резко усиливаются. Малейшие, даже пассивные, движения в пораженном пальце вызыва­ют взрыв боли.

Нарастающая интоксикация проявляется в значитель­ном ухудшении общего состояния больного, недомогании, слабости, отсутствии аппетита, головокружении. Температура тела, как правило, повышена до 38-39°С. Примеча­тельно, что в большинстве наблюдений даже на фоне адек­ватного дренирования процесса нормализация температуры тела происходит не ранее чем через 2-3 дня. Токсе­мия проявляется изменениями в клиническом анализе крови. Значительно ускоряется СОЭ, возрастает лейкоци­тоз, происходит нейтрофильный сдвиг формулы влево, вплоть до юных форм.

Местно имеются все признаки прогрессирующего флег­монозного воспаления. Палец резко увеличен в объеме, деформирован, находится в полусогнутом положении, а в случае некроза сухожилия сгибателей — в положении раз­гибания и подвывиха. Пальпаторно определяется значи­тельное напряжение кожи и мягких тканей пораженного сегмента. Кожа пальца блестящая, кожные складки сгла­жены. Имеющийся цианоз приобретает багровый оттенок, указывающий на глубокие нарушения микроциркуляции в пальце. Гиперемия и отек имеют постоянную тенденцию к распространению в проксимальном направлении, главным образом на тыл кисти.

Частым осложнением пандактилита является стволо­вой лимфангит, распространяющийся на всю конечность. В 35 % случаев имеется клиника поражения регионарных лимфатических узлов с явлениями острого лимфаденита. Гнойное разрушение связочного аппарата межфалан­говых суставов проявляется появлением боковой патоло­гической подвижности, а при разрушении суставных по­верхностей сочленяющихся фаланг к этому признаку при­соединяется крепитация.

В некоторых случаях на месте первичной раны возмо­жен самопроизвольный прорыв гноя наружу с формиро­ванием одного или нескольких свищей, через которые от­торгаются некротизированные участки сухожилий и кост­ные секвестры. На этом фоне в первые дни больной может испытывать значительное улучшение общего самочувствия, интенсивность болей значительно снижается. Однако по­добное дренирование всегда недостаточно и не может привести к купированию гнойного процесса. Палец оста­ется утолщенным с индуративным перерождением мягких тканей. Болезненность распространяется по всей окруж­ности пораженного сегмента.

На рентгенограмме часто определяется резкое утолще­ние мягких тканей всего пальца, снижение их рентгеноло­гической дифференцировки, выраженный остеопороз всех фаланг пораженного пальца с распространением на дру­гие кости кисти. Имеет место значительное сужение сус­тавных щелей, вплоть до полного исчезновения. В зависи­мости от продолжительности заболевания наблюдается различная степень деструкции костей. На средней и про­ксимальной фаланге наряду с деструктивными изменения­ми в костной ткани возможны реактивные изменения в над­костнице в виде утолщения или отслойки ее на значитель­ном протяжении. В отдельных случаях при пандактилите можно наблюдать тотальную секвестрацию костей или пол­ное расплавление их эпифизарных отделов. Эти измене­ния выражены в большей степени в том отделе фаланги, где первично развился воспалительный процесс.

Возникновение и клиническая картина вторичного пандактилита в большинстве случаев скрыта проявлениями пер­вичного заболевания (сухожильный, костный, костно-суставной панариций). На переход в новую фазу заболевания могут указывать в первую очередь длительные сроки и не­эффективность проводимого оперативного и консерватив­ного лечения. Если лечение гнойно-воспалительного про­цесса на пальце затягивается до 10 и более дней, то сле­дует подумать о хронизации процесса и поражении соседних анатомических структур, т.е. о развитии пандактилита: При­мечательно, что вторичный пандактилит в подавляющем большинстве случаев протекает по типу влажного некроза (флегмонозное течение) с расплавлением тканей.
1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
Обезболивание. Выполнение хирургической обработки гнойной раны на кисти и пальцах в необходимом объеме возможно лишь в условиях эффективной анестезии, что дает возможность радикально удалять очаги некротичес­ких тканей. Наилучшим образом данные условия обеспе­чивают различные виды общего обезболивания, вид кото­рых определяется анестезиологом в зависимости от длительности и травматичности предстоящей операции. Если выполнение оперативного вмешательства под общим обез­боливанием по тем или иным причинам невозможно следует прибегать к проводниковой анестезии или внутрикос­тному обезболиванию. Местная инфильтрационная анес­тезия не всегда полностью купирует болевой синдром. Больные долго помнят чувство боли во время операции и в дальнейшем со страхом ждут повторения болевых ощуще­ний, что в ряде случаев служит поводом для отказа от опе­рации. Проведение дополнительной инфильтрации тканей раствором новокаина болезненно, усугубляет нарушения местной микроциркуляции, способствует распространению инфекции, наносит дополнительную травму тканям.

Проводниковая блокада пальцевых нервов по Лукашевичу— Оберсту*(* См. рис. 5.2, 5.3, 5.4.). Кожу обрабатывают спиртом. По средне-латеральной линии у основания пальца с двух сторон вводится по 2 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина в направлении к сосудисто-нервным пучкам. Широкое распространение находит модификация метода, ког­да первичный вкол иглы производится по тылу основной фаланги с последующим продвижением к ладонной по­верхности. При этом новокаин предпосылается, инфильт­рируя мягкие ткани.

Обезболивание по Лукашевичу не производится при по­вторных оперативных вмешательствах, при панарициях сред­ней, проксимальной фаланги и осложненных формах гной­ной патологии пальцев. Следует помнить, что данный вид анестезии вызывает сдавливание сосудисто-нервных пуч­ков, а в ряде случаев может вызвать гангрену пальца [8, 12].

Наиболее типичной ошибкой при выполнении данной бло­кады является наложение жгута на основание пальца до момента начала выполнения операции , что заставляет хирурга производить инфильтрационный вид обезболивания. Резуль­татом подобных манипуляций является неадекватное обез­боливание, выраженная гидропрепаровка мягких тканей ра­створом анестетика, некачественно выполненная операция. Рекомендуемое некоторыми авторами добавление в анестезирующий раствор адреналина вызывает длительный спазм сосудов пальца. В результате углубляются явления ишемии и гипоксии дистальных отделов, возрастает опас­ность вторичного некроза. Кроме того, длительный ангиоспазм в ряде случаев приводит к формированию сухого некроза пальца.

Известно, что новокаин теряет свои анестетические свойства в кислой среде. В зоне перифокального воспа­ления рН среды сдвигается вкислую сторону, что обус­ловливает значительный процент неудовлетворительной глубины анестезии.

При локализации гнойного процесса на средней и основ­ной фаланге возможно проводниковое обезболивание пальцевых нервов по Е. В. Усольцевой*(* См. рис. 5.4 ).Его целесооб­разно проводить проксимальнее места деления общих паль­цевых нервов между пястными костями [19]. Данный уро­вень соответствует горизонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового сустава I пальца, к локтевому краю пясти. В шприц набирается теплый 0,5-1% раствор новокаина. В соответствующем межкостном промежутке на тыле кисти тонкой иглой делается укол и обезболивается кожа. Затем через образовавшийся желвак проводится бо­лее длинная игла: она постепенно продвигается в глубину, в сторону ладони. Ее продвижению предпосылается раствор новокаина, послойно инфильтрирующий все ткани. В конце продвижения игла ощущается под кожей ладони. На анестезию каждого межкостного промежутка затрачивается в среднем 15-20 мл раствора новокаина. Полная анестезия пальцев наступает через 3-6 минут и продолжается свыше 1 часа.

Существенным недостатком данного метода анестезии, на наш взгляд, является введение больших объемов высо­ко концентрированного раствора анестетика, что может вызвать серьезные осложнения со стороны сердечно-со­судистой системы даже у вполне здорового человека.

Внутрикостная анестезия. При подготовке больного к операции за 30—40 минут до анестезии проводится преме­дикация. На уровне средней трети плеча накладывается ватно-марлевая прокладка, на нее накладывается пневма­тическая манжета. После подготовки операционного поля и местной анестезии в области метаэпифиза лучевой кос­ти по тылу кистевого сустава вводится игла с мандреном для внутрикостной пункции. Игла должна войти в губчатое вещество кости на 1,0—1,5 см. Затем накачивается воздух в манжету до исчезновения пульса на лучевой артерии (мак­симальное давление в манжете не должно превышать 200-250 мм рт. ст. и быть постоянным в течение операции).

После извлечения мандрена через иглу шприцем мед­ленно вводится 0,5% раствор новокаина до 50 мл. В тече­ние первых 3-5 минут на коже предплечья и кисти появля­ются бледные участки, наступает анестезия. По ходу опе­рации необходимо следить за временем с момента наложения жгута. Перед окончанием операции больному подкожно вводится 2% раствор кофеина, затем выпуска­ется воздух из манжеты, останавливается послежгутовое кровотечение, делается гемостаз и ушивается рана.

Отрицательные стороны внутрикостной анестезии. Со­здание обескровливания более чем на 1,5 часа чревато на­рушениями периферического кровообращения, выражаю­щимися в послеоперационном отеке кисти, венозном зас­тое, ангиотрофоневрозе, особенно у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, диабетом и другими нару­шениями обменного характера. Наиболее частым ослож­нением являются парез и паралич вследствие длительного сдавления нервных стволов жгутом. При внутрикостной анестезии затруднен тщательный гемостаз, что в дальней­шем приводит к скоплению гематом в глубине тканей. В ряде случаев больные чрезвычайно тяжело реагируют на сдавление пневматическим жгутом. При наличии гнойного или воспалительного очага на кисти не исключена возмож­ность развития остемиелита лучевой кости. Всегда следу­ет помнить о возможности интоксикации новокаином.

Лечение кожного панариция только оперативное и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Производится обработка кожи кисти. Кожа над гнойником об­рабатывается спиртом. Операция не требует обезболивания. Отслоившийся эпидермис тщательно иссекается остроконечными маникюрными ножницами. Оставление даже небольших участков эпидермиса может привести к дальнейшему распространению воспалительного процес­са за счет слипания краев и скопления экссудата. Обна­женная поверхность обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, высушивается и осматривается на наличие свища в подкожную клетчатку, т.к. кожный панариций мо­жет быть элементом «запонки». При нахождении свища операция проводится как при подкожном панариции. Операция завершается наложением повязки с 0,02% раство­ром хлоргексидина или водорастворимой мазью (левосин, левомиколь и пр.).

В послеоперационном периоде необходимы ежеднев­ные (в среднем 2—5 дней) перевязки до полного купиро­вания явлений острого воспаления. При наличии восходя­щего лимфангита целесообразно лимфотропное введение антибиотиков (2—3 дня).

При поверхностной паронихии без обезболивания иссекается отслоенный эпидермис. Производится туалет раны с 3% раствором перекиси водорода, под эпонихию подводится тонкая полоска с водорастворимой мазью (диоксидиновая мазь, левосин и др.)

Глубокая форма паронихии требует проведения опера­ции Канавелла. Обезболивание — общее или проводниковая блокада. На стороне очага производится разрез или два разреза при центральном расположении гнойника, на­чинающиеся с тыльной стороны, вдоль края ногтевой пла­стинки в проксимально- ладо ином направлении, длиной 8— 10 мм (Рис. 1.7). Разрез должен отклоняться к ладони, т.к. только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа, где чаще всего происходит задержка отделяемого. Эпонихия отслаивается от ногтя скальпелем проксимально, отодвигается и отворачивается. Ложечкой Фолькмана произ­водится удаление некротизированных тканей и грануляций. Если основание ногтевой пластинки отслоено гноем, ее удаляют ножницами до места прочного прикрепления. При распространении гноя под ногтевую пластинку необходи­ма обязательная резекция ее основания. Удаление всей ногтевой пластинки неоправданно и ошибочно.

Лечение подногтевого панариция уже с ранних ста­дий заболевания оперативное. Если причиной воспале­ния является инородное тело, то необходимо его удале­ние и тщательная хирургическая обработка раневого канала. При наличии подногтевой гематомы требуется ранняя трепанация ногтевой пластинки. Предлагаемые в литера­туре способы (трепанация бором, скальпелем и пр.) весь­ма травматичны и болезненны. Целесообразным является термотрепанация ногтевой пластинки. Для этого можно использовать канцелярскую скрепку, которая прогревается докрасна над огнем (спиртовка, спичка, горелка). Без физических усилий раскаленный металл расплавляет но­готь. Теплоемкости скрепки хватает лишь на ногтевую пла­стинку, избыток тепла гасится содержимым гематомы. Процедура совершенно безболезненна. Ожога и повреж­дения подногтевого ложа и костной фаланги не бывает. После опорожнения гематомы полость промывается стру­ей антисептика из шприца, накладывается давящая асеп­тическая повязка. Главное преимущество данного спосо­ба в том, что в отдаленном послеоперационном периоде не происходит расщепления и продольного разволокнения ногтевой пластинки.

Хирургическое лечение подногтевого панариция за­ключается в частичном удалении ногтевой пластинки. Опе­рация производится под анестезией. Во всех случаях произ­водится резекция лишь отслоенной гноем части ногтевой пластинки вплоть до зоны ее плотной фиксации к ложу. Так, если очаг располагается у свободного края ногтя, острыми ножницами осуществляется его клиновидная резекция. При локализации гнойника в проксимальной части выполняется резекция корня ногтевой пластинки. Необходимо помнить о сохранении целости ногтевого валика и матрикса. Для этого ткани иссекаются только острым путем (скальпель, ножни­цы), ни в коем случае не производится выскабливание ног­тевого ложа из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя и повреждения костной фаланги. Удаление всей ногтевой пластинки производится толь­ко при ее тотальной отслойке гноем от своего ложа. При удалении ногтя остроконечными ножницами ногтевая пла­стинка рассекается по средней линии вдоль всей длины. Для этого одна бранша ножниц вводится между ногтевой пластинкой и ложем, другая располагается сверху. Каж­дая из образовавшихся половин фиксируется зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляется вначале одна, а затем другая половина ногтевой пластинки.

Следует помнить, что удаление всей ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограни­чивает трудоспособность больного на длительное время.

Сохранение небольшого участка ногтя вне зависимости от локализации является опорной площадкой для даль­нейших перевязок и защитой от случайных травм. Полная регенерация ногтя происходит в среднем в течение 4 ме­сяцев.

В первые дни послеоперационного периода целесооб­разно наложение мазевых повязок. После эпителизации раны необходимо оберегать палец от загрязнения и травмы.

Хирургическое лечение подкожного панариция. Операция выполняется под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Главной задачей оперативного вмешательства должно являться проведение разреза че­рез центр гнойно-некротического очага по кратчайшему пути, максимально полное иссечение гнойно-некротичес­ких тканей, создании условий для длительного адекватно­го дренирования очага (зияние раны).

Подкожный панариций ногтевой фаланги. Гнойный очаг в области полюса ногтевой фаланги развивается после колотых ран у края ногтя. Разрез производится вдоль хода раневого канала, гнойный очаг иссекается. При распрост­ранении гноя под ногтевую пластинку целесообразно вы­полнять ее клиновидную резекцию. Это позволяет осуще­ствить широкий доступ к очагу. Производится кюретаж некротических тканей костной ложечкой Фолькмана. Туск­лые соединительнотканные волокна аккуратно иссекают­ся острым путем. Рана обрабатывается 3% раствором перекиси водорода. Накладывается асептическая повязка.

При локализации панариция в центре ладонной поверхности ногтевой фаланги (поражение «мякотной подушки») гнойный очаг вскрывается продольным овальным раз­резом непосредственно над центром очага. При этом це­лесообразно в пределах здоровых тканей вырезать веретенообразную полоску кожи и подкожной клетчатки вместе с первичным раневым ходом, т.к. в послеопераци­онном периоде именно здесь формируется гнойный свищ. Зияющая кратерообразная рана после иссечения некро­тических тканей заживает быстрее (и без осложнений), чем боковые разрезы, требующие дренирования. Все ви­зуально различимые гнойно-некротические участки мякотной подушки удаляются острым путем (рис. 1.8). После этого производится кюретаж краев и дна раны костной ложечкой Фолькмана. Костная ложечка практически не по­вреждает интактные мягкие ткани (возникает эффект со­скальзывания), в то время как тканевой детрит и некроти­зированные фасциальные волокна легко удаляются.


Рис. 1.8. Хирургическое лечение подкожного панари­ция ногтевой фаланги.

Вскрытие гнойного очага и иссечение гнойно-некротических тка­ней.
Поражение подкожной клетчатки сбоку от ногтевой пластинки с ладонно-лучевой или ладонно-локтевой поверхности дренируется вертикальным разрезом в виде хоккейной клюшки. После получения гноя производится кю­ретаж некротизированных тканей костной ложечкой. Выполнение некрэктомии костной ложечкой практически полностью исключает возможность повреждения прохо­дящих в проекции разреза артериальных сосудов. При­крепленные к краям и дну раны фасциальные элементы под контролем зрения удаляются острым путем. Кожные края раны овально иссекаются. Зияющая рана промыва­ется 3% раствором перекиси водорода. Рана рыхло там­понируется.

Наиболее опасным является расположение гнойного очага в области межфаланговой кожной складки. Уже в момент первичной травмы инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или межфаланговый сустав. Гной­ный очаг вскрывается поперечным или овальным разре­зом под контролем глаза. При проведении некрэктомии удаляются лишь явно девитализированные ткани. Интраоперационно тщательно исследуются прилежащие ткани на наличие поражения капсулы сустава или синовиального влагалища сухожилия глубокого сгибателя пальца.

Распространение воспаления или наличие гнойного затека в клетчатку средней фаланги требует выполнения до­полнительного среднелатерального разреза на средней фаланге со стороны максимального напряжения тканей. Разрез проводится до проксимального конца гнойного затека с обязательным сохранением кожных межфаланговых складок. Подкожно между операционными ранами проводится перфорированный дренаж.

При тотальной секвестрации клетчатки ногтевой фалан­ги и частичной потере кожи хирург должен планировать операцию как первый этап оперативного лечения. Произ­водится некрэктомия только явно нежизнеспособных тка­ней. Следует очень бережно относиться к коже ладонной поверхности, т.к. при восстановлении микроциркуляции ее потемневшие участки, как правило, сохраняют жизнеспо­собность. Второй этап оперативного вмешательства будет рассмотрен вместе с двухэтапными органосохраняющими операциями при осложненных формах панариция.

Подкожный панариций средней и основной фаланги. Принцип разреза непосредственно над очагом сохраня­ется при вскрытии подкожного панариция средней и основной фаланги. При наличии первичной раны (или раневого канала) на ладонной поверхности пальца следует произвести ее тщательную ревизию. Стремление к сохра­нению целостности кожи на «рабочей поверхности» паль­ца в подобной ситуации неоправданно, т.к. в подавляю­щем большинстве случаев в послеоперационном периоде на месте первичной раны формируется гнойная рана или свищ. Через имеющуюся первичную рану проводится вер­тикальный разрез в соответствии с нейтральными линия­ми пальца. Осуществляется кюретаж гнойной полости. Если поражение клетчатки незначительное и образовавшаяся полость не более 5-6 мм, то в послеоперационном перио­де возможно открытое ведение раны. В случаях массив­ного глубокого поражения клетчатки (1/3 ладонной повер­хности) следует проводить проточное дренирование. Для этого через максимально удаленные друг от друга полюса гнойной полости проводится тонкий перфорированный дренаж.

При отсутствии первичной раны целесообразно прове­дение односторонних среднелатеральных разрезов со стороны наибольшего напряжения мягких тканей. Обра­зующаяся при данном разрезе рана достаточно хорошо дренируется и, как правило, заживает самостоятельно с образованием тонкого линейного рубца, не ограничиваю­щего движения пальца. Для исключения сухожильного па­нариция следует развести рану крючками и тщательно осмотреть сухожильное влагалище.

Гнойное поражение основной фаланги часто осложняется распространением гнойно-воспалительного процес­са на клетчатку кисти. В подобных случаях в дополнение к разрезу на основной фаланге производится вертикальный разрез в межпальцевом промежутке длиной до 2,5 см. Через полученный доступ производится ревизия клетчат­ки и выполняется некрэктомия. Между оперативными до­ступами подкожно проводится перфорированный дренаж нужного диаметра.

Следует помнить, что обязательным условием хирур­гического лечения панариция является некрэктомия. Вы­полнение кожного разреза без радикального иссечения некротизированных тканей в подавляющем большинстве случаев приводит к прогрессированию гнойно-воспали­тельного процесса и переходу на глубже лежащие ткани. В результате развиваются осложненные формы панари­ция.

В послеоперационном периоде на второй-третий день рана очищается от некротических тканей, появляются уча­стки сочных грануляций, явления перифокального воспа­ления купируются. Если во время операции некрэктомия выполнена неадекватно, то из раны продолжается обильное гноетечение, на дне раны сохраняются некротические ткани с большим количеством фиброзных элементов, ги­перемия кожных краев раны приобретает синюшный от­тенок, имеется тенденция к распространению отека мяг­ких тканей в проксимальном направлении. При подобном течении гнойно-воспалительного процесса необходимо проведение повторного оперативного вмешательства с целью адекватной некрэктомии и дренирования очага. Повторные вмешательства целесообразно проводить в стационарных условиях специализированных отделений.

При отсутствии положительной динамики после пер­вой операции, наличии гнойного отделяемого из раны и прогрессировании гнойного процесса продолжение лече­ния должно осуществляться в стационаре.
Хирургическое лечение осложненных форм пана­риция

Частота встречаемости пациентов с осложненными фор­мами гнойной патологии пальцев составляет 8,4 %. Все осложненные формы панариция в подавляющем большин­стве случаев подлежат оперативному лечению в условиях стационара. Все операции должны проводиться под об­щим обезболиванием. Целесообразно придерживаться тактики двухэтапного хирургического лечения.

Задачей первого этапа является санитарное дрениро­вание гнойного очага с минимальным объемом некрэктомии. Удалению подлежат лишь девитализированные тка­ни, пораженные влажным некрозом, и свободно лежащие костные секвестры. При наличии на пораженном пальце операционных разрезов или свищей, полученных в резуль­тате предыдущего лечения, оперативные вмешательства предпочтительно проводить через уже имеющиеся раны. Дренирование необходимо выполнять вдоль оси сегмен­та, учитывая ход сухожилий, сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. В качестве дренирующего ма­териала можно использовать полихлорвиниловые трубки нужного диаметра.

Второй этап выполняется при переходе гнойного про­цесса во вторую фазу и предполагает радикальное опера­тивное вмешательство с полным закрытием раны швами. Основная цель этого этапа — формирование функциональ­но активного сегмента конечности. При наличии сухожиль­ного панариция в гнойной или некротической фазе про­цесса происходит нарушение целостности синовиального влагалища сухожилия и прорыв гноя в околосухожильную клетчатку пальца, при сухожильном панариции необходи­мо проводить односторонние оперативные доступы. При этом дренирование синовиального влагалища должно со­провождаться и дренированием парасухожильной клетчат­ки. Послеоперационное ведение раны следует проводить закрытым способом (рис. 1.9).



Рис. 1.9. Хирургическое лечение сухожильного панари­ция.

Применяемые разрезы и схема дренирования сухожильного па­нариция.
Хирургическое лечение костного панариция на первом этапе заключается в адекватном дренировании очага вос­паления. Второй этап подразумевает остеонекрэктомию ложечкой Фолькмана до здоровой костной ткани. В случа­ях тотального поражения костной фаланги возможен ме­тод формирования бескостной фаланги. Оперативное пособие первого этапа при костно-суставном панариции включает в себя экономную некрэктомию и наложение через полость сустава ПХВ-дренажа. При этом предпоч­тительно выполнять тыльно-ладонное косое направление дренирования (рис. 1.10). При наличии выраженной ин­фильтрации и отека периартикулярных мягких тканей швы на раны не накладываются. На втором этапе выполняется остеонекрэктомия. Рану закрывают швами с оставлением ПХВ-дренажа.



Рис. 1.10. Хирургическое лечение костно-суставного панариция:

1 — разрез, применяемый при лечении костного панариция; 2 — схема вскрытия и дренирования костно-суставного панариция.
В послеоперационном периоде второго этапа иммоби­лизации не проводится. Лечение направлено на форми­рование гиперваскулярного ложного сустава. Резекция пораженного сустава нежелательна ввиду крайней трав­матичности и формирования анкилоза.

Пандактилит как правило, сочетает в себе все виды осложненных форм панариция. Конечной целью лечения является сохранение функционально активного пальца. По­казания к ампутации пальца или его части должны быть ограничены.
1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
Успех антибактериальной терапии определяется достиже­нием высоких концентраций химиопрепаратов в очаге пора­жения. Однако в условиях гнойного воспаления палец, по срав­нению с другими органами, ввиду анатомических особеннос­тей футлярного строения, оказывается гиповаскулярной структурой, что препятствует достижению требуемого резуль­тата. Кроме того, под влиянием антибактериальной терапии, наряду с ее положительным эффектом, развиваются измене­ния микроциркуляторного русла, проявляющиеся в уменьше­нии васкуляризации тканей и снижении емкости микроцирку­ляторного русла, ведущие к ухудшению условий доставки пре­паратов и снижению эффективности лечения.

Наиболее перспективным является направленный транс­порт антибиотиков к зоне воспаления. Широкое распрос­транение в последние десятилетия получили внутрисосудистые ретроградные инфузии антибиотиков. При этом происходит быстрое распространение препарата в дис­тальном направлении и надежное пропитывание им тка­ней, пораженных гнойным процессом.
Техника выполнения регионарного введения анти­биотиков

Внутривенное ретроградное введение. Разовая терапевтическая доза антибиотика разводится в 10,0 мл изотонического раствора NaCI. В оригинале данной методики (Косачев И. Д., 1974) предложено использование двух пневматических манжет [12]. В повседневной работе мы применяем два резиновых кровоостанавливающих жгута. Первый венозный жгут накладывается на среднюю треть плеча, после чего производится пункция вены и вводится разведенный антиби­отик. Игла из вены не извлекается. На среднюю треть пред­плечья накладывается и затягивается второй жгут. Лишь пос­ле этого снимается жгут с плеча и из вены удаляется игла. Жгут с предплечья не снимается в течение 1 0—20 минут. Про­цедура проводится 2 раза в сутки в течение 6—8 дней.

Типичные ошибки, допускаемые при выполнении дан­ной процедуры:

• малый объем растворителя. Высокие концентрации препарата вызывают явления флебита. Кроме того, высо­кая концентрациями малый объем препятствуют ретрог­радному распространению антибиотика по сосудистому руслу. Раздражение сосудистой стенки вызывает выра­женную болезненность с иррадиацией в проксимальном направлении, что сокращает длительность и снижает эф­фективность процедуры;

• использование одного жгута. Повышенное венозное давление приводит к формированию кровоподтеков, а в ряде случаев и гематом в жировой клетчатке локтевой ямки. В результате через 3-4 дня проведение венепункции ста­новится технически невозможным.

Лимфотропное введение антибиотиков. Разовая терапевтическая доза антибиотика разводится в 0,25% раст­воре новокаина (при непереносимости препарата можно использовать лидокаин или изотонический раствор NaCI). Объем растворителя должен быть не менее 7,0 мл. Применяется игла для внутримышечных инъекций. Особое внимание следует уделять месту инъекции. Широко раз­водятся I и II пальцы. В середину кожной складки вводит­ся игла на глубину от 1 до 1,5 см. Направление хода иглы строго по середине. Не следует отклоняться в ладонном направлении, т.к. это вызывает длительно существующие болезненные инфильтраты. При отклонении хода иглы в тыльном направлении имеется вероятность попадания раствора в подкожную клетчатку с формированием «лимон­ной корочки». В подобных случаях возможно нарушение трофики кожи. Медленно вводится 0,5 мл раствора, после чего целесообразно прекращение введения на несколь­ко секунд. За этот период проявляются анестетические свойства новокаина, и процедура становится практически безболезненной. После инъекции конечность следует в течение 1 часа располагать горизонтально или в возвы­шенном положении. Кратность процедуры: 1 раз в сутки. Длительность курса: 5—9 дней.

Типичные ошибки, допускаемые при выполнении дан­ной процедуры:

• введение препарата во II и III межпальцевые проме­жутки. Из-за малого объема клетчатки и слабого развития лимфатических капилляров возникают плотные инфильт­раты, в ряде случаев трофические нарушения;

• малые объемы растворителя. Развивается химиче­ский ожог клетчатки с явлениями воспаления, нередко ис­ходом является некроз клетчатки и кожи;

• использование высоких концентраций новокаина. Воз­никают плотные, длительно болезненные инфильтраты, значительно ухудшается всасывание препарата.

Для целенаправленного подведения антибиотиков к месту поражения и создания высоких концентраций при локализации очага воспаления на кисти и пальцах наибо­лее эффективно сочетание двух путей введения препара­тов: внутрисосудистого и лимфотропного.

Подобный подход открыл новую возможность комби­нации действия (синергизма) антибактериальных препа­ратов, введенных и депонированных через различные со­судистые системы — кровеносную и лимфатическую, — на микробную клетку. Как правило, синергизм проявляется следующими эффектами:

• расширение антимикробного действия;

• снижение токсичности препаратов в результате умень­шения их доз;

• уменьшение вероятности формирования резистентных штаммов патогенных микроорганизмов и преодоле­ние существующей резистентности;

• улучшение кинетических характеристик препаратов.

Наиболее полно перечисленным требованиям отвечает комбинация аминогликозидов и препаратов пенициллинового ряда. Данное сочетание препаратов эффективно: как при лечении аэробной кокковой, так и возрастающей по объему и значимости грамотрицательной и анаэроб­ной инфекции мягких тканей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Амирасланов Ю., Митиш В., Ахвердян А. Современ­ные подходы к лечению хронического остеомиелита // Врач. 1996. № 4. С. 8—10.

2. Амирасланов Ю., Митиш В., Ахвердян А. Гнойный артрит крупных суставов: Хирургическое лечение // Врач. 1997. № 7. С. 13—15.

3. Апанасенко Б. Г., Винник Л. Ф., Дергачев С. В. и др. Лечение острых гнойных хирургических заболеваний в условиях поликлиники // Специализированная амбулатор­ная хирургия: практическое руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Апанасенко. СПб., 1999. С. 283—345.

4. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. 2-е изд., значительно дополненное. М.: Гос. изд-во мед. лит­ры, 1946. 544 с.

5. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1996. 416 с.

6. Зборовский А. Б., Бабаева А. Р. Новые подходы к лечению заболеваний околосуставных мягких тканей // Те­рапевтический архив. 1997. № 5. С. 82—84.

7. Конычев А. В., Бегишев О. Б., Лебедева Т. П. и др. Социально-биологический статус пациентов с гнойно-вос­палительными заболеваниями кисти и пальцев. // Мате­риалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского государственного ме­дицинского университета им. акад. И. П. Павлова и 127-летию больницы Св. Великомученика Георгия. СПб., 1997. С. 24.

8. Конычев А. В. Осложненные формы панариция: Ав-тореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 1997. 34 с.

9. Конычев А. В., Безуглый А. В. Некоторые особенно­сти клинического течения панариция в последние годы // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций». СПб., 1996. С. 55.

10. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая ин­фекция. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 1990. 591 с.

11. Курбангалеев С. М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина, 1985. 272 с.

12. Лыткин М. И., Косачев И. Д. Панариций. Л.: Меди­цина, 1975. 205 с.

13. Островский В. К., Моздон А. Г. , Бессонов А. В. Способ лечения локтевого и препателлярного бурсита // Вести, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1997. № 1. С. 58-59.

14. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977. 502 с.

15. Семерджян В. В. К вопросу о лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей. // Вести, новых мед. технологий. 1996. № 1. С. 64—66.

16. Сидельникова С. М., Ющенко Г. В., Асеева Э. М. Реактивные артриты: терминология, этиология, патогенез. // Клинич. медицина. 1996. № 8. С. 38-^0.

17. Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. и др. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 1991. 559 с.

18. Углов Ф. Г., Гриценко В. В., Соловьев В. А. Основ­ные принципы синдромной диагностики и лечения в деятель­ности врача-хирурга поликлиники // Поликлиническое дело / Под ред. В. А. Миняева. М.: Медицина, 1987. С. 186—262.)

19. Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболева-] ний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1985. 352 с.

20. Aebi С., Ramilo О. Metacarpal osteomyelitis complicating^! varicella-associated cellulitis of the hand: report of 2 cases // Scand. J. Infect. Dis. 1998. V. 30. № 3. P. 306—308.

21. Brown T. J., Rosen Т., Orengo I. F. Hidradenitis suppurativa // South. Med. J. 1998. V. 91. № 12. P. 1107— 1114.

22. Chacar Rabay H., Hejeily R. K., Aound A. Cavernous sinus thrombosis: Late diagnosis and complications // J. Med. Liban. V. 46. № 4. P. 218—221.

23. Johnston C. A., Wiley J. P., Lindsay D. M. et all. Iliopsoas bursitis and tendinitis. A rewiew // Sports Med. 1998. V. 25. № 4. P. 271—283.

24. Lister G. The hand: diagnosis and indications. London: Churchill Livingstone International, 1993. 593 p.

25. Salman K. L, Lillegard W. A., Butcher J. D. Upper extremity bursitis // Am. Fam. Physician. 1997. V. 56. № 7. P. 1811—1812.