Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств Целлюлит (гнойное воспаление подкожной клетчатки) Наиболее частым возбудителем является S. pyogenes, реже — бета-гемолитические стрептококки других групп, иногда — S. aureus. В некоторых случаях причиной целлюлита могут быть иные микроорганизмы, например: при гранулоцитопении, язвах нижних конечностей, ишемии тканей — грамотрицательные бактерии (Е. coli, P. aeruginosa); после укусов домашними животными — P. multocida, причем часто в сочетании с указанными выше грамположительными кокками. Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно, если нет гноя или открытой раны. При их наличии выбор антибиотика основывается на результатах окраски мазков по Граму. Амбулаторно лечение проводится только в легких случаях. При стрептококковой этиологии целлюлита назначают амоксициллин, а при аллергии на препараты бета-лактамной структуры — макролиды (азитромицин, кларитромицин). При стафилококковом целлюлите антибиотиками выбора должны быть оксациллин или амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I поколения цефалексин или цефадроксил. Рожистое воспаление Рожистое воспаление (рожа) — это поверхностный целлюлит, вызываемый бета-гeмoлитичecкими стрептококками,т.е. при инфекции легкой и средней тяжести, антибиотиком выбора является амоксициллин, резистентных штаммов данных возбудителей к которому до настоящего времени не описано. Раннее начало лечения позволяет не только эффективно бороться с инфекцией, но и предупредить развитие осложненных форм заболевания. При непереносимости амоксициллина средством выбора считается азитромицин, который назначается 3-5 дневным курсом. Эризипелоид Основной возбудитель эризипелоида — Е. rhusiopathie — повсеместно распространенная грамположительная сапрофитная палочка. Острое поражение кожи может осложняться артритом и эндокардитом, поэтому рекомендуется посев крови или синовиальной жидкости для идентификации возбудителя. На амбулаторном этапе лечения рекомендуется амоксициллин. Импетиго Импетиго — контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма — эктима. Импетиго вызывает Str. Pyogenes, реже — S. aureus; инфекция может быть вызвана обоими этими возбудителями одновременно. Антибиотиками выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин или амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины I поколения (цефалексин или цефадроксил). При аллергии к бета-лактамам назначают линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин). Угревая сыпь Основной возбудитель P. acnes. Применение антибиотиков внутрь требуется в тех случаях, когда не помогает местное лечение дерматологическими средствами. Из антибиотиков рекомендуются клиндамицин и, при глубоких угрях, — доксициклин. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, может потребоваться длительное применение антимикробных препаратов, что требует особого внимания в плане возможной суперинфекции грамотрицательными бактериями. Возможно комбинирование назначения антибиотика внутрь и местного лечения в частности препаратом зинерит (эритромицин + цинк ацетат). Фолликулит Основной возбудитель S. aureus. Антибиотиками выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин или амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины I поколения (цефалексин или цефадроксил). При аллергии к бета-лактамам назначают линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин). Фурункул, карбункул При фурункулах и карбункулах основной возбудитель S. aureus. При единичных фурункулах применение антибиотиков внутрь необходимо только при локализации инфекции в носу или центральной части лица. При множественных фурункулах целесообразно проведение посева и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Рекомендуются оксациллин или амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I-II поколений (при неосложненном фурункулезе — цефалексин или цефадроксил, при инфекции средней тяжести — цефуроксим аксетил); линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). При рецидивирующей инфекции лечение может продолжаться в течение 1—2 мес. Лечение карбункула следует проводить в стационарных условиях. Гидраденит Основной возбудитель S. aureus. Рекомендуются оксациллин или амоксициллин/клаву,ланат, цефалоспорины I-II поколений (при неосложненном фурункулезе — цефалексин или цефадроксил, при инфекции средней тяжести — цефуроксим аксетил), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). При рецидивирующей инфекции лечение может продолжаться в течение 1-2 мес. Абсцесс подкожной клетчатки, флегмона Основными возбудителями абсцесса являются S. aureus, стрептококки группы А, анаэробы. Препаратом выбора (при небольших ограниченных абсцессах) считается оксациллин. В качестве альтернативных антибиотиков рекомендуются амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I-II поколений (цефадроксил, цефуроксим аксетил), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). Лечение флегмоны подкожной клетчатки следует проводить в стационаре. Лимфангит, лимфаденит Основными возбудителями лимфангита являются стрептококки: при остром воспалении лимфатических сосудов и подкожных лимфатических узлов S. pyogenes, при хроническом — S. schenckii. В амбулаторных условиях при легком течении заболевания назначают внутрь амоксициллин; при аллергии на бета-лактамные антибиотики рекомендуются макролиды (кларитромицин, азитромицин). Лимфаденит подразделяют на регионарный и генерализованный, причем эти варианты течения встречаются при многих инфекционных заболеваниях. Например, регионарный лимфаденит наблюдается при стрептококковых инфекциях, туберкулезе, генитальном герпесе, венерических и других заболеваниях; генерализованный лимфаденит может проявляться при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, бруцеллезе, также при венерических и других заболеваниях. Поэтому выбор антибиотикотерапии определяется этиологией лимфаденита. Остеомиелит, острый гнойный артрит, острый бурсит Из инфекционных гнойных заболеваний костей, суставов и синовиальных сумок только лечение острого бурсита в большинстве случаев — если нет осложнений и симптомов общей интоксикации — может проводиться в амбулаторных условиях. Основным возбудителем острого бурсита является S. aureus, реже — М. tuberculosis, M. marinum. Препараты выбора: антистафилококковые» пенициллины (оксациллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины I поколения (цефадроксил). Панариций Вне стационара целесообразно лечить кожные, не осложненные формы панариция. Основными возбудителями заболевания, при которых показана антибиотикотерапия в амбулаторных условиях, считаются S. aureus, анаэробные кокки, коагулазонегативные стафилококки, грибы С. albicans. При острой инфекции назначают внутрь линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин). В случае кандидозной этиологии применяют местные (нагамицин мазь)или системные (флуконазол внутрь) противогрибковые препараты (но не малоэффективные нистатин и леворин). Целесообразно также проводить противогрибковую санацию желудочно-кишечного тракта (натамицин внутрь), а у женщин — лечение кандидозного вагинита. Пролежни При пролежнях инфекционный процесс возникает за счет развивающегося целлюлита и имеет обычно полимикробную этиологию. В амбулаторных условиях следует лечить пролежни, не осложненные генерализованной инфекцией (сепсис): При наличии в патологическом материале кокковой микрофлоры назначают антибиотики как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. Инфекции после укусов животных и человека После укуса кошкиосновные возбудители раневой инфекции — P. multocida, S. aureus. Рекомендуются амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или доксициклин. После укуса собакичисло потенциальных возбудителей инфекции значительно больше: зеленящие стрептококки, P. multocida, S. aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и некоторые другие. Назначают амоксициллин/клавуланат или ципрофлоксацин в комбинации с линкосамидами, иногда ко-тримоксазол. После укуса крысыосновной возбудитель в ране — S. moniliformis. Антибиотик выбора амоксициллин/клавуланат. Раневая инфекция после укуса человека имеет смешанную природу. Среди возбудителей инфекции встречаются зеленящие стрептококки, коагупазонегативные стафилококки, коринебактерии, S. aureus, Bacteroides spp., пептострептококки и другие. Антибиотик первого ряда амоксициллин/клавуланат; при аллергии на пенициллины рекомендуются клиндамицин, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол. Список литературы Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М.: Фармединфо, 2000. 192 с. Зайцев А. А., Карпов О. И. Лечение стафилококковых инфекций // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2001. № 2. С. 52—55. Яковлев С. В., Яковлев В. П. Антимикробная химиотерапия в таблицах // Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 1. С. 1-47. |