Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания Согласно классическим положениям Н. Е. Введенского, местно-обезболивающие вещества воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий прохождению по нему импульсов. По данным Б. И. Ходорова (1976), новокаин, как и другие местно-действующие анестетики, оказывает прямое, не опосредованное через метаболизм, действие на возбудимую мембрану нервных клеток и волокон [14]. Проникая в мембрану, новокаин стабилизирует ее молекулярную структуру в состоянии покоя, препятствуя тем самым развитию процессов возбуждения. В основе местной анестезии лежит блокада натриевых каналов, образованных макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны. Блокада каналов является результатом взаимодействия местных анестетиков с рецептором, расположенным во внутреннем устье канала. Для того чтобы достичь рецептора, местный анестетик должен прежде всего проникнуть в липидную фазу мембраны. Поэтому местный анестетик при прочих равных условиях оказывается тем более эффективным, чем лучше он растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах местные анестетики могут различаться по силе и продолжительности действия. Причиной этих различий является неодинаковое их сродство к нервным рецепторам. Обезболивания можно достигнуть путем торможения периферических звеньев болевых анализаторов либо перерывом, блокадой нервных путей между их периферическими и центральными концами, что и осуществляется в различных видах местной анестезии — инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой и перидуральной. 5.2.3. Местная анестезия по А. В. Вишневскому Принципы обезболивания по А. В. Вишневскому отражены в полном его названии: местная инфильтрационная послойная анестезия посредством тугого ползучего инфильтрата слабым раствором анестетика. Этот способ в условиях хирургических отделений поликлиник является безопасным методом выбора при большинстве амбулаторных операций [2, 4, 15]. В зависимости от операционного воздействия обезболиванию могут подвергаться следующие слои тканей: кожа, подкожная клетчатка между кожей и поверхностной фасцией, клетчатка между поверхностным и глубоким листками фасции, фасциально-мышечные и межмышечные пространства, сухожильные влагалища, сосудисто-нервные влагалища, слои между надкостницей и мышечно-апоневротическими пластами, глубокие клетчаточные пространства, брюшинные и плевральные листки, подкапсульные слои органов и опухолей. Тугой ползучий инфильтрат между слоями обеспечивается интенсивным введением шприцем под давлением достаточного количества слабого раствора анестетика под неповрежденную фасцию, апоневроз или в мышечный слой (футляр). Тугая инфильтрация и «ползучесть» раствора анестетика с одновременной гидравлической препаровкой тканей и быстрым наступлением обезболивания возможны только в замкнутом пространстве. В методе, созданном А. В. Вишневским, местная инфильтрационная анестезия приобрела новое качество, став «футлярно-ползучей» анестезией, обеспечивающей при продвижении обезболивающего раствора под давлением блокаду как чувствительных окончаний, так и нервных стволов, сочетая в себе положительные свойства инфильтрационной и проводниковой анестезии, освободившись от их недостатков. Иногда из-за своеобразного анатомического строения некоторых областей (стопа, кисть, пальцы) невозможно создать ползучий инфильтрат, так как его продвижение ограничено анатомическими структурами. В этих случаях рекомендуется вводить анестетик в стороне от места будущего разреза с целью произвести «массовое» блокирование и дальше пропитать область операции — анестезия наступит благодаря диффузии раствора. В этих случаях необходимо выжидание. При проведении местной анестезии необходимо соблюдать следующие условия: больного укладывают на операционном столе в наиболее удобном положении; готовят подогретый до 37°С 0,25% раствор новокаина по прописи А.В Вишневского (новокаин — 2,5 г, хлористый натрий — 6 г, хлористый калий — 0,075 г, хлористый кальций — 0,125 г, вода дистиллированная — до 1000 мл); по линии предстоящего разреза с помощью тонкой иглы и 2-мл шприца вводят внутрикожно новокаин, образуя кожный желвак по типу «лимонной корочки». Затем делают вкол по периферии желвака, образованного раствором новокаина при предыдущем вколе. Далее, после анестезии кожи, сменив шприц на больший по объему и иглу на длинную и большего диаметра, выполняют тугую инфильтрацию подкожной клетчатки на глубину достаточную для операции на первом ее этапе. Кожный желвак, так же, как и обезболиваемая зона подкожной жировой клетчатки, должен заходить за область намеченного разреза. При инъекциях вблизи кровеносных сосудов следует периодически слегка оттягивать поршень шприца для контроля, не попал ли конец иглы в сосуд. Если это произошло, то иглу извлекают из сосуда и вновь продвигают в ткани, несколько изменив направление. Перед нанесением разреза следует проконтролировать степень анестезии уколом иглы. Каждый последующий этап операции — разрез в более глубоких слоях тканей — упреждается их тугой инфильтрацией через неповрежденный фасциально-апоневротический или мышечный слои, ограничивающие глубжележащий слой (рис. 5.1 а).   Рис. 5.1. Местная и региональная анестезия а — местная анестезия по А. В. Вишневскому, введение обезболивающего раствора под апоневроз для блокирования центральных участков перфорирующих нервов; б — схема введения раствора при региональной анестезии по Брауну (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993). Учитывая поверхностное расположение большинства доброкачественных опухолей и абсцессов, оперируемых в поликлинике, расход анестетика обычно не превышает 100 мл. При небольших вмешательствах удобно пользоваться ампулированным раствором новокаина, так как он может длительно храниться, стерилен и всегда готов к применению. Для обеспечения безопасности местная анестезия, как указывают М. И. Кузин и С. Ш. Харнас (1993), требует выполнения шести положений: 1) знание анатомии; 2) знание свойств анестезирующих веществ; 3) использование правильных концентраций; 4) применение достаточных количеств растворов; 5) выяснение противопоказаний, 6) учет возможных осложнений [4]. Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обезболивание. 5.2.4. Регионарная анестезия Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций организма и сознания больного. Регионарная анестезия производится введением анестетика в непосредственной близости к нервному стволу, в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают пять видов регионарной анестезии: проводниковую (стволовую, нервных сплетений, нервных узлов и узлов симпатического ствола), внутривенную под жгутом, внутрикостную, спинномозговую и эпидуральную. Положительной чертой проводниковой анестезии является принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезболивания обширной зоны операции. Существенным недостатком практического использования этого метода являются: а) трудность определения локализации нервных стволов, которая вариабельна, и б) возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием анестетика в сосудистое русло через поврежденные артерии и вены с последующей интоксикацией. Хорошее знание анатомии нервных стволов и сосудов может преодолеть эти недостатки. Из противопоказаний: следует всегда помнить о повышенной чувствительности — аллергии — к анестетикам, которая может быть выявлена при сборе анамнеза, а также с помощью внутрикожной пробы. В хирургии используют разнообразные виды проводниковой анестезии; простейшей формой проводниковой анестезии является блок операционного поля по Брауну. Он достигается инфильтрацией обезболивающего раствора, вводимого из четырех точек по сторонам ромба, в центре которого намечено провести операционный разрез (рис. 5.1.6). Классическим примером дистальной периневральной проводниковой анестезии является анестезия по Оберсту — Лукашевичу и Брауну — Усольцевой для пальцев кисти, а также блок ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов на уровне нижней трети предплечья при обезболивании кисти. В поликлиниках чаще всего производится проводниковое обезболивание уоснования пальца по Оберсту — Лукашевичу. Показания — операции на пальце по поводу панариция, паронихии, вросшего ногтя, удаление инородных тел, мозолей, хирургическая обработка инфицированных ран пальца и др.  Рис. 5.2. Блокада нервов пальца (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998). Палец иннервируется четырьмя нервными ветвями: двумя тыльными и двумя общими ладонными (подошвенными на стопе), каждый из которых проходит вдоль соответствующего края пальца (рис. 5.2). Для обескровливания на уровне обезболивания палец обертывается марлевой салфеточкой и накладывается жгутик-полоска от резиновой перчатки*. Затем в зависимости от толщины пальца берется 2- или 5-граммовый шприц, короткая тонкая острая игла и 5-8 мл теплого 1% раствора новокаина. У основания пальца, дистальнее жгута или на уровне средней фаланги (в зависимости от локализации процесса), с тыльной стороны вводится игла (рис. 5.3). Введением раствора обезболивается кожа и подкожная клетчатка. Затем раствор новокаина вводится иглой перпендикулярно поверхности фаланги пальца в дистальном направлении, медленно продвигаясь к ладонной поверхности пальца, анестезируя проходящие в этом месте нервы. Для обеих сторон обычно расходуется 5—8 мл 1 % раствора новокаина. Обезболивание по Оберсту — Лукашевичу не рекомендуется при повторных вмешательствах и при панарициях средней фаланги. При выполнении проводниковой анестезии у основания пальца могут быть допущены такие ошибки, как введение анестетика непосредственно в тыльный или ладонный пальцевой нерв; введение новокаина через вкол не с тыльной, а с ладонной стороны; чрезмерное и долгое перетягивание пальца жгутом; использование избыточного количества раствора и недостаточное ожидание до наступления обезболивания. ______________ * Наложение жгута многие специалисты считают опасным и не применяют (ред.).  Рис. 5.3. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993) Проводниковая анестезия пальцев может быть достигнута по Е. В. Усольцевой путем введения 1% раствора новокаина по 3-5 мл через межпальцевые складки в проксимальном направлении. Проводниковое обезболивание пальцевых нервов может также производится проксимальнее деления общих пальцевых нервов между пястными костями, т.е. на уровне горизонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового сустава первого пальца к локтевому краю пясти (рис. 5.4 б). На анестезию каждого межкостного промежутка необходимо15-20 мл 1 % раствора новокаина; обезболивание пальцев наступает через 3-6 минут и держится более одного часа.  Рис. 5.4. Схема распределения кожной иннервации и различных видов обезболивания кисти. а — территория распределения нервов: 1 — лучевого, 2 — срединного, 3 — локтевого, 4 — медиального кожного нерва предплечья; б — обезболивание пальцев: по методу Оберста—Лукашевича, через межпальцевую складку, через межкостные промежутки по Е. В. Усольцевой; в — поперечный разрез через дистальный отдел предплечья; проводниковая анестезия: 1 — срединного, 2 — локтевого, 3 — поверхностной ветви лучевого нерва (Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти, 1978). Проводниковая анестезия срединного, локтевого и лучевого нервов в области запястья позволяет безболезненно оперировать на кисти и используется для более обширных операций на кисти, кожной пластике пальцев кисти и др. (рис. 5.4. а, в). Для обезболивания срединного нерва игла вводится в борозде между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинного ладонного сгибателя кисти в косо-дистальном направлении подфасциально (рис. 5.5). Для обезболивания локтевого нерва он блокируется под сухожилием локтевого сгибателя кисти, проксимальнее кожной складки на 1—2 см; первая порция 1—2 % раствора новокаина вводится подкожно, затем игла продвигается дистально вглубь к гороховидной кости и шиловидному отростку локтевой кости и вводится 4—5 мл 1 % раствора новокаина (рис. 5.6).  Рис. 5.5. Блокада срединного нерва на запястье (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).  Рис. 5.6. Блокада локтевого нерва на запястье (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998). Поверхностная ветвь лучевого нерва блокируется проксимальнее анатомической табакерки между сухожилиями короткого и длинного разгибателей большого пальца; 4—6 мл 1% раствора новокаина инфильтрируется подкожная клетчатка на участке 3—5 см (рис. 5.7). При проводниковой анестезии на уровне запястья обезболивание наступает через 10—15 минут, поэтому рекомендуют добавлять инфильтрационное обезболивание в зону вмешательства. Противопоказания: невриты локтевого, лучевого и срединного нервов.  Рис. 5.7. Блокада лучевого нерва на запястье (Морган Дж. Э. мл., МэгидС. М. Клиническая анестезиология. 1998). Внутривенная анестезия под жгутом Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство проникает в ткани конечности и благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные нервные стволы. При этом проявляется проводниковый эффект внутривенной анестезии. Классическая методика местной внутривенной анестезии по Биру не получила распространения из-за токсичности используемых в то время местных анестетиков. С появлением новых эффективных, менее токсичных местноанестезирующих препаратов интерес к этому виду регионарной анестезии возрос. Показания: операции на предплечье, кисти, стопе, голени. Противопоказания: детский возраст, психические заболевания; метод малопригоден у больных с неустойчивой психикой, а также у пациентов с заболеваниями сосудов и нервов. Внутрикостная анестезия Внутрикостную анестезию используют при ортопедических операциях на конечностях и в травматологии. Больного укладывают на операционный стол, руку приподнимают вверх и держат в таком положении 1-2 минуты, накладывают эластический бинт. Правильность наложения жгута определяют отсутствием пульса на лучевой артерии и побледнением пальцев и кисти. Можно вместо резинового бинта применить манжетку от аппарата для измерения кровяного давления. Участок кости, избранный для внутрикостного введения раствора новокаина, должен отвечать следующим требованиям: кортикальный слой кости на месте предполагаемого введения кости желательно избрать более тонким, расположенным поверхностно и доступным для ощупывания; прокол кости делать в стороне от места прохождения сосудов и нервов. Избрав место для пункции кости, проводят анестезию кожи, клетчатки и надкостницы (3—5 мл 0,25% раствора новокаина). Вращательными движениями с давлением по оси иглу вводят в губчатое вещество кости, аспирируют несколько капель крови из спонгиозного вещества кости и вводят новокаин в количестве 5—10 мл. Пункцию кости проводят за пределами воспалительного очага, со строгим соблюдением асептики и антисептики. Внутрикостная анестезия обеспечивает относительно длительное обезболивание целого сегмента конечности — всей кисти или стопы. Для анестезии кисти раствор новокаина обычно вводят в эпифиз лучевой кости, а при операции на стопе — в пяточную кость. Для проведения внутрикостной анестезии помимо обычных тонких игл для обезболивания мягких тканей необходимы иглы для пункции кости и резиновый бинт. В амбулаторных условиях ее применяют редко. Спинномозговая и перидуральная анестезии проводятся с участием анестезиологов в специализированных центрах амбулаторной хирургии или в условиях стационаров. 5.2.5. Новокаиновые блокады Новокаиновая блокада — метод патогенетической терапии, основанный с одной стороны, на временном перерыве периферической иннервации, с другой — на действии новокаина на регуляторные функции центральной нервной системы. Она применяется для снятия или уменьшения болей, для достижения более благоприятного течения патологического процесса, а также с целью дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. И. Л. Расцветаев с соавт. (1999) считают, «что в связи со значительным расширением арсенала местных анестетиков, медикаментов, применяемых при блокадах, углублением представлений о механизме действия блокад, широкими показаниями для их выполнения и разными способами реализации целесообразно называть их не новокаиновыми блокадами, а лечебными медикаментозными блокадами» [12]. Блокады различают способу выполнения — инъекционные и катетеризационные; по продолжительности действия — кратковременные и пролонгированные; по цели — лечебные и лечебно-диагностические; по направленности локального воздействия — блокады нервных проводников (ветвей, стволов, сплетений, корешков, узлов); блокады рефлексогенных зон и клетчаточных пространств; периорганные; внутрисосудистый блок; короткий блок патологических очагов; блокады активных микрозон и «болевых» точек. Основу любой блокады составляет раствор местного анестетика (новокаин, лидокаин и др.). Для быстрого снятия болевого синдрома при травме, невритах, невралгиях этим раствором можно ограничиться в дозах, применяемых для проводниковой анестезии. Для достижения пролонгируемой анестезии к 10—20 мл анестетика добавляют 1—2 мл 96° спирта. При выполнении медикаментозной блокады к местным анестетикам добавляют по показаниям в средних разовых терапевтических дозах сухие антибиотики, гепарин, ферменты, витамины, преднизолон, спазмолитики, антигистаминные препараты, контрикал, гордокс, цитостатики и т.д. Общие показания для назначения блокад:
Противопоказания — непереносимость анестетика и компонентов медикаментозной смеси. В амбулаторных условиях наиболее часто производятся такие блокады, как короткий медикаментозный блок, эпикондилярная, периартикулярная межреберная, паравертебральная, пресакральная. В специализированных центрах амбулаторной хирургии чаще выполняются периорганные, паравазальные блокады, внутрисосудистый регионарный блок. При выполнении блокады необходимо соблюдать определенную последовательность действий, следует выбрать вид блокады и способ ее реализации. Необходимо уточнить концентрацию, дозы анестетика и дополнительных медикаментозных средств, их переносимость. Четко идентифицировать зону блокады вне проекции крупных сосудов и нервов. Следует обработать операционное поле и все дальнейшие манипуляции производить по правилам асептики. Обязательно обезболить кожу (по типу «лимонной корочки») с помощью тонкой иглы и только раствором анестетика, проверить правильность стояния иглы (из иглы не должна поступать кровь). Затем необходимо подвести приготовленную медикаментозную смесь к патологическому очагу, нервному проводнику, клетчаточному пространству; наложить повязку и при необходимости произвести иммобилизацию конечностей; оформить документально произведенную блокаду с отметкой об особенностях, осложнениях (если они были) и ее эффективности. |