Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
ЧАСТЬ 5 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 5.1. АМБУЛАТОРНАЯ ПРОКТОЛОГИЯ 5.1.1. Геморрой Геморрой (haemorrhoides, varices haemorrhoidalis) — одно из самых распространенных заболеваний человека. Геморроем страдают более 10 % взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет 40 % [1, 2, 4, 5]. Термин «геморрой» встречается в трудах Гиппократа и в переводе с греческого означает «кровотечение», отражая тем самым лишь наиболее яркий, признак болезни. Патогенез. Установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенная в процессе эмбриогенеза. Ведущим в патогенезе геморроя являются гемодинамические и мышечно-дистрофические факторы. Клиническая картина. Для геморроя традиционно характерны два основных признака: кровотечение (51 %) и выпадение узлов из анального канала (37 %). Также отмечается такие симптомы, как анальный зуд (9 %), чувство дискомфорта в анальном канале (5 %), выделения слизи (2 %). Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта, и особенно при выделении крови из прямой кишки, необходимо проведение ее полноценного исследования — пальцевого ректального исследования, ректороманоскопии, колоноскопии или ирригоскопии. В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии заболевания. I стадия характеризуется выделением крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. II стадия характеризуется выпадением геморроидальных –узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). III стадия характеризуется необходимостью ручного вправления геморроидальных узлов при их выпадении (с кровотечением или без него). IV стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в виде острого приступа заболевания. Острый геморрой по клиническому течению разделяется на три стадии. 1.Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. 2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов. 3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи. Лечение Показанием для консервативного леченияявляются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывается из общего и местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Наиболее действенным является препарат детралекс. Болевой синдром при геморрое чаще всего связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. В этих случаях показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов (ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, нефлюан и др.) При тромбозе геморроидальных узлов — гепатромбин Г.При кровотечении — свечи, содержащие адреналин, местные гемостатические материалы (адроксон, берипласт, тахокомб, спонготан). При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринозную пленку. Малоинвазивные методы лечения геморроя К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. В начальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции и склеротерапии геморроидальных узлов. В качестве флебосклерозирующих препаратов применяются 3% растворы тромбовара и этоксисклерола (в просвет геморроидального узла, ближе к его ножке, вводят 1,5—2 мл препарата). Одновременно введение флебосклерозирующего средства возможно не более чем в два геморроидальных узла из-за выраженного болевого синдрома. При необходимости повторный сеанс проводят через 12—14 дней после стихания воспалительного процесса. Лигирование геморроидальных узла латексными кольцами производят в основном при поздних стадиях заболевания (узел отторгается вместе с латексной лигатурой на 7—9-й день). Оперативное лечение В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть проктологов выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов [1, 2, 6, 8, 9]. Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 30-х годах нашего столетия, продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы применяют, в основном три разновидности операции. Первая — закрытая геморроидэктомия — с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Вторая методика — открытая геморроидэктомия — наружные и внутренние узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия, выполняемая по типу пластической операции. В последние годы в печати появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго. Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации их выпадения. 5.1.2. Анальный зуд Анальный зуд (prurigaani) — упорный зуд в области заднего прохода — довольно редкое, но трудное для лечения заболевание [1, 4, 7], Различают две формы данного заболевания — первичный и вторичный анальный зуд. Для первичного анального зуда характерно внезапное появление, без каких-либо предшествующих общих и местных заболеваний. Изучение анамнеза обычно позволяет выявить наследственное предрасположение к экссудативным кожным заболеваниям, повышенную возбудимость нервной системы, гиперэргический характер кожных реакций. Значительно чаще встречается вторичный зуд. Он осложняет различные заболевания, при которых гной, слизь или другие выделения постоянно присутствуют на коже около заднего прохода. У женщин причиной зуда могут быть выделения при вульвовагинитах. У детей упорный анальный зуд вызывают глистные инвазии, особенно острицы. Причиной анального зуда может быть диабет, грибковые и аллергические поражения. Необходимо также выяснить возможные вредные внешние, в том числе профессиональные, факторы, такие как работа в прорезиненной одежде в условиях повышенной температуры, контакты с пылью (в том числе цементной), вредными химическими веществами. Весьма целесообразен анализ кала на бактериальную флору (дисбактериоз). Обследование у проктолога включает пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопию. При исследовании прямой кишки пальцем определяют возможные нарушения функции анального жома — его спазм или, наоборот, недостаточность, когда сфинктер плохо сжимает палец. Пальцевое исследование и ректороманоскопия помогают исключить у больных с анальным зудом геморрой, анальную трещину, неполный внутренний свищ прямой кишки, криптит, папиллит. Все перечисленные проктологические, гинекологические и системные заболевания могут вызывать анальный зуд, который в таких случаях вторичен и его лечение состоит в терапии основного страдания. При анальной недостаточности неясной этиологии, сопровождающейся анальным зудом, необходима консультация венеролога и обязательное исследование крови на вирус иммунодефицита. После всех этих исследований и исключений остается небольшая группа больных, страдающих истинным анальным зудом. Диагноз достаточно прост: анамнез, жалобы, внезапное начало при острой форме болезни, местные изменения кожи по типу влажной экземы с мацерацией и следами расчесов, гипертрофией перианальной кожи. При хронической форме болезни кожа часто депигментирована, покрыта тонкими линейными радиальными ссадинами («спицы колеса»). Лечение Начинать лечение анального зуда следует с самых простых мер, таких как регулирование стула, ограничение в еде экстрактивных (кофе, крепкий чай), острых блюд и спиртных напитков, а также запрещение или хотя бы резкое ограничение курения. В легких случаях достаточно диетических и гигиенических мероприятий. Если эти меры никакого успеха не дают, то следует провести курс лечения, принятый для больных проктитом, когда нет соответствующих изменений при эндоскопии (местные и общие медикаментозные средства, физиотерапия). При первичном зуде, не поддающемся консервативному лечению, пересекают нервные ветви, подходящие к пораженной коже (операция Болла). Производят полуовальные разрезы с двух сторон от заднего прохода, не соединяющиеся спереди и сзади [1, 6]. Кожные лоскуты препарируют к средней линии, при этом пересекают все подходящие к заднепроходному отверстию нервы, после чего лоскуты пришивают на прежнее место. В модификации Кюттера—Скотта пересечение нервов достигается удалением кожи вокруг заднего прохода с перемещением на ее место кожи соседних областей. 5.1.3. Анальная трещина Под анальной трещиной (fissuraani) понимают заболевание, в основе которого лежит образование дефекта слизистой анального канала, сопровождающееся острым или хроническим воспалительным процессом [3, 4, 6]. Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает 3-е место после геморроя и колитов. В госпитальной проктологической заболеваемости анальные трещины стоят на 6-м месте и составляют 5—7 %. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте. Этиология и патогенез Нарушение целостности кожи и слизистой в области заднего прохода — это еще не трещина. Острые надрывы слизистой ануса возникают очень часто (при запорах, диарее, выпадении геморроидальных узлов и т.д.), однако они довольно быстро заживают. В возникновении анальных трещин играют роль нарушение функции кишечника (запоры), которые приводят к стойкому повышению тонуса сфинктеров прямой кишки, изъязвления в результате длительных поносов и разрыхления слизистой (проктит), осложнения геморроя. Спазм сфинктера и сопровождающие его боли являются основой симптомокомплекса хронической трещины заднего прохода. Патологическая анатомия Локализуется трещина в 90 % на задней стенке, в 10 % — на передней, на боковых поверхностях — редкость. Объяснением этому является строение наружного сфинктера и большее давление при дефекации на заднюю стенку ввиду изгиба крестца и копчика. Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. Хроническое воспаление сопровождается гиперпластическими процессами, развивается гиперкератоз слизистой и перианальной кожи, проявляющийся полиповидными выростами — «сторожевыми бугорками», располагающимися дистальнее либо проксимальнее трещины. Распространение воспалительного процесса на слизистую прямой кишки и параректальную клетчатку может осложниться возникновением парапроктита. Клиника и диагностика Клиника анальной трещины складывается из широко известной триады — боль, спазм, кровотечение. Боль – во время или после дефекации, держится 1—2 часа, зависит от спазма сфинктера и сдавления раздраженных нервных окончаний. Боли бывают такими сильными, что пациенты падают в обморок. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации, что способствует развитию запоров. Кровотечение, как правило, необильное, перед каловыми массами. Обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т.д. Спазм сфинктера зависит от раздражения нервных окончаний, длится, пока не иссякнет мышечная сила сфинктера. Это приводит к задержке стула. Больные боятся есть, худеют, психика истощается. В диагностикезаболевания очень важен анамнез. Начинать исследование прямой кишки нужно с очень осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода, и можно почти во всех случаях увидеть дистальную часть трещины — красного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала.При пальцевом ректальном обследовании больных с хронической трещиной можно достаточно четко определить не только ее точную локализацию, но и состояние краев (плотные, приподнятые), наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцировка с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определить степень спазма сфинктера заднего прохода. Инструментальные методы исследования (аноскопия или жесткая ректороманоскопия) у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера без обезболивания проводиться не должны. Дифференцировать анальную трещину необходимо с острым геморроем, прокталгиями, кокцигодиниями, анальными формами неспецифического язвенного колита и болезнью Крона толстой кишки, а также с неполными внутренними свищами прямой кишки, туберкулезной язвой, сифилисом и раком. Лечение надо начинать с консервативных мер, направленных на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем — на нормализацию стула и заживление самой трещины. Консервативное лечение:
Описанный курс лечения продолжают до момента эпителизации (4—6 недель от начала терапии). Если неэффективно консервативное лечение или имеется старая каллезная трещина, применяются хирургические методы [1, 2, 6, 7]:
Инъекционные методы. Введение непосредственно под трещину спирт-новокаинового раствора (Аминев А. М.), гидрокортизона (25-50 мг) в 3-4 мл 0,5-1% раствора новокаина; назначают курс из 5-6 инъекций, выполняемых через 2-3 дня. Список литературы
5.2. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Местная анестезия (от греческого a, an— отрицательная частица и aisthesis — ощущение), или местное обезболивание — локальная потеря чувствительности тканей. Она создается искусственно с помощью тех или иных механических, физических или химических средств для безболезненного выполнения операции при полном сохранении сознания больного. Ввиду безопасности метода и отсутствия серьёзных осложнений местная анестезия получила широкое распространение, особенно в амбулаторной практике [1-3, 12, 15, 16]. 5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания В настоящее время используют местные анестетики двух групп соединений: эфирного типа — эстеры (новокаин, хлорпрокаин и тетракаин) и амидного типа — амиды (лидокаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, тримекаин, лиромекаин) [7, 12]. Местные анестетики эфирного типа подвергаются гидролитическому разрушению в тканях и через определенный промежуток времени теряют свою эффективность, в таких случаях допустимы повторные инъекции препаратов; возможны аллергические реакции. Новокаин наиболее широко применяется во всем мире для местного обезболивания. Его интернациональное название — прокаин. Новокаин избирательно поглощается нервной, тканью, особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы; перерыв новокаином проходящих по этим волокнам сосудодвигательных импульсов проявляется сосудорасширяющим действием. Под влиянием новокаина последовательно выключаются различные виды чувствительности; сначала теряется ощущение холода, затем тепла, боли и давления. По данным М. Д. Мошковского (2001), новокаин, помимо местно-анестезирующего действия, при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее действие на вегетативные узлы, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. Высшая разовая доза новокаина в пересчете на сухой препарат составляет 0,75 г (150 мл 0,5% раствора). При передозировке новокаина отмечается бледность лица и слизистых оболочек, головокружение, общая слабость, холодный пот, тошнота, рвота, учащенный и слабый пульс, учащенное дыхание, снижение артериального давления, коллапс. Реакция центральной нервной системы проявляется в конвульсиях, судорогах, двигательном возбуждении, чувстве страха, галлюцинациях. При признаках интоксикации вводят эфедрин, хлорид кальция, кофеин, барбитураты, внутривенно изотонический раствор хлорида натрия. При повышенной чувствительности к новокаину указанные явления могут наступить и при обычных дозах препарата. Редко встречающаяся идиосинкразия к новокаину обусловливает дерматит, шелушение кожи, крапивницу. Лидокаин, относящийся к анестетикам амидного ряда, представляет собой амид ароматического амина — анилид: Его анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25—0,5% раствор (соответственно не более 100 и 50 мл), для проводниковой анестезии 0,5—2% растворы (до 50 мл). Преимущество лидокаина перед новокаином состоит в том, что он обладает эффективностью как при инфильтрационном введении, так и при поверхностной аппликации; анестезирующий эффект наступает быстрее и держится дольше. Однако из-за его большей по сравнению с новокаином токсичности следует предпочитать 0,25% растворы. Тримекаин, как и лидокаин, является одним из амидов ароматических аминов. Анестезирующая эффективность и длительность действия препарата в 3 раза выше новокаина; он успешно стал применяться при различных способах местной анестезии: инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой и перидуральной. Тримекаин не вызывает аллергических реакций, не кумулируется, может быть применен у больных, отличающихся непереносимостью новокаина. По своей химической структуре и эффективности он не уступает лидокаину. В последние годы широко используются новые анестетики — бупивакаин, карбокаин, картикаин, ультракаин. |