Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Тактика оперативного лечения ПТФБ основывается наследующих принципах [37]: 1. Снижение в венах конечностей гипертензии посредством максимального улучшения оттока крови, устранение патологического ретроградного кровотока и повышение эффективности функции мышечно-венозной помпы голени;
6. При определении объема корригирующих операций для устранения патологического кровотока по перфорантным венам в зоне трофических изменений мягких тканей в нижней половине внутренней поверхности голени, операцией выбора следует считать обтурацию задних берцовых вен (Веденский А. Н., 1987) и ограничиваются показания для применения травматических субфасциальных доступов к перфорантным венам [5, 7, 9, 25, 35, 37, 39]. Наиболее распространенными видами операций при ПТФБ являются следующие: Коррекция мышечно-венозной помпы голени Устранение нарушений деятельности мышечно-венозной помпы голени достигается прежде всего ликвидацией рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам. Оптимальным для этой цели является выполнение операций с помощью миниинвазивной хирургии — эндоскопической технологии, которая имеется далеко не во всех учреждениях [35]. Поэтому применяется «открытая» субфасциальная перевязка перфорантных вен голени для ликвидации горизонтального рефлюкса. Другим компонентом оперативного вмешательства служит ликвидация рефлюкса по задним большеберцовым венам по L Heijal и P. Firt (1961), выполняя их частичную . резекцию (вены с дееспособными клапанами сохраняют). Оперативные вмешательства на подкожных венах Отношение к поверхностным венам должно быть бережным, и операции должны быть по возможности веносохраняющими, направленными на восстановление клапанного аппарата и ликвидацию патологического рефлюкса крови. При выраженном варикозном изменении подкожных вен, когда по ним практически нет антеградного кровотока и имеются инструментальные данные о восстановлении проходимости глубоких магистралей, показано удаление подкожных вен. Особенности венэктомии при ПТФБ: нет необходимости удалять все подкожные вены, так как на голени это часто невозможно выполнить вследствие угрозы послеоперационных гнойно-некротических осложнений из-за трофических изменений тканей. Удаляется обычно только ствол большой подкожной вены на бедре и в верхней трети голени. Возможно также локальное удаление конгломерата варикозно-измененных вен [35]. При вторичной клапанной недостаточности и отсутствии варикозных изменений большой и малой подкожных вен может быть выполнена приустьевая перевязка подкожных магистралей, устраняющая рефлюкс крови из глубоких магистралей в подкожные вены и сохраняющая антеградный коллатеральный кровоток по последним. При реканализации глубоких вен показано лигирование подкожных магистралей над приустьевыми притоками (максимально близко к соустью), что позволяет дренироваться по ним антеградно притекающей крови. Реконструктивные вмешательства: Восстановление клапанного аппарата при ПТФБ может быть достигнуто трансплантацией ауто- или алловены с дееспособными клапанами, перемещением магистральной вены под защиту клапанов непораженной вены (транспозиция) или созданием искусственного клапанного механизма [5, 7, 9, 28, 35]. Однако попытки восстановления клапанов только в одном сегменте венозного русла обречены на неудачу, поскольку венозная гипертензия приводит к «истощению» функции трансплантанта [35]. Эндовазальные вмешательства Постановка стентов пока не вышла за рамки клинического эксперимента [35]. Шунтирующие вмешательства Наиболее известны сафеноподколенное шунтирование по Уоррену-Тайру и перекрестное бедренно-бедренное шунтирование по Пальма-Эсперон, выполняемое при односторонней окклюзии подвздошных вен [7,35,37]. Первая операция не получила развития. Вторая является единственной реконструктивной операцией, которая может быть рекомендована для широкого практического использования [35,37]. Обязательными условиями для ее выполнения являются отсутствие посттромботических изменений глубоких вен другой нижней конечности и наличие данных о декомпенсации функции надлобковой коллатеральной системы. Таким образом, проблема ПТФБ пока еще далека от своего разрешения. Профилактика. Своевременное адекватное лечение ВБ, тромбофлебита поверхностных и глубоких вен нижних конечностей способствует снижению частоты ПТФБ. Прогноз. Зависит от гемодинамически адекватной реканализации магистральных глубоких вен нижних конечностей и эффективности оперативного вмешательства. При наличии ХВН с выраженной отечно-болевой формой ПТФБ, трофическими язвами сохраняется стойкая утрата трудоспособности и снижение качества жизни больных. 4.5. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Облитерирующий атеросклероз (atherosclerosis obliterans) аорты и магистральных артерий нижних конечностей характеризуется постепенным сужением их просвета вплоть до полной закупорки с развитием клинической картины хронической ишемии [10, 46, 48]. 4.5.1. Общие сведения Клиника. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте старше 40 лет и поражает преимущественно крупные сосуды (аорта, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (бедренные, подколенные). Облитерирующий атеросклероз имеет хроническое течение с тенденцией к прогрессированию и проходит последовательно четыре клинические стадии синдрома хронической ишемии нижних конечностей. Первая стадия — стадия начальных проявлений окклюзии (функциональная компенсация). Единственным признаком заболевания в этой стадии может оказаться систолический шум над крупными сосудами (бедренными, подвздошными). Характерны зябкость и парестезии в стопах. Нарушается трофика кожи — гипотрихоз, бледность кожных покровов, гипотермия, нарушение роста ногтей. Может выявляться ослабление пульса на периферических артериях (бедренных, подколенных, артериях стоп). Вторая стадия — стадия перемежающейся хромоты (функциональная субкомпенсация). Симптом перемежающейся хромоты характеризуется появлением сильных болей в икроножных мышцах при ходьбе и их исчезновением после остановки. При облитерации бифуркации брюшного отдела аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Характерно отсутствие пульса на периферических артериях. Третья стадия — стадия болей в покое (функциональная декомпенсация). Она характеризуется появлением сильных болей, локализующихся преимущественно в области голеней и стоп, которые усиливаются ночью. Типично некоторое уменьшение болей при опускании ног с постели на пол и их усиление в горизонтальном положении. Кожа нижних конечностей приобретает багрово-синюшную окраску, пульсация периферических артерий не определяется. Четвертая стадия — стадия деструктивных изменений. На фоне болей в покое постепенно развиваются язвенно-некротические изменения по типу сухой или влажной гангрены пальцев, трофических язв или гангрены стоп. Если деструктивные изменения возникли на фоне болей в покое, их расценивают как спонтанные. Если же они возникли вследствие травм при первой или второй стадии заболевания, то есть без болей в покое, то их расценивают как спровоцированные. Это имеет значение для лечебной тактики и прогноза заболевания. 4.5.2. Амбулаторная диагностика В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании общедоступных методов клинического обследования — опроса, осмотра, пальпации, аускультации. Дополнительные методы (допплерография, реовазография, ангиография, термография и др.), как правило, только уточняют детали. Амбулаторное обследование должно быть направлено на выявление ведущих симптомов облитерирующего атеросклероза [10, 11, 15, 22]: перемежающейся хромоты; болей в покое; систолического шума над бедренными и подвздошными сосудами; отсутствия пульсации артерий нижних конечностей (бедренных, подколенных, тыла стопы, задних большеберцовых); — гиперхолестеринемии и дислипопротеидемии. Опрос Перемежающаяся хромота— возникающие при ходьбе со скоростью 4-5 км/ч и исчезающие в покое боли в икроножных мышцах — патогномоничный симптом ишемии нижних конечностей. Критерии определения этого важного симптома сформулированы Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения по сердечно-сосудистым болезням. Они были составлены таким образом, чтобы исключить пациентов с болями в нижних конечностях, не связанных с артериальной недостаточностью: боль, источником которой является коленный сустав, невропатическая боль при ишиорадикулите, хромота при плоскостопии и др. (табл. 4.10). Таблица 4.10. Определение симптома перемежающейся хромоты по стандартам Всемирной организации здравоохранения
Боли в покое — постоянные, интенсивные боли в области голеней и стоп, усиливаются ночью, уменьшаются при опускании ног с постели на пол, усиливаются в горизонтальном положении — типичный симптом декомпенсации артериального кровообращения нижних конечностей. Однако, кроме выявления этих симптомов, необходимо подробно расспросить не только о характере жалоб в настоящее время, но и о предшествовавших жалобах. Если перемежающаяся хромота, а тем более боли в покое возникли внезапно, на фоне «полного благополучия», причина жалоб, скорее всего, в остром тромбозе или тромбоэмболии артерий нижних конечностей вне зависимости от наличия или отсутствия атеросклероза. Жалобы на зябкость и парестезии в области стоп и голеней не имеют самостоятельного значения для постановки диагноза. Если при обследовании выявлены такие сопутствующие заболевания, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сахарный диабет, то вероятность обнаружения облитерирующего атеросклероза весьма высока. Осмотр Осмотр производят в теплой комнате при равномерном, лучше дневном, освещении. Из специфических для атеросклероза симптомов необходимо помнить о гиперхолестеринемических ксантомах. Это узелки желтоватого цвета на веках, локтях, ягодицах, голенях, разгибательных поверхностях рук, ног. Обязателен сравнительный осмотр преимущественно пораженной и относительно менее пораженной нижней конечности. Это позволяет выявить начальные признаки кожной атрофии, гипотрихоза, небольшой отек, изменения в окраске кожи, характер заполнения подкожных вен кровью, состояние ногтей. Больного рекомендуется осматривать в положении лежа, а затем — стоя. Из-за недостаточного притока артериальной крови, атонии кожных сосудов и подкожных вен в горизонтальном положении больная конечность необычно бледная, а в вертикальном — приобретает багрово-синюшный цвет (из-за переполнения подкожных вен кровью). При осмотре устанавливают степень атрофии кожи, выпадения волос, трещины, некротические изменения, язвы. Особое внимание уделяют состоянию ногтей. Их утолщение, ломкость, замедленный рост весьма характерны для облитерирующих заболеваний нижних конечностей. Пальпация При пальпации определяют пульсацию артерий:
Следует помнить, что из-за аномального расположения артерий тыла стопы пульс в типичном для a. dorsalis pedis месте у здоровых людей не определяется в 6—24 % случаев. Местоположение задней большеберцовой артерии анатомически более постоянно. Исследование пульса необходимо производить одновременно на симметричных точках обеих конечностей. Это позволяет сравнить и наиболее четко представить силу пульсовой волны, ослабление или полное отсутствие пульсации. Симптом прижатия пальца («белого пятна»). При сдавлении подошвенной поверхности концевой фаланги I пальца стопы в течение 5—10 секунд у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи сменяется нормальной окраской через 2—4 секунды. При нарушении кровообращения в конечности побледнение держится дольше, и нормализация окраски кожи происходит с задержкой. Аускультация В норме над магистральными артериями можно выслушать проводной тон удара пульсовой волны. При поражении артерии (чаще всего сужении) возникает систолический шум, а при сбросе крови, из артериального в венозное — систоло-диастолический. Систолический шум с терминального отдела аорты определяется по средней линии живота под мечевидным отростком. В этой же точке выслушивается шум чревного ствола при сдавлении или стенозе. По средней линии выше и на уровне пупка локализуются шумы с бифуркации аорты. Отсюда по направлению к точке между внутренней и средней третью пупартовой связки идет проекция подвздошных артерий, по которой выслушиваются их шумы. В той же точке паховой связки, где определяется пульсация бедренной артерии, аускультируются и ее шумы. Дополнительные методы Широко применяются в поликлинической практике такие дополнительные методы исследования, как реовазография, допплерография, тепловидение. Необходимо исследование липидного спектра крови для выявления нарушений, характерных для атеросклероза. Даже при нормальном уровне общего холестерина (ОХС, норма 1б0—200 мг/дл или 4,0—5,2 ммоль/л) необходимо исследование концентрации холестерина липопротеинов высокой (ХСЛПВП, норма 50—75 мг/дл или 1,3—1,95 ммоль/л) и низкой плотности (ХСЛПНП, норма 100—130 мг/дл или 2,6—3,4 ммоль/л). Для характеристики атерогенности липидного спектра крови предложен холестериновый коэффициент: К ХС = (ОХС - ХСЛПВП) / ХСЛПВП ( норма до 3,5). При величине холестеринового коэффициента более 3,5 или уровне ОХС более 5,2 ммоль/л целесообразна лекарственная коррекция диелипопротеидемии. 4.5.3. Дифференциальный диагноз Облитерирующий атеросклероз следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, артериальным тромбозом и тромбоэмболией, постэмболическими окклюзиями, неспецифическим аортоартериитом и другими системными васкулитами, диабетической ангиопатией и др. Облитерирующий эндартериит характеризуется воспалительными и дистрофическимипроцессами в артериях, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящими к постепенному стенозу и облитерации сосудов. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Характерно диффузное поражение мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне длительного спазма и приводящее к утолщению стенок сосудов, сужению и облитерации артерий. У части больных заболевание быстро прогрессирует и сопровождается мигрирующим тромбофлебитом, поражением артерий верхних конечностей, внутренних органов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера). В зависимости от выраженности клинических проявлений синдрома хронической ишемии нижних конечностей в клинической картине облитерирующего эндартериита выделяют те же четыре стадии, что и при облитерирующем атеросклерозе. Для эндартериита характерно сохранение пульсации на бедренных артериях и отсутствие признаков атеросклероза (нормальный уровень холестерина, молодой возраст). Артериальные тромбозы и эмболии характеризуются внезапным развитием синдрома острой ишемии нижних конечностей на фоне полного благополучия — появление острых интенсивных болей в нижней конечности, ее бледность, снижение или полное отсутствие чувствительности. При артериальных тромбозах и эмболиях характерно некоторое усиление пульсации сосудов над местом окклюзии, нарушение функции конечности вплоть до мышечной контрактуры вследствие развития острой ишемии. Такое состояние требует неотложной госпитализации в ближайший хирургический стационар. Постэмболические окклюзии возникают в тех редких клинических ситуациях, когда пациент перенес в прошлом тромбоэмболию артерий нижних конечностей с последующей субкомпенсацией кровообращения за счет коллатерального кровотока. Наиболее часто они возникают у больных с заболеваниями сердца (эндокардит, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и т.д.) и характеризуются отсутствием типичного для облитерирующего атеросклероза постепенного развития заболевания (перемежающаяся хромота в течение ряда лет, затем боли в покое и т.д.). Ведущим симптомом является наличие в анамнезе внезапного, на фоне полного благополучия, появления выраженной перемежающейся хромоты или болей в покое. Неспецифический аортоартериит (болезнь отсутствия пульса, болезнь Такаясу) — облитерирующий артериит сосудов, отходящих от аорты и преимущественно локализующийся в области их устья. Наиболее часто поражаются артерии верхней половины туловища (сонные, подключичные) с развитием неврологической симптоматики и отсутствием пульсации на лучевой артерии. Описаны случаи окклюзии подвздошных артерий с клинической картиной ишемии нижних конечностей (перемежающаяся хромота, систолический шум над сосудами). Характерно быстрое прогрессирование заболевания и относительно молодой возраст пациентов. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей проявляется дистальными нарушениями артериального кровообращения по типу трофических язв, сухой или влажной гангрены пальцев. Перемежающаяся хромота отсутствует, пульсация магистральных и дистальных артерий сохранена. Однако следует помнить о возможности сочетания сахарного диабета и облитерирующего атеросклероза [23]. |