Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Противопоказания к склеротерапии: выраженное ожирение, неспособность передвижения, острая фаза тромбофлебита поверхностных вен или целлюлита, ВРВ в труднодоступных участках, например, в верхней трети бедра, жаркая погода, аллергические реакции. 4.1.6. Хирургическое лечение Оно может выполняться в условиях ЦАХ, ЦСХ и является наиболее радикальным способом лечения ВБ. В условиях ЦАХ показанием к хирургическому лечению больных является наличие ВБ 1—2-й стадии, латеральный и малеолярный варикоз у больных, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний или состояний, требующих постоянной коррекции с участием врачей-специалистов. В ЦСХ показаниями к оперативному лечению ВБ могут быть рецидивы ВРВ; в этих условиях возможно оперировать больных ВБ во всех стадиях заболевания после предварительного лечения осложнений (трофических язв, тромбофлебита и др.), а также больных, имеющих сопутствующие заболевания, поддающиеся коррекции в ходе амбулаторной предоперационной подготовки с участием анестезиолога ЦСХ и врачей-специалистов поликлиники (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и др.). Противопоказаниями для лечения больных в условиях ЦСХ является наличие выраженных признаков лимфовенозной недостаточности, недостаточности клапанов глубоких вен, а также тяжелых сопутствующих заболеваний, не поддающихся лечению в амбулаторных условиях [30]. Необходимым условием оперативного лечения больных ВБ в условиях ЦАХ и ЦСХ считается наличие в центре специализированного хирурга-флеболога и условий для полноценного обследования больного. Возможность применения в комплексе с хирургическими способами других миниинвазивных методов лечения (склеро- и эндохирургия, криохирургия, компрессионная терапия, фармакологическая терапия и др.) является большим преимуществом работы флебологов в ЦАХ, так как соблюдается экономический эффект, преемственность в лечении и оценке ближайших и отдаленных результатов, осуществляется диспансерное наблюдение за оперированными больными и их реабилитация [2, 13, 14, 42, 44, 45, 47]. Неотложные состояния и их купирование. Кровотечения из ВРВ нижних конечностей возникают довольно часто в стадии декомпенсации. Их провоцируют травмы, общая гипертермия (баня, сауна и т.п.). Лечение — наложение давящей повязки. При большой кровопотере показана госпитализация в хирургический стационар [26], 4.2. ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Тромбофлебит поверхностных вен (thrombophlebitis superficialis) нижних конечностей — острое заболевание вен, характеризующееся воспалением венозной стенки, тромбозом и реактивным спазмом. Термин «тромбофлебит» был впервые предложен в 1939 году A. Ocher и De Bakey и произошел от греческого слова thrombos — кусок, сгусток и phleps, phlebos — вена. При этом заболевании вначале может возникать воспаление венозной стенки (флебит), а затем тромбоз, либо, наоборот — тромбоз и вслед за ним воспаление вены — флеботромбоз [28, 35, 36, 37]. Это самое распространенное острое сосудистое заболевание, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в различные хирургические стационары. 4.2.1. Общие сведения Этиология В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит поверхностных вен является осложнением ВБ, реже ПТФБ. Возникновение заболевания зависит от изменения реактивности организма, нейротрофических и эндокринных расстройств, а также инфекции, аллергизации. Оно часто развивается на фоне ВРВ, оперативных вмешательств, особенно на нижних конечностях, на органах брюшной полости и малого таза, беременности, осложненных абортов, родов, травм, переохлаждений, длительного постельного режима. Иногда — после венепункций или венесекций (ятрогенный характер), или на фоне тяжелых интоксикаций, сердечной недостаточности, сепсиса, системных заболеваний крови, острых вирусных и инфекционных заболеваний (брюшной и сыпной тиф), злокачественных опухолей и др. Патогенез Варикозно-расширенные вены являются «благодатной почвой» для развития тромбоза, так как изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. Этому способствуют легкая ранимость стенки сосуда, статические перегрузки, деформация и расширение венозной стенки, несостоятельность клапанного аппарата. При соответствующих изменениях коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, а также фибринолитической, реологической систем крови и нарушенных в связи с этим адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови на фоне венозного застоя и турбулентности кровотока в подкожных венах легко возникают тромбы. Развитие заболевания может идти двумя путями. В одних случаях на фоне проводимого лечения или спонтанно тромботический процесс прекращается. Явления тромбофлебита стихают, и тромб в просвете подкожной вены организуется. В последующем происходит достаточно быстрая реканализация вены с сопутствующим разрушением несостоятельного клапанного аппарата. Иногда процесс организации заканчивается фиброзом тромба и полной облитерацией просвета сосуда. В других случаях происходит нарастание тромбоза и быстрое распространение процесса по подкожному венозному руслу чаще в проксимальном направлении (восходящая форма тромбофлебита) и возможное распространение на глубокие вены через сафенофеморальное соустье, перфорантные вены с клапанной недостаточностью. При остром тромбофлебите поверхностных вен флеботромбоз встречается приблизительно в 10 % [28, 35, 36, 37]. Классификация По клиническому течению выделяют острый, рецидивирующий, восходящий, симультанный, асептический и инфицированный поверхностный тромбофлебит [35,36]. Клиника Тромбофлебит может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной системы, но чаще в верхней трети голени или нижней трети бедра [35,36]. В подавляющем большинстве случаев (около 95 %) он начинается в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже — в бассейне малой подкожной вены [35]. Распознавание тромбофлебита поверхностных вен обычно не вызывает затруднений. Клиническая картина определяется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную зону. В зависимости от этих факторов могут наблюдаться различные формы заболевания — от резко выраженного местного воспалительного процесса по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений общего и местного характера. Воспалительный процесс, как правило, носит асептический характер. Как правило, острый тромбофлебит поверхностных вен развивается внезапно, без каких-либо видимых причин. В клинической картине обычно превалируют яркие местные симптомы. Состояние и самочувствие большинства больных остается удовлетворительным, беспокоят тянущие, жгучие боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения в конечности. В ряде случаев возникает недомогание, озноб, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной варикозно-расширенной вены. Степень выраженности перифлебита и воспалительных изменений кожных покровов значительно варьирует. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней заболевания, к 6-7 дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок. Тромбированная вена превращается в длинное, болезненное при пальпации, нередко шнуровидное, спаянное с инфильтрированной и гиперемированной кожей образование в области голени и нижней трети бедра. Иногда такой тяж, определяемый визуально, продолжается до паховой складки. В дальнейшем по ходу воспалительной вены могут пальпироваться отдельные очаги более выраженного уплотнения или, наоборот, размягчения (в связи с ретракцией или гнойным расплавлением тромба). В случае тромботического поражения конгломерата варикозных вен уплотнение теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, достигая значительных размеров. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и спадаются в положении лежа. Кожная гиперестезия в пораженном участке конечности сочетается пастозностью или умеренным отеком в области лодыжек и нижней трети голени} расширением сети мелких подкожных вен, заметным повышением местной температуры, субфебрильной или фебрильной лихорадкой, увеличением паховых лимфатических узлов, лейкоцитозом и сдвигом формулы влево. Клиническая картина тромбофлебита поверхностных вен в области малой подкожной вены выражена не столь резко, так как поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающей вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку и гиперемия кожи не выражена. Только болезненность в проекции малой подкожной вены при пальпации позволяет заподозрить это заболевание. Наиболее опасны восходящие формы тромбофлебита: угроза ТЭЛА и распространение на глубокие вены. Подобная форма тромбофлебита большой подкожной вены бедра вплоть до распространения тромбоза на бедренную вену своевременно не диагностируется и протекает у значительной части больных бессимптомно, так как возникающие в таких случаях сафенобедренные и сафеноподколенные тромбозы обычно имеют неокклюзивный, флотирующий характер [35]. Фиксация таких тромбов слабая, и они часто отрываются и превращаются в эмбол. Каждому из вариантов течения тромбофлебита может сопутствовать симультанный тромбоз глубоких и подкожных вен в любом венозном сегменте, в том числе и в контралатеральной конечности. Поэтому планировать адекватное лечение следует только после оценки данных венозного русла обеих нижних конечностей [35]. При инфицированном тромбофлебите лихорадка может принимать гектический характер, появляются головная боль, ознобы, потливость и другие признаки нарастающей интоксикации и создается реальная угроза развития септического состояния. Следует помнить, что для этого заболевания характерно рецидивирующее течение, если не было предпринято своевременного радикального лечения. 4.2.2. Дифференциальный диагноз Флеботромбоз При тромбофлебите поверхностных вен отек конечности бывает только местный в зоне воспаления. В то время как выраженный, распространенный отек и цианоз указывают на флеботромбоз. Лимфангит — характеризуется появлением ярко-красных полос, направленных от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам. Как правило, имеется первичный гнойный очаг (межпальцевые промежутки, язвы, раны стопы), гипертермия до 39-4СГС, ознобы. Боли по ходу лимфатических сосудов незначительны или отсутствуют, за исключением локальной болезненности при паховом лимфадените. Плотный шнуровидный тяж, всегда пальпируемый при тромбофлебите, при лимфангите не определяется. Рожистое воспаление — характеризуется ярко-красным, резко ограниченным образованием, быстро увеличивающемся в размерах, внезапными ознобами, повышением температуры тела до 39-—40°С, головной болью, общей слабостью, нередко рвотой, помрачением сознания. Признаки гнойной интоксикации нередко предшествуют локальным симптомам. Пятно гиперемии имеет неровные, зазубренные или в виде «языков пламени» края, в целом напоминающие географическую карту. Такие яркие общие проявления и местная реакция не характерны для тромбофлебита. Плотные, болезненные тяжи по ходу вен не определяются. Однако при отсутствии лечения рожистое воспаление может осложниться тромбофлебитом. Узловатая эритема относится к группе глубоких дермо-гиподермальных васкулитов с локализацией процесса в коже и подкожной клетчатке. Она характеризуется появлением отечных, напряженных, иногда болезненных, размером от горошины до грецкого ореха воспалительных инфильтратов полушаровидной формы, имеющих характерную ярко-красную окраску. Через 3—4 недели узлы исчезают бесследно. Отличие от тромбофлебита — часто имеется инфекционно-аллергический генез этого заболевания, развивающегося после перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина и др.). Блуждающий аллергический тромбофлебит (аллергический блуждающий флебит, мигрирующий тромбофлебит) относится к группе системных гиперергических васкулитов. Характеризуется сегментарным воспалительным поражением поверхностных, а иногда одновременно и глубоких вен нижних конечностей. Процесс как бы «мигрирует», появляясь то в одном, то в другом месте. Наблюдается преимущественно у мужчин, обычно осложняет течение других заболеваний (злокачественных опухолей, туберкулеза, гриппа, хронической очаговой инфекции, облитерирующего тромбангиита и др.). Аллергический дерматит — развивается в результате воздействия на кожу сенсибилизаторов, служит проявлением аллергии клеточного типа (местное применение электрофореза, присыпок, мазей и др.). Общие признаки с тромбофлебитом: кожный зуд, жжение, местная гиперемия, отек кожи. При дерматите боли в области воспаления, а также шнуровидные болезненные тяжи в зоне гиперемии отсутствуют. Ущемленная бедренная грыжа — изредка ошибочно принимается за аневризматически расширенный тромбированный терминальный отдел большой подкожной вены. Общие симптомы — резкая локальная болезненность, пальпируемое опухолевидное образование, «невправимость» и сходная локализация. В вертикальном положении отчетливо проявляются ВРВ на протяжении всей конечности. Для ущемления характерна связь с подъемом тяжести, кашлем, натуживанием, боли внезапные, сопровождаются признаками кишечной непроходимости. Однако возможно сочетание ВРВ и ущемленной бедренной грыжи. Диагностика Врач поликлиники должен помнить, что только своевременная и полноценная диагностика тромбофлебита поверхностных вен играет решающую роль в выборе тактики лечения больных, особенно при восходящей форме заболевания. Поэтому при любом характере тромбофлебита целесообразно выполнить дуплексное сканирование венозной системы с цветовым картированием кровотока, в то время как допплерография не позволяет достоверно устанавливать протяженность тромбоза в подкожных ВРВ и наличие его в глубоких венах [35, 36]. Наиболее часто в тромботический процесс вовлекаются перфорантные вены группы Кокетта. Рентгеноконтрастная флебография и лабораторные данные имеют ограниченное применение в диагностике тромбофлебита поверхностных вен. 4.2.3. Лечение Консервативное лечение Значительная часть пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей может лечиться консервативно в амбулаторных условиях. Это относится к больным с локализацией тромботического процесса в подкожных венах голени в бассейне большой подкожной вены. Непосредственной угрозы перехода тромбоза на сафенофеморальное соустье у этой категории больных нет, хотя они должны находиться под динамическим наблюдением хирурга поликлиники. Лечебные мероприятия в таком случае должны быть направлены на решение следующих задач: предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены; быстрое купирование воспаления в стенке вены и окружающих тканях, исключение рецидива заболевания [35]. Режим лечения больных должен быть активным, поскольку деятельность мышечно-венозной помпы голени обеспечивает интенсивный кровоток в глубоких венах, препятствуя развитию в них тромбоза. Мерой для коррекции нарушений кровотока в поверхностных варикозно-расширенных венах является адекватная эластическая компрессия больной конечности. В первые дни при максимально выраженном воспалительном процессе целесообразно формировать бандаж эластическими бинтами средней степени растяжимости. По мере стихания воспаления для компрессионного лечения может с успехом применяться медицинский трикотаж — гольфы, чулки или колготы II-III компрессионных классов. Эффективным способом торможения воспаления является локальная гипотермия, дающая еще и хороший обезболивающий эффект. Медикаментозная терапия тромбофлебита поверхностных вен заключается в сочетании лекарственных средств системного и локального применения. Использование антибактериальных средств неоправданно, поскольку при тромбофлебите воспалительный процесс, как правило, имеет асептический характер. Кроме того, многие антибиотики способствуют развитию гиперкоагуляции и прогрессированию тромбообразования [35, 36]. В исключительных случаях применение антибиотиков может быть оправданно при инфицированном тромбофлебите. Мазь Вишневского из арсенала лечения тромбофлебита поверхностных вен также должна быть исключена, так как ее противовоспалительное действие недостаточно, кроме того, она обеспечивает «парниковый эффект», ведущий к прогрессированию тромбофлебита [35]. При тромбофлебите поверхностных вен целесообразно использование следующих фармакологических классов: НПВС; производные рутина; антиагреганты, полиэнзимные смеси; флеботоники растительного происхождения; антикоагулянты. Из группы НПВС наиболее эффективными препаратами являются диклофенак (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен (орувель, кетонал, фастум) в виде инъекций, таблеток и мазевых форм. Они обладают мощным противовоспалительным и анальгезирующим действием. Мазь наносят 2-3 раза в день по 3-4 г на пораженный участок конечности и легкими круговыми движениями пальцев втирают в кожу. Быстрый эффект наступает при внутримышечном введении этих препаратов или в свечах. Производные рутина (венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива), представляющие собой универсальный протектор венозной стенки и оказывающие противовоспалительный эффект. Суточная доза этих препаратов обычно 1200 мг. Существуют также и мазевые формы указанных средств (троксевазиновая мазь, венорутон-гель), однако при их применении возможны кожные аллергические реакции. Антиагреганты Внутривенное введение реополиглюкина (400 мл) проводят капельно 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Трентал назначают в суточной дозе 800-1200 мг. Могут быть использованы малые дозы аспирина (125 мг/сут). |