Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
В соответствии с этим основным показанием к применению профилактического трикотажа является предупреждение явлений венозной недостаточности в группах риска (во время 6еременности, при малоподвижном образе жизни, длительном пребывании в положении стоя или сидя, приеме эстрогенных препаратов, наличии наследственной предрасположенности к ХВН, значительных колебаниях массы тела и др.). В редких случаях, по согласованию с врачом, профилактический трикотаж на короткое время (2-3 часа) может заменять лечебный. Лечебный компрессионный трикотаж подбирают с учетом характера патологии, по индивидуальным размерам, количество стандартных точек измерения конечности определяется видом изделия и формой конечности. Например, для подбора гольф достаточно измерения двух окружностей голени и ее длины. Подбор колготок требует снятия 6-7 различных мерок (рис. 4.4.).  Рис. 4.4. Схема снятия мерок при подборе компрессионного трикотажа (Е. Г. Яблоков и др., 1999). Если конечность имеет индивидуальные анатомические особенности и требуется изготовление изделия по специальному заказу, то количество необходимых измерений может возрасти в несколько раз. Принципиальным моментом является снятие мерок до появления отека конечности. Вот почему эту процедуру целесообразно проводить в утренние часы, до начала активной деятельности пациента. Если степень компрессии медицинского трикотажа зависит от характера патологии, то его разновидность (гольфы, чулки или колготы) определяется локализацией патологического процесса. Так, при ВБ с преимущественной перфорантной недостаточностью на голени оптимальными будут гольфы II компрессионного класса. В случае ПТФБ с поражением подвздошно-бедренного венозного сегмента показаны чулки III компрессионного класса до верхней трети. Общим принципом подбора медицинского трикотажа является то, что верхний край изделия по возможности должен на 5-10 см перекрывать пораженный венозный сегмент. Эти рекомендации не являются абсолютными. Необходимо четко понимать, что в ряде случаев пациенты без посторонней помощи физически не в состоянии надеть чулки или колготы III-IV степени компрессии. В этих случаях рекомендуется применять трикотаж II компрессионного класса, который можно рассматривать как универсальный. Унифицированной разновидностью изделия являются гольфы, обеспечивающие лечебную компрессию на наиболее страдающем от венозной гипертензии сегменте конечности. Таким образом, лучше назначить пациенту заведомо недостаточный компрессионный трикотаж, чем оставить его вообще без эластической поддержки. Существенное значение имеет материал, из которого изготовлен медицинский трикотаж. Так, при трофических расстройствах, варикозной экземе, склонности к аллергии, повышенной потливости кожи целесообразно применять изделия из натуральных хлопка или каучука. Их можно использовать в сочетании с лечебными мазями и гелями. Изделия из натуральных волокон наиболее прочны и не вызывают неприятных ощущений даже в жаркое время года. Декорированные лечебные изделия из синтетических волокон почти не отличаются от повседневного трикотажа. Между тем, сложная технология окрашивания и более тонкая фактура делают их менее прочными в сравнении с аналогами, выполненными из натуральных волокон. Необходимо подчеркнуть, что синтетические изделия легко повреждаются при контакте с мазями или гелями. Кроме этого, применение их следует ограничить при нарушениях трофики кожи, варикознойэкземе и в жаркое время года. После подбора медицинского трикотажа врач должен объяснить пациенту технику его надевания. При использовании изделий I-II компрессионных классов каких-либо трудностей обычно не возникает, особенно тогда, когда изделие имеет открытый мысок и для его натягивания используется специальный шелковый носочек (рис. 4.5.).  Рис. 4.5. Техника надевания медицинского трикотажа: а — на стопу надет шелковый носочек; б — с его помощью надевается чулок; в — носочек снимается; г — расправляется чулок на стопе (Е. Г. Яблоков и др., 1999) В случае применения трикотажа III и IV компрессионных классов может возникнуть необходимость в использовании специальных металлических каркасных устройств (рис. 4.6.). Традиционной ошибкой является противопоставление эластичных бинтов и медицинского трикотажа. В действительности же компрессионное лечение подразумевает рациональное и последовательное применение всех видов изделий, обеспечивающих адекватный терапевтический эффект (табл. 4.4.)[39]. Таблица 4.4. Сравнительная характеристика эластичных бинтов и медицинского трикотажа
 Рис. 4.6. Использование специального каркасного устройства для надевания эластичных чулок (Е. Г. Яблоков и др., 1999). Регламент эластической компрессии определяется конкретными клиническими задачами. Так, после комбинированной флебэктомии в ближайшем послеоперационном периоде ее осуществляют бинтами длинной растяжимости, так как требуется надежный гемостаз. После активизации больного целесообразно перейти на бандаж средней степени растяжимости. После формирования первичного кожного рубца, на 10-12-е сутки, вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или колготы I или II компрессионного класса. Общая продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной ВБ составляет 1,5-2 месяца. Компрессию после пункционной склерооблитерации вен следует осуществлять хлопковыми битами средней степени растяжимости. При этом продолжительность постоянного ношения эластического бандажа (включая и ночной отдых) составляет 8—12 дней с момента последней инъекции. Наибольшие трудности вызывает фиксация эластического бандажа при склерозировании варикозных вен на бедре. В этом случае необходимо использование специальных клеящих бинтов. Если таковые отсутствуют, то дополнительная фиксация эластического бандажа возможна с помощью медицинского чулка I компрессионного класса. В последующем предотвращение рецидива заболевания достигается путем назначения профилактического медицинского трикотажа. При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеангиоэктазий длительность эластической компрессии не превышает 2—3 дней. В этой ситуации эластичные бинты могут быть успешно заменены медицинскими чулками или колготами II компрессионного класса. В последующем следует рекомендовать ношение профилактического медицинского трикотажа. Лечение декомпенсированных форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточности, сопровождающихся выраженным отечным синдромом, острым индуративным целлюлитом и открытыми трофическими язвами следует начинать с наложения компрессионного бандажа эластичными бинтами короткой степени растяжимости. После стабилизации процесса, заживления трофических язв и редукции отека целесообразно использовать медицинский трикотаж II-III компрессионных классов, в зависимости от конкретной клинической ситуации. В послеоперационном периоде у подобных больных требуется длительная (не менее полугода) адекватная компрессия пораженной конечности. Если во время хирургического вмешательства радикальная коррекция патоморфологических и флебогемодинамических изменений невозможна, необходимо пожизненное использование соответствующего медицинского трикотажа. Большинство импортных эластичных бинтов сделано по технологии, предусматривающей однократное применение. Что касается отечественных аналогов, то они, как правило утрачивают свои эластичные свойства после 2-3 стирок, что делает их непригодными для дальнейшего использования. Компрессионный трикотаж сохраняет свои лечебные свойства существенно дольше. Например, в отношении изделий «СИГВА-РИС» при правильном уходе гарантия производителя составляет 6 месяцев. Под правильным уходом подразумевается ежедневная стирка изделий с использованием детского мыла или специального шампуня, с последующей сушкой при нормальной температуре между двумя махровыми полотенцами. Категорически запрещаются машинная стирка и сушка, глажение или другие термические воздействия. Для профилактики механических повреждений трикотажа во время надевания необходимо снимать кольца и применять чистые резиновые перчатки. Кроме этого, медицинский трикотаж, изготовленный из синтетических волокон, не следует надевать на ногу после нанесения различных мазей, гелей, кремов и лосьонов. В мировой клинической практике в течение уже нескольких десятков лет для лечения ВБ, ПТФБ и ХВН применяют прерывистую пневматическую компрессию конечностей. Сконструированы аппараты, дающие возможность добиться эффекта «выдаивания» венозной крови и лимфы из конечности. Для этого используют сапожок или рукав, состоящий из нескольких камер (от 5 до 12 секций), каждая из которых соединена отдельной магистралью с пневмокомпрессором [13, 28, 39]. 4.1.4. Лекарственное лечение В соответствии с патогенезом заболевания лекарственное лечение должно быть комплексным [3, 32, 33, 35, 39]. Цели и задачи фармакотерапии ВБ представлены в таблице 4.5. Для повышения тонуса вен назначаются флеботоники и флебопротекторы. К этой группе относятся препараты различных классов, часто растительного происхождения. Таблица 4.5. Цели и задачи фармакотерапии варикозной болезни
Анавенол оказывает противоотечное и венотонизирующее действие, расширяет артериолы, повышает тонус вен, снижает проницаемость и хрупкость капилляров. Дозировка: по 2 драже 3 раза в день в течение 1 недели, а затем переходят на 1 драже 3 раза в день. При жидкой форме препарата назначают по 20-25 капель 4 раза в день. Препарат целесообразно комбинировать с производными пентоксифиллина. Гливенол (трибентозид) оказывает капилляропротективное действие, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус вен, обладает противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина, серотонина, оказывает противоаллергическое действие. Целесообразно использовать при ВБ в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза — 800 мг в сутки. Курс лечения не менее 1,5-2 мес. Следует применять в комплексе с производными пентоксифиллина. Гинкор-форт (экстракт Gingo biloba, гептаминола гидрохлорид, троксерутин) — оказывает антипротективное действие, повышает венозный тонус, уменьшает проницаемость сосудов, увеличивает венозный возврат к сердцу, угнетает действие гистамина, серотонина, брадикинина. Дозировка: по 1 капсуле 2 раза в день после еды. При тяжелых формах ХВН — по 2 капсуле 2 раза в день (2 недели) с последующим переходом на стандартную дозу. Не следует применять при гипертиреозе. Вызывает положительный тест при допинг-контроле. Диосмин (детралекс, диовенор, флебодрил) оказывает венотонизирующее, лимфотоническое, ангиопротективное действие. Уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус и уменьшает застой крови, снижается проницаемость капилляров и увеличивается их резистентность, улучшает микроциркуляцию и лимфатический дренаж. Дозировка: по 1 капсуле 2 раза в сутки после еды. После 2-недельного приема допускается однократный прием 2 таблеток детралекса утром. Мадекассол (экстракт Centella asiatica) улучшает трофику тканей, стимулирует биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Дозировка: по 6 таблеток в сутки в течение 1 недели. С последующим переходом на 3 таблетки в сутки. Цикло 3 форт (экстракт иглицы, экстракт мяты и аскорбиновая кислота) обладает флеботоническими свойствами, снижает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Дозировка: суточная доза — 3 капсулы после еды. Производные эсцина (аэсцин, эскузан) получают путем переработки семян конского каштана, оказывают капилляропротективное, антиэкссудативное и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемость капилляров, снижают отечность тканей, повышают тонус венозных сосудов, улучшают гемореологию и дают умеренный антикоагулянтный эффект. Дозировка: по 15—20 капель (1 таблетке) 4 раза в день. Препараты следует применять в сочетании с аскорутином (по 1 таблетке 4 раза в день), потенцирующим их терапевтический эффект. Эндотелон(очищенный экстракт виноградных косточек), оказывает протективное действие на эндотелий сосудов, дает венотонический эффект, блокирует энзимопатическую деградацию коллагена и эластина, уменьшает проницаемость капилляров. Дозировка: 1 таблетка 2 раза в день. Пайлекс (экстракты различных растений), повышает тонус венозных сосудов, снижает отечный синдром, уменьшает проницаемость венозной стенки. Дозировка: начальный курс 2—3 таблетки 3 раза в день после еды в течение 1 недели, затем по 2 таблетке 2 раза в день. Производные алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, мезилат, дитамин, клавигренин, эрготам) расширяют периферические сосуды, повышают тонус вен. Дозировка: с массой тела более 50 кг — 5 мг 3 раза в день или по 10—20 капель 3 раза в день. Эти препараты обычно применяют при тяжелых формах ХВН под строгим врачебным контролем. Противопоказания — ИБС, инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, сепсис, нарушение функции печени, почек, I триместр беременности, лактация. Вазобрал снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает периферический венозный тонус, уменьшает проницаемость сосудов. Дозировка: 2—4 мл (1—2 мерных пипетки) 2 раза в сутки, разбавляя небольшим количеством воды, принимают во время еды. Добезилат кальция (доксиум) нормализует проницаемость сосудов, увеличивает резистентность капилляров, улучшает микроциркуляцию, снижает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, уменьшает отечный и геморрагический синдромы. Дозировка: 250 мг 4 раза в день или по 500 мг 1—2 раза в день во время еды (2—3 недели), затем снижают дозу до 250—500 мг в сутки. |