Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Топические лекарственные формы Эти препараты занимают важное место в лечении ВБ и ХВН. Их применение следует комбинировать с другими препаратами для перорального и парентерального приема и эластической компрессией. По основному действующему веществу они делятся на 4 группы. 1. Мази и гели на основе гепарина. Их отличием является концентрация активного компонента — гепарина. Сегодня известны следующие препараты с количеством гепарина (ME) в 1 г.: гепариновая мазь (100 ME), гепароид-лечива (100 ME), эссавен-гель (100 ME), венобене (300 ME), гепатромбин (300 и 500 ME), тромбофоб (300 и 600 ME), лиотон 1000 гель (1000 ME). Эти препараты целесообразно использовать для профилактики и лечения тромбофлебита поверхностных вен, уменьшения симптомов венозной недостаточности, ускорения резорбции поверхностных гематом после хирургического или флебосклерозирующего лечения. Лиотон 1000 гель с высокой концентрацией гепарина может быть эффективен при лечении ХВН в стадии трофических расстройств. Дозировка — 3—4 раза в сутки, наносят по периметру пораженной кожи. 2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов. Наряду с некоторым отвлекающим действием они могут давать вено- и капилляропротективные эффекты (венитан, венорутон, гинкор-гель, мисвенгал, цикло 3 крем, мадекассол, троксевазин-гель). 3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Подавляют активность фермента циклооксигеназы, участвующего в биосинтезе простагландинов. В результате достигается противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий эффект. Они эффективно подавляют лейкоцитарную активность — один из основных пусковых моментов развития трофических расстройств кожи при ВБ, подавляют синтез тромбоксана А2, в результате снижается агрегация тромбоцитов, развивается умеренная гипо-коагуляция. Эти препараты с успехом применяются^ при . остром тромбофлебите поверхностных вен, флеботром-бозе, остром индуративном целлюлите, обезболивании после хирургических вмешательств, купировании болей, i связанных с синдромом тазового венозного полнокровия. Сегодня известно большое количество НПВС. В настоящем разделе приводятся лишь некоторые:
Терапию целесообразно начинать с парентерального введения НПВС. Аналогичным по скорости достижения терапевтического эффекта является использование препаратов в виде ректальных свечей. Для длительного перорального приема предпочтение следует отдавать гастропротективным формам НПВС (артротек). При развитии гипоальбуминемии, печеночной или почечной недостаточности дозы препаратов уменьшают. Во флебологической практике используют короткую или длинную схемы назначения НПВС. Короткая схема заключается в применении НПВС внутримышечно и/или в свечах 2-3 раза в сутки в сочетании с топическими формами (мази, гели) 3-4 раза в день в течение 5—7 суток. Эта схема может быть рекомендована для быстрого купирования симптомов тромбофлебита поверхностных вен, острого индуративно-го целлюлита или в целях послеоперационного обезболивания. Длинную схему применяют при пролонгированном лечении острого флеботромбоза, ПТФБ, синдрома тазового венозного полнокровия и профилактики тромбофлебита поверхностных вен. В таких случаях терапию начинают как и при короткой схеме, но через 7 дней переходят на пероральный прием гастропротективных форм НПВС 1-2 раза в сутки в сочетании с топическими их формами в течение 2-3 недель. Они наносятся на пораженный участок вены или кожи 2-3 раза в сутки (пироксикам, кетопрофен, диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен). 4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды) Являются важным компонентом комплексного лечения ВБ и ХВН, осложненной трофическими нарушениями кожи, экземой и дерматитом. Они оказывают противовоспалительное действие, подавляя активность макрофагов, уменьшают их миграцию в зону воспаления, снижают адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и фибробластам, обладают также антипростагландиновой активностью и др. Во флебологической практике применяются в виде мазей и гелей. По силе действия делятся на слабого (гидрокортизон — 1 %), умеренного (флуметазона пивалат — 0,02 %), сильного (метилпреднизолона ацетонат— 0,1 %, бетаметазона валерат — 0,1 %, триамцинолона ацетонид — 0,1 %, флуоцинолона ацетонид — 0,025 %), очень сильного действия (клобетазола пропионат — 0,05 %). Эти препараты наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1-2 раза в сутки. Следует помнить, что рецепторный аппарат кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам, поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препаратов. Общим неблагоприятным эффектом местных кортикостероидов при их длительном применении является стимуляция васкулогенеза с усилением локальной эритемы и образованием телеангиоэктазий. Тромбоцитарные антиагреганты Это обширная группа разнообразных фармакологических средств, широко применяемых во флебологической практике. Механизмы действия указанных препаратов приводят к снижению адгезии и агрегации тромбоцитов, стимуляции синтеза простациклина эндотелиальными клетками, стабилизации мембраны форменных элементов крови, уменьшению ангиоспазма, улучшению микроциркуляции. К таким препаратам относятся: дипиридамол (курантил) — ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивает концентрацию цАМФ и ограничивает агрегацию тромбоцитов. Дозировка: 0,75 мг 3 раза в сутки в/венно или в таблетках; тиклопидин (тиклид) — тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов, вызванные АДФ, коллагеном, тромбином и фактором активации тромбоцитов. Дозировка: по 250 мг 2 раза в сутки; пентоксифиллин (трентал, трентал-400, агапурин и др.) — угнетая фосфодиэстеразу, способствует накоплению цАМФ в форменных элементах крови, клетках гладкой мускулатуры сосудов. Тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность. Дозировка: 800—1200 мг в сутки в/венно или в таблетках; клопидогрель (плавике) — ингибирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса PGI llb/llla, угнетая, таким образом, их агрегацию. Необратимо изменяет рецепторы АДФ не тромбоцитах, в связи с чем они становятся нефункциональными на протяжении всей жизни (примерно 7 дней). Дозировка: 75 мг 1 раз в сутки; низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс и др.) увеличивают ОЦК за счет удержания жидкости в кровяном русле, оказывая гемодилюционныи эффект, ингибируют агрегацию эритроцитов, одновременно с которой эндотелий сосудистой стенки покрывается молекулами декстрана, что снижает эффект адгезии тромбоцитов, нейтрализуют а2-антиплазмины, нарушают полимеризацию мономеров фибрина. Препараты системной энзимотерапии Представляют собой смесь высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Эти препараты подавляют экспрессию различных адгезивных молекул, ингибируют синтез простагландинов, стимулируют эндогенный фибринолиз, расщепляют и инактивируют иммунные комплексы, осуществляют лизис тканевых метаболитов, в том числе макромолекул. Поэтому они обладают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим и антиагрегантным действием. Показания к применению: ВБ и ХВН, в том числе с трофическими расстройствами, лимфовенозная недостаточность, острый тромбофлебит поверхностных вен. К таким препаратам относятся: вобэнзим; дозировка первоначальная: 3—10 таблеток 3 раза в сутки, поддерживающая — от 3 до 5 таблеток 3 раза в сутки; флогэнзим: по 2 таблетки 3 раза в сутки за 30-40 минут до еды, запивать большим количеством воды. Препараты на основе простагландина E1 Вазопростан (алпростан — алпростадил). Вызывает разнообразные лечебные эффекты: подавление адгезивных свойств форменных элементов крови, особенно лейкоцитов; ингибиция деления миоцитов сосудистой стенки и подавление образования внеклеточного матрикса; защита и стабилизация эндотелия; цитопротекция за счет ограничения выделения кальция из клеток; нормализация уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности; повышение венозного тонуса; уменьшение вазоконстрикторного действия тромбоксана; снижение периферического сосудистого сопротивления. Препараты применяются при тяжелых формах ХВН, осложненных выраженными трофическими нарушениями и язвами, рефрактерными к другим видам консервативной терапии, а также при сочетании с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Вазопростан (алпростан) применяют парентерально, предпочитая в/венный путь введения. В наиболее тяжелых случаях допустима и в/артериальная инфузия. Депротеинизированные дериваты крови телят Указанная группа препаратов улучшает при ХВН течение энергетически зависимых процессов обмена веществ в организме, стимулирует снабжение тканей кислородом и глюкозой, повышает активность ферментов окислительного фосфорилирования, ускоряет обмен АТФ и АДФ с распадом лактатов и пируватов, нормализует рН клеток, улучшает микроциркуляцию. К этим препаратам относятся: актовегин — вводят в/в или в/м, курсами по 10—15 инъекций ежедневно или через день. В/венно вводят 250 мл раствора со скоростью 2-3 мл в минуту, или в/в шприцем по 10-20 мл, или в/м по 5 мл; солкосерил— вводят в/в по 10-20 мл ежедневно или 20 мл препарата добавляют к 250 мл изотонического раствора NaCI или низкомолекулярного декстрана. Внутримышечно вводят не более 5 мл солкосерила в сутки, курс лечения — 10-15 дней. Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм ХВН с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. В этих случаях используется лечебная схема, которая включает несколько этапов [39]. Первый (начальный) этап предполагает парентеральное введение лекарственных препаратов для более быстрого купирования клинических симптомов. Назначают терапию антиагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), НПВС (диклофенак, кетопрофен). Продолжительность курса 7—10 дней. На следующем, втором (консолидирующем) этапе эффект лечения должен быть закреплен. Больной продолжает получать антиагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум, дицинон и др.). Этот период составляет около двух недель, но при необходимости может быть продлен до 1 месяца. На этом этапе следует также назначать поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает принимать на поддерживающем — (третьем) — этапе лечения в течение более или менее продолжительного времени, в среднем около 1-1,5 месяца. Топические лекарственные формы назначают в зависимости от клинических проявлений на любом из этапов лечения: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гишис-пон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепариновая мазь, лиотон 1000 гель, гинкор-гель, цикло 3 крем и др.),иногда показано применение кортикостероидов. Нельзя обойти стороной еще один важный аспект использования лекарственных средств — профилактику ХВН и ее прогрессирования. Вопрос о необходимости фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входящих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беременность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Таким образом, благодаря применению имеющихся лекарственных средств, можно существенно улучшить результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов, вернуть их к активному образу жизни. Наряду с хирургическими методами, склеротерапией и эластической компрессией фармакотерапия должна занять достойное место и стать одним из основных методов лечения этой патологии (табл. 4.6.) [35,39]. В современных условиях проводится попытка пересмотра тактики лечения больных с ВБ. Акценты лечения предлагается переместить на поликлинический этап путем расширения хирургической помощи больным на ранних стадиях заболевания в амбулаторных условиях [29,30]. В связи с этим в амбулаторно-поликлинической службе крупных городов стали создаваться районные дневные хирургические стационары или хирургические стационары «одного дня», центры амбулаторной хирургии (ЦАХ), центры специализированной хирургии (ЦСХ) с круглосуточным кратковременным пребыванием больного на койке. Таблица 4.6. Классификация хронической венозной недостаточности и этапы лечения
4.1.5. Флебосклерозирующее лечение Флебосклерозирующее лечение (склеротерапия, микросклеротерапия, эхосклеротерапия) ВБ в настоящее время широко применяются в практике амбулаторного врача. Наибольшее признание получил способ С. Fegan [45], который должен применяться только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов, при сегментарном типе строения (изолированный варикоз притоков магистральных вен, расширение внутрикожных вен [ретикулярный варикрз], телеангиоэкстазии). Допустимо применение способа при рассыпном типе строения ВРВ без вовлечения в процесс магистральных стволов (глубокие вены проходимы), фецидиве ВРВ, не требующего повторной операции, как дополнительный метод для всех форм ВРВ до и после операции, для облитерации вен вне зоны операции с косметической целью. Препараты, используемые для этих целей, можно разделить на три группы: детергенты (тетрадецилсульфат натрия, полидоканол и др.), флебосклерозирующий эффект которых основан на коагуляции белков эндотелия. Их правильное применение исключает местное и системное тромбообразование. Наиболее эффективными в этой группе являются производные тетрадецилсульфата натрия (тромбовар, сотрадекол и фибро-вейн) и многоатомного спирта полидоканола (этоксисклерол); гиперосмотические растворы — 30—40% салицилат натрия, 10—24% хлорид натрия и др., приводящие к дегидратации эндотелия; коррозивные средства, обычно создаваемые на основе растворов ионизированного йода (варикоцид, вариглобин и др.), при введении которых происходит глубокое и необратимое повреждение всех слоев стенки вены с массивным тромбообразованием и эндофиброзом. Сегодня Фармакологическим комитетом Российской Федерации разрешены к применению тромбовар, фибро-вейн и этоксисклерол 0,2—3%, оптимальные концентрации которых в зависимости от диаметра вены представлены в таблице 4.7. Препарат вводят в вену (рис. 4.7.— 4.9.) при вертикальном положении больного [2,19,39]. С целью предосторожности не следует вводить более 1 мл препарата, независимо от вида последнего; максимальная его доза во время одной процедуры — 5 мл; во время одного сеанса не следует делать более пяти инъекций [2].  Рис. 4.7. Этап склеротерапии. Проекция варикозных вен и мест их пункции маркируется перед процедурой (В. С. Савельев и др., 2001).  Рис. 4.8. Этап склеротерапии. Появление темной крови в шприце после пункции варикозной вены (В. С. Савельев и др., 2001).  Рис. 4.9. Этап склеротерапии. Сегмент вены освобожден от крови и пережат указательным и безымянным пальцами перед введением склеропрепарата (В. С. Савельев и др., 2001). Таблица 4.7. Оптимальные концентрации склерозирующих препаратов в зависимости от диаметра вены
После сеанса склеротерапии необходима надежная и адекватная эластическая компрессия нижней конечности, в результате чего происходит адгезия стенок сосуда и его соединительнотканная дегенерация (рис. 4.10.).  Рис. 4.10. Этап склеротерапии. Наложение компрессионного бандажа после введения склеропрепарата. Компрессию в зоне инъекций обеспечивают с помощью латексных подушечек (В. С. Савельев и др., 2001) По истечении 7-8 дней проводят контрольный осмотр, оценивают эффект лечения и решают вопрос о его продолжении или прекращении. Склерозированную вену определяют в виде плотного, малоболезненного при пальпации тяжа, без измененных над ним кожных покровов. При необходимости производят УЗИ. Признаками надежной облитерации вены являются следующие: полное исчезновение ее просвета на всем протяжении, сокращение диаметра в 2-3 раза по сравнению с исходным, отсутствие перивазальной воспалительной реакции. Оптимальным промежутком между сеансами склеротерапии считается срок в 2 недели. Это время необходимо для оценки эффективности лечения и рассасывания гематом. Резорбцию последних ускоряет применение мазей и гелей с гепарином и кетопрофеном. Осложнения склеротерапии разделяют на две группы: ранние, развивающиеся во время или непосредственно после введения препарата; поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после склеротерапии [35]. К ранним осложнениям относятся ваговазальные реакции (головные боли, головокружение, сердцебиение, повышенная потливость, тахикардия, иногда коллапс). Они не связаны с типом препарата, а зависят от особенностей психоэмоциональной сферы пациента. Местная крапивница — гиперемия кожи непосредственно над сосудами, в которые вводится препарат, наблюдается только при склеротерапии телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Она развивается из-за нарушения проницаемости эндотелия в результате химического ожога, проходит самостоятельно через 10-15 минут. Для купирования этого осложнения возможно применение кортикостероидных топических препаратов (мази, гели). Такие аллергические реакции как бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок, встречаются редко (0,01 %). К поздним осложнениям относятся: постинъекционный тромбофлебит; постинъекционная гиперпигментация; некрозы кожи и подкожной клетчатки, связанные исключительно с техническими погрешностями — паравазальным введением высококонцентрированных растворов. Крайне редкие осложнения — повреждение нервных стволов и внутриартериальные инъекции — зависят от недостаточной квалификации врача. Лечение развившихся поверхностных некрозов заключается в наложении асептической повязки и локальной аппликации кортикостероидной мази. Вторичные (постинъекционные) телеангиоэктазии встречаются с частотой от 2 до 75 % и развиваются в сроки от 3 до 12 месяцев после склеротерапии. Причина развития — воспалительная тканевая реакция, приводящая к активизации коллатерального кровотока в коже и открытие артерио-венозных шунтов, а также применение высоких концентраций препаратов, быстрое их введение, эстрогенемия. В литературных источниках можно встретить и другие редкие осложнения склеротерапии — тромбозы глубоких и коммуникантных вен, ТЭЛА. В отдаленном периоде иногда возникает реканализация подкожных вен. Склеротерапия подкожных вен может проводиться самостоятельно или в комбинации с оперативным вмешательством. Различные сочетания тех или иных методов зависят от характера и выраженности патологических изменений вен нижних конечностей. Так, традиционные операции Троянова-Тренделенбурга, Бэбкокка могут дополняться флебосклерозированием варикозных вен голени [39]. |