Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Постуральный дренаж (положение Транделенбурга) является надежным способом снижения венозной гипертензии и устранения флебостаза. Для его осуществления используют шину Беллера или валик, сделанный из одеяла и подушек. Пораженную конечность приподнимают под углом 25—30° так, чтобы она равномерно лежала на плоскости. Лучше всего поднять ножной конец кровати на специальные опоры. В таком положении пациент должен пребывать большую часть суток. Естественно, что этот метод непригоден для больных с сопутствующим периферическим атеросклерозом. Эластическая компрессия обязательна для лечения венозных трофических язв, за исключением короткого периода в фазе экссудации, когда пациент находится на полупостельном режиме в положении Тренделенбурга. Активизация пациента допускается лишь при условии наложения адекватного компрессионного бандажа. При открытых трофических язвах, остром индуративном целлюлите, варикозной экземе и дерматите с мокнутием наиболее эффективен четырехслойный бандаж. Наложение лечебного компрессионного бандажа на длительное время проводят при отсутствии гнойного отделяемого. Сначала выполняют антисептическую обработку трофической язвы, затем на измененную кожу и язвенный дефект наносят мазевое покрытие. Обычно используют многокомпонентные мази, включающие окись цинка, гидроокись алюминия, нитрат серебра, антибиотики и кортикостероиды (последние наносят на окружающие ткани, но не на язвенную поверхность!). После этого на конечность по спирали наматывают специальный ортопедический шерстяной бинт или кладут ватно-марлевую салфетку. Этот первый слой необходим для адсорбции раневого отделяемого, выполнения подлодыжечных ямок и придания голени конического профиля — для обеспечения физиологического распределения давления. Вторым слоем, от пальцев стопы до коленного сустава, по спирали накладывают плотный хлопчатобумажный неэластичный бинт. Он также обладает сорбирующими свойствами и, кроме того, фиксирует предыдущий слой. Для формирования третьего слоя используют эластический бинт ограниченной растяжимости (обычно средней степени). Его по типу колосовидной повязки наматывают от пальцев стопы до уровня коленного сустава, при этом каждый последующий тур должен перекрывать предыдущий не менее чем наполовину. Четвертый слой представлен когезивным (клеящим) бинтом. Для его наложения используют, как и для третьего слоя, технику бинтования. Вместо него может быть использован эластичный чулок. Компрессионный бандаж при лечении венозных трофических язв должен развивать давление от 30 до 40 мм рт. ст. При сопутствующей артериальной патологии компрессионное усилие следует снижать с учетом уровня систолического давления на артериях стопы. Обычно в таких случаях накладывают бандаж из трех слоев, который развивает давление в пределах 20—30 мм рт. ст. После окончательного формирования компрессионного бандажа пациенту рекомендуют полежать в течение 30 минут, а затем пройти обычным шагом не менее 500 м; при отсутствии неприятных ощущений больного отпускают домой. Смену многослойного компрессионного бандажа обычно проводят 1 раз в 2 недели [35]. Перемежающаяся пневмокомпрессия целесообразна на стадиях грануляции и эпителизации трофической язвы, особенно в случаях, когда ХВН сопровождается лимфедемой. Антибактериальная терапия. Несмотря на отсутствие убедительных данных об участии патогенных микроорганизмов в начальной фазе формирования трофических язв, прогрессирование трофических нарушений кожи при ХВН, с одной стороны, и нарушение нормальных симбиотичных отношений с сапрофитами, с другой, приводят к развитию местной, а иногда и системной воспалительной реакции. Выраженный периульцерозный целлюлит почти всегда связан с сопутствующей микробной агрессией [4, 7, 12, 27, 31, 35, 53]. Абсолютные показания к применению антибиотиков возникают при обширных трофических изменениях кожи, окружающей язву, явлениях индуративного целлюлита, микробной экземы и пиодермии. Местное использование большинства антибиотиков бессмысленно, так как под действием кислой среды трофических язв они быстро расщепляются и дезактивируются. В связи с этим следует применять местно антисептические препараты и те немногие антибиотики, которые устойчивы к низким значениям рН (например, бактробан). Спектр действия антибиотиков системного действия прежде всего должен включать препараты, активные в отношении стрептококков и стафилококков, а при стационарном лечении — и в отношении приоритетных возбудителей госпитальной инфекции (в том числе синегнойной палочки). Микробиологический контроль патогенной флоры при амбулаторном лечении желателен, а в условиях стационара необходим. Рациональный выбор антибиотиков при целлюлитах различной этиологии представлен в таблице 4.14. Таблица 4.14. Приоритетный выбор антибиотика для лечения сопутствующего целлюлита в зависимости от возбудителя [35]
При проведении антибактериальной терапии можно использовать как обычный, так и ступенчатый режим. В последнем случае назначают цефалоспорины I—II поколений (цефазолин, цефуроксим и др.) с последующим переходом на пероральный прием цефалоспоринов или амоксициллинов (клавуланат). В зависимости от тяжести и длительности течения трофической язвы можно использовать препараты только перорально (защищенные пенициллины, амоксиклав, цефалоспорины, полусинтетические тетрациклины — доксициклин и др.). Антибактериальную терапию продолжают до полного разрешения явлений целлюлита. Как правило, курс лечения 7—10 сут. При необходимости прием антибиотиков может быть пролонгирован. Любое подозрение на анаэробный характер инфекции определяет необходимость включения в антибактериальную терапию амоксиклава, клиндамицина или препаратов имидазолового ряда (метронидазол, тинидазол и др.). При появлении в трофической язве грибковой флоры препаратом выбора становится флуконазол (дифлукан) в дозе 50—100 мг в сутки. Адьювантная фармакотерапия необходима для прерывания нескольких относительно самостоятельных звеньев патогенеза трофической язвы. Ее отсутствие пролонгирует течение раневого процесса и чревато быстрым рецидивом язвы. Реальное ускорение процесса заживления венозных трофических язв вызывают ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин (трентал) и микронизированный диосмин (детралекс), препараты простагландина Е1 (альпростадил, вазопростан). Кроме этого, можно получить эффект при назначении тромбоцитарных антиагрегантов — тиклопидина (тиклид) и клопидогреля (плавике), энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) [35, 41]. Поскольку медикаментозное лечение больных с венозными трофическими язвами проводится на фоне системной сенсибилизации, патогенетически обоснованно применение антигистаминных средств, как традиционных (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.), так и более новых (кетотифен, кларитин, финистил и др.). Воспалительные изменения периульцерозных тканей и выраженный болевой синдром определяют целесообразность систематического использования НПВС (вольтарен, диклофенак, кетопрофен и др.) Рациональное лечение венозной трофической язвы должно быть сопряжено с фазой раневого процесса (табл. 4.15). Таблица 4.15. Характер лечения венозной трофической язвы в зависимости от фазы раневого процесса [35]
Местное лечение. Практические врачи-хирурги поликлиники часто не уделяют ему должного внимания, шаблонно назначая те или иные топические средства без учета стадии раневого процесса и индивидуальных особенностей пациента. Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной контаминацией трофической язвы. В этой фазе главными задачами местного лечения являются удаление некротических тканей и деконтаминация язвы от патогенной микрофлоры. Методы, применяемые для решения этих задач, можно разделить на 4 группы: 1) хирургические (иссечение язвы, вакуумирование, кюретаж и др.);
Хирургические методы. Вакуумирование и кюретаж сразу после процедуры приводят к кажущемуся освобождению трофической язвы от некротических тканей и наложений фибрина. Язвенная поверхность становится гладкой, розовой и слегка кровоточащей. На самом деле грубое недозированное механическое воздействие вызывает значительное увеличение площади и глубины повреждения кожи. Доказано, что в результате его разрушается ростковый слой кожи и нарушается процесс синтеза коллагена. По этой причине заживление трофической язвы затягивается. Физические методы. Хорошие результаты дает ежедневное промывание трофической язвы проточной водой. Наряду с промыванием трофической язвы широко применяют различные сорбирующие повязки (многослойные сорбенты с лекарственной пропиткой типа карбонет — Smith + Nephew, детские памперсы и гигиенические прокладки). Эффективность таких вариантов физического воздействия, как ультразвуковое и лазерное облучение, использование магнитного поля и др., при лечении венозных трофических язв не нашла достоверного подтверждения. Ферментативное очищение трофических язв широко используется в повседневной практике. Чаще всего с этой целью применяют различные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, коллагеназа и др.), которые способствуют быстрому отторжению нежизнеспособных тканей. Ферменты могут быть нанесены на трофическую язву в виде мазей (ируксол) с помощью специально изготовленных пленок или салфеток. Традиционное применение ферментных препаратов в виде сухого порошка нецелесообразно, поскольку энзимы активны только во влажной среде при фиксированных значениях рН (обычно не сильно отклоняющихся от нормальных). Используемый фермент необходимо предварительно растворить в изотоническом растворе натрия хлорида и пропитать этим раствором марлевую салфетку. Конечно, такой препарат может раствориться и в экссудате, однако при этом он очень быстро расщепляется раневыми протеазами и вымывается раневым отделяемым. Учитывая быструю дезактивацию ферментов в трофической язве, их аппликацию в той или иной форме проводят не реже 3—4 раз в сутки. Используя ферментативныесредства, необходимо знать, что у некоторых пациентов в короткие сроки (3—5 дней) могут возникнуть системные или местные аллергические реакции. В случае появления чувства зуда, жжения, явлений дерматита ферментное лечение приходится прекращать. Аутолитическое очищение венозных трофических язв. Для лечения венозных трофических язв в стадии экссудации широко используют различные полупроницаемые коллагеновые пленки и гидрогели, обладающие буферными свойствами. С одной стороны, они создают оптимальные влажность и рН, необходимые для активации аутолитических процессов и регенерации мягких тканей, с другой — способствуют эвакуации раневого экссудата. Следует подчеркнуть, что независимо от выбранного метода очищения трофической язвы основой его эффективного применения является ежедневный (не менее 2—3 раз вдень) туалет язвенной поверхности, выполняемый пациентом или его родственниками. Для обработки язвенной поверхности используют мягкую губку и растворы различных официнальных (хлоргексин, мирамистин, димексид, цитеап, перекись водорода и др.) или приготовленных в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия, фурацилина, отвары ромашки и череды) антисептиков. После промывания трофической язвы ее поверхность высушивают чистой салфеткой. Затем кожу вокруг язвы обрабатывают 0,25% раствором нитрата серебра или 3% спиртовым раствором борной кислоты и накладывают повязку с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксиколь и др.). Поскольку лечение венозных трофических язв в основном происходит в амбулаторных условиях, проведению всех этих процедур необходимо обучать пациентов или их родственников. При лечении сопутствующих язве экземы и дерматита предполагаются прежде всего отказ от применения лекарственных средств, провоцирующих эти состояния, и исключение из пищевого рациона жирных, острых и соленых блюд, а также цитрусовых. При экземе с мокнутием целесообразно применять примочки с 3% спиртовым раствором борной кислоты или 0,25% раствором нитрата серебра. Эффективно использование кортикостероидных мазей (тридерм, оксикорт, флуцинар, целестодерм и др.). Для покрытия пораженной кожи наряду с мазевыми формами широко используют хлопчатобумажные бинты с лекарственной пропиткой (Smith + Nephew, Великобритания). В зависимости от характера поражения кожи голени может быть выбран тот или иной вид изделия (табл. 4.16). Таблица 4.16. Использование бинтов с различной лекарственной пропиткой [35].
В фазе репарации происходит очищение раневой поверхности, появляются грануляции, стихает перифокальное воспаление и уменьшается экссудация. На этом этапе стоят две задачи. Во-первых, необходимо создать оптимальные условия для роста и созревания соединительной ткани, во-вторых, — предотвратить вторичное инфицирование трофической язвы, поэтому все перевязки необходимо проводить в максимально асептических условиях, использовать стерильные инструментарий, перевязочный материал и резиновые перчатки. В этой фазе раневого процесса высокоэффективны разнообразные многослойные и биодеградирующие покрытия — аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, свидерм и др. Кроме покрытий, для стимуляции грануляции можно применять препараты растительного происхождения (масло облепихи и шиповника, каланхоэ и биогенные стимуляторы (апилак, прополис, мумие, вулнузан) — при их хорошей переносимости, 0,2% раствор куриозина, действующим компонентом которого является ассоциация гиалуроновой кислоты и цинка. Этот препарат играет важную роль в регенерационных процессах. Гиалуроновая кислота — основной структурный компонент соединительнотканного матрикса, увеличивает активность фагоцитов, активирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации. Цинк оказывает антимикробное действие, активирует ряд ферментов, участвующих в регенерации [9, 35, 39]. В фазе эпителизации наблюдается значительное уменьшение площади трофической язвы с постепенным ее закрытием эпителием, разрастающимся по краям и из центра (так называемых островков эпителизации). Одновременно с этим происходит процесс созревания соединительнотканного рубца. Слабые ретикулиновые волокна постепенно замещаются более прочными коллагеновыми. В этой стадии наибольшую опасность для формирующегося рубца представляет механическая травма, поэтому необходимы соблюдение лечебно-охранительного режима, обязательное эластическое бинтование или ношение компрессионного гольфа или чулка. Эпителизация трофической язвы может быть значительно ускорена применением клеточных клонов фибробластов и кератиноцитов. К сожалению, широкое использование этого перспективного метода лечения ограничено его высокой стоимостью. В качестве средств, усиливающих регенерацию покровных тканей, применяются также жиры пушных животных, ксимедон (присыпки, 10 % мази) в комбинации с фотомагнитотерапией [25, 38]. Широкое распространение при этих же язвах в амбулаторных условиях получил закрытый способ лечения цинк-желатиновой повязкой Унна — Кефера [18]. Этот метод лечения устраняет рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, уменьшает венозный стаз в поверхностных венах, ускоряет кровоток по глубоким венам, укрепляет фасциальный футляр голени, устраняет дилатацию глубоких вен и застой в них крови, восстанавливает функцию мышечного насоса голени. Отмечается бактерицидное действие цинка на стафилококк, осмотическое и гигроскопическое действие повязки на рану. Желатин улучшает регенерацию грануляций, а создание теплой камеры вокруг язвы усиливает явления протеолиза, фагоцитоза, образование бактериофагов. Техника наложения окклюзионной цинк-желатиновой повязки (ЦЖП) Наложение повязки должно производиться до уровня неизмененных, как поверхностных, так и коммуникантных, вен. При наложении повязки стопа от основания пальцев и вся голень, включая язву, смазывается с помощью кисти цинк-желатиновой пастой следующей прописи: Zinci oxydati, Gelatini ana 100,0 Glicerini 600,0 Aq. distillate 200,0 Паста подогревается до температуры 50—60°С на водяной бане, наносится на повязку при температуре 30—38°С. Ее можно хранить в стеклянной или фарфоровой посуде при температуре не выше +8...10°С. Главным условием эффективности ЦЖП является строго равномерное прилегание ее ко всей бинтуемой поверхности с умеренной компрессией. Необходимо избегать перегибов, перетяжек, излишнего сдавливания конечности или, наоборот, оставления в повязке слабых мест. Повязка накладывается в 3 слоя с помощью марлевых бинтов различной ширины (7, 10, 14 см). Стопа бинтуется циркулярными ходами бинта шириной 7 см, на голень накладываются отдельные туры бинта шириной 10 см. Каждый тур, покрывающий предыдущий, накладывается на половину ширины, обрезается в поперечном направлении. После наложения первого слоя он смазывается пастой с помощью кисти и тщательно моделируется. В местах наибольшего давления и нагрузки (пятка, лодыжки) накладываются дополнительные лонгеты. Аналогичным способом накладывается второй слой. Третий слой накладывается бинтами шириной 14 см. После очередного смазывания пастой этого слоя через 15—20 минут вся повязка обрабатывается 3 % раствором формалина, с целью дезодорации и дезинфекции, а также дубления повязки. Спустя 10—15 минут на повязку надевается капроновый чулок или сетчатый бинт. Для правильного наложения повязки конечность устанавливается на специальной подставке. Важным фактором заживления язв под ЦЖП является систематическое удаление отделяемого через повязку. Для этой цели после наложения повязки на участок расположения язвы кладется марлевая салфетка, пропитанная цинк-желатиновой пастой, и оставляется под эластичным чулком, по мере промокания сменяется самим больным. После высыхания повязки больной соблюдает активный режим (труд, ходьба и др.). При язвах до 5—10 см в диаметре сроки ношения повязки 3—4 недели. При «гигантских» язвах срок ношения одноразовой или неоднократно сменяемой повязки удлиняется до 100—200 дней и более, вплоть до заживления язвы. После заживления язвы повязка снимается не сразу: в области свежего неокрепшего рубца вырезается окно и прикладывается салфетка с цинк-желатиновой пастой, накладывается повязка еще на 15—20 дней для упрочения рубца. В отдельных случаях можно наложить новую повязку. После заживления язвы, возникшей на почве ВБ, для радикального излечения показана флебэктомия; при ПТФБ вопрос об операции решается индивидуально. Поиски улучшения эффективности действия ЦЖП привели к созданию новых прописей пасты, в состав которой внесены препараты, оказывающие большее антисептическое действие и обезболивающий эффект [18]. Обычно консервативное лечение трофических язв проводится больным с декомпенсированными заболеваниями внутренних органов, при которых операция противопоказана. Наличие рубцовых и пигментированных тканей после консервативного заживления язвы не может избавить эти участки от рецидивов после микротравм, ушибов, расчесов. Удаление этих тканей хирургическим путем и замещение раневого дефекта полноценным кожным трансплантатом дает более стойкие результаты лечения. Флебосклерозирующее лечение венозных трофических язв является вспомогательной процедурой, направленной на профилактику аррозивных кровотечений и создание благоприятных гемодинамических условий для закрытия язв. Абсолютные, противопоказания к его проведению: фаза экссудации, микробная экзема, дерматит и острый индуративный целлюлит, т.е. все те состояния, которые могут привести к возникновению кожных некрозов, диссеминации инфекционного воспалительного процесса, развитию местных и системных септических осложнений. Таким образом, флебосклерозирующее лечение следует проводить лишь в стадиях грануляции или эпителизации трофической язвы. Перед вмешательством выполняют ультразвуковое картирование зоны поражения и наносят на кожу точки предполагаемых инъекций. Флебосклерозирующий препарат вводят во все подкожные и перфорантные вены в зоне трофической язвы. Инъекции проводят строго интравенозно. Правильность введения препарата целесообразно контролировать с помощью дуплексного сканирования. Планируя флебосклерозирующее лечение у больных с открытыми трофическими язвами, следует учитывать, что предстоит подвергать облитерации вены большого диаметра с высоким давлением крови в просвете, поэтому склеротерапию проводят строго в горизонтальном положении больного с приподнятым под углом 15—30° ножным концом стола. Преимущественно применяют концентрированные флебосклерозирующие препараты (3% раствор фибро-вейна или тромбовара). Необходимо использовать технику «пустой вены» или «foam-form» с немедленным наложением надежного компрессионного бандажа сроком не менее чем на 10—12 суток. Рациональное питание — важный компонент комплексного лечения венозных трофических язв. Недоучет этого фактора является частой причиной низкой эффективности самой современной терапии. При лечении венозных трофических язв необходимо восполнение уровня альбумина, протеина, цистеина, метионина, аргинина, карбогидратов, трансферрина, дефицита витаминов (аскорбиновая кислота, ретинол, токоферол), а также микроэлементов. 4.6.6. Профилактика При варикозной болезни хирургическое вмешательство, выполненное в адекватном объеме, гарантирует улучшение трофики кожи и надежное заживление язв. Значительно более сложной проблемой является профилактика развития трофических язв у пациентов, категорически отказывающихся от хирургического лечения, или в случаях заболеваний вен, радикальная хирургическая коррекция которых невозможна: ПТФБ без реканализации глубоких вен и врожденные ангиодисплазии. В этих случаях основу профилактических мероприятий составляет адекватная пожизненная эластическая компрессия. Оптимальным является постоянное ношение лечебного трикотажа высоких степеней компрессии (III и IV). Всем пациентам рекомендуют соблюдать рациональный режим труда и отдыха, сократить пребывание в неподвижном ортостазе. Во время ночного и дневного отдыха ножной конец кровати должен быть приподнят под углом 25—30°. Отдельного обсуждения требует вопрос медикаментозного лечения. При выборе последнего следует учитывать, что в данном случае речь идет о пожилых пациентах, которые часто принимают большое количество различных препаратов. В связи с этим показания к приему флеботонических препаратов должны быть строго аргументированы и при их выборе нужно отдавать предпочтение поливалентным средствам. Медикаментозное лечение особенно показано тем пациентам, которые по каким-либо причинам не могут применять эластическую компрессию. Обычно это бывает при наличии сопутствующих заболеваний — периферическом атеросклерозе, диабетической полинейропатии и ангиопатии. При лечении тяжелых форм ХВН должна предусматриваться возможность госпитализации на 2—3 нед. 2 раза в год с целью проведения более интенсивного лечения с использованием внутривенных инфузий, внутримышечных инъекций, физиотерапии и других стационарных процедур. Больным ХВН целесообразно назначать санаторно-курортное лечение по сердечно-сосудистому профилю. Крайне важно, чтобы пациенты с ХВН были хорошо осведомлены о сути своего заболевания и отрицательных последствиях нарушения регламента, предписанного врачом. Поэтому большое значение имеет санитарно-просветительная работа, в том числе по рациональной организации труда и отдыха. Особое внимание пациенты должны уделять гигиеническому уходу за ногами. Кроме обычных санитарно-гигиенических процедур, в которые входят ежедневный душ, тщательный уход за ногтями и кожей стоп, следует устранять повышенную сухость кожи голени. Для этого кожу смазывают жирными кремами, стерилизованным оливковым маслом, а при микротравмах обрабатывают 3% спиртовым раствором борной кислоты. Не менее важны рациональная организация и культура питания. Особенно это актуально для пациентов с повышенной массой тела. Таким больным следует ограничить прием жирной и соленой пищи для уменьшения задержки жидкости в организме и развития отечного синдрома, не переедать, особенно перед сном. Последний прием пищи не должен быть позже 19—20 часов вечера. Реализация такой программы, базирующейся на сотрудничестве врача и пациента, позволяет надежно предотвратить развитие тяжелых форм ХВН. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аликперова Т. В. Ультразвуковая флебография — опыт применения в современной флебологической практике // Ангиология сегодня. 2000. № 5. С. 2—9. Богачев В. Ю. Современные принципы инъекционного лечения варикозной болезни // Флеболимфология. 1998. № 9. С. 17—20. Богданец Л. И., Богачев В. Ю. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности // Флеболимфология.1998. № 9. С. 9—12. Васютков В. Я., Проценко Н. В. Трофические язвы стопы и голени. М.: Медицина, 1993. 159 с. Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. Л.: Медицина, 1979. 223 с. Веденский А. Н. Варикозная болезнь. Л., 1983. 464 с. Веденский А. Н. Посттромботическая болезнь. Л.: Медицина, 1986. 238 с. Вилянский М. П., Проценко Н. В., Голубев В. В. и др. Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина, 1988. 176 с. 9. Гавриленко А. В. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. М., 1999. 152 с.
31. Синявский М. М. Трофические язвы нижних конеч- , ностей. Минск: Беларусь, 1973. 232 с. Системная энзимотерапия: Сборник научных работ / Под ред. В. И. Мазурова и соавт. СПб., 1999. 224 с. Средства, применяемые для лечения'заболеваний вен: Пособие для врачей / под ред.В. С. Савельева. М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. 32 с. Стойко Ю. М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Л., 1990. 39 с. Флебология: руководство для врачей / Под ред. B.С. Савельева. М.: Медицина, 2001. 664 с.
51. Ruckley C.V. Treatment of venous ulceration: compression therapy // Phlebology. 1992. № 7 (suppl.1). P. 22—26.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||