Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева

• Название: Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
• Анкор: ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 5.72 Mb.
• Имя файла: ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
• Тип: Справочник; #3983
• страница: 34 из 35

+ — большинство штаммов чувствительно;

+/- — чувствительны 30—60 % штаммов;

- — нечувствительные штаммы.
• Большое значение имеет знание врачом основных фармакокинетических параметров антибиотиков (табл. 5.2). Так, представители одной группы полусинтетических пенициллинов — аминопенициллины — принципиально отличают­ся по биодоступности при приеме внутрь. Последняя для амоксициллина составляет около 90 %, а для ампициллина тригидрата — всего 40 %. Кроме того, всасывание ампициллина нарушает пища, он создает существенно меньшие концентрации в органах-мишенях, хуже переносится — все это определяет безусловное предпочтение амоксициллина на амбулаторном этапе лечения. При назначении бета-лактамов и макролидов необходимо не только применять препараты в полных суточных дозах, но и обеспечить необходимую кратность их приема для поддержания бактерицидного уровня препаратов в течение суток (табл. 5.3).
Таблица 5.2. Фармакокинетические параметры антимикробных препаратов

после применения внутрь в разовой дозе

Препараты	Биодо­ступ­ность, %	Сmах, мг/л	Связь с бел­ками, %	AUС, мг/л.ч	Т1/2,ч	Выведе­ние с мочой, %
Оксациллин	30	2	94	3,6	0,6	20
Амоксициллин*	90	16	17	29,2	1	50
Цефалексин	90	17	50-80	20,9	0,8	84
Цефадроксил	90	15	20	49,4	1,4	до 80
Цефуроксим-Аксетил	50	6	50	18,9	1,2	50
Ципрофлоксацин	60-70	2-3	40	7-10	3-7	40-60
Доксициклин	90	3-4	80-90	-	10-15	25-40
Азитромицин	37	1-2	12-50	3,4	ДО 10	<5
Кларитромицин	30-55	2-3	42-70	11-18	до 5	<15
Клиндамицин	90	2-3	94	-	2-4	10
Линкомицин	30-40	2-3	70-75	-	4-6	<15
Ко-тримоксазол Триметопр/сульф.	90-100	2/65	40-70	-	11/9	80/90
Флуконазол	80	2	10	-	30	70-80

* С_mах — максимальная концентрация в крови;

AUC — площадь под фармакокинетической кривой;

Т_1/2— время двукратного снижения концентрации в крови.

• 
  Важно учитывать исполнительность пациентов, кото­рая во многом зависит от рекомендуемой частоты приема препарата; оптимальным считается 1-2-кратный режим приема в сутки.
  
• 
  Очевидна необходимость применения антибактери­альных препаратов с минимальным риском лекарствен­ных осложнений, своевременная коррекция последних или замена препаратов (например, при аллергии на пенициллины переход на макролиды или линкосамиды).
  

Именно соблюдение указанных выше принципов позво­ляет добиваться максимального терапевтического эффекта при минимуме затрат, т.е. удовлетворяет современному критерию «эффективность/стоимость» лечения. Клиниче­ский опыт свидетельствует о том, что на амбулаторном этапе хирург может применять сравнительно небольшое количество антибактериальных препаратов. Наиболее часто применяются бета-лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны, линкосамиды и комбинированные сульфаниламиды. Их краткая клинико-фармакологическая харак­теристика представлена ниже.

Таблица 5.3. Дозы антибактериальных препаратов для приема внутрь

при лечении инфекций кожи, мягких тканей у взрослых

Группы	Антибиотики*	Разовая доза (г), число приемов в сутки
Пенициллины	Оксациллин	0,5-1 х 4-6
	Амоксициллин(Флемоксин, Солютаб, Хиконцил)	0,5-1 х 2-3
	Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав)	0,625 х 3
Цефалоспорины	Цефалексин (Цефаклен, Споридекс)	0,5-1 х 4
	Цефадроксил (Дурацеф, Цефрадур)	1,0 x 2
	Цефуроксим аксетил (Зиннат)	0,5 x 2
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол, Цифран)	0,5-0,75 х 2
Тетрациклины	Доксициклин (Юнидокс, Солютаб, Вибрамицин)	0,1 х 2
Макролиды	Азитромицин (Сумамед)	0,5 один раз в сутки (в течение 3 дней), либо 0,5 в первый день и по 0,25 в течение последующих 4 дней
	Кларитромицин (Клацид, Фромилид, Клабакс)	0,25-0,5 х 2
Линкосамиды	Линкомицин (Линкоцин)	0,5 х 3-4
	Клиндамицин (Далацин Ц, Климицин)	0,15-0,3x4
Комбинированные	Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол, Гросептол)	10 мг/кг/сут (по триметоприму)
Противогрибковые	Натамицин (Пимафуцин)	0,1 х 4
	Флуконазол (Дифлюкан, Дифлазрн)	0,15 однократно

* В скобках указаны наиболее распространенные в России коммерческие названия (синонимы) препаратов.
5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
Пенициллины. Из полусинтетических пероральных пенициллинов важное значение имеет ОКСАЦИЛЛИН, об­ладающий узким (антистафило- и стрептококковым) спектром, но надежно защищенный от штаммов микро­организмов — продуцентов бета-лактамаз. Значительно шире антибактериальный спектр у АМОКСИЦИЛЛИНА, который влияет также на ряд грамотрицательных бактерий. Однако эффективность амоксициллина против ста­филококков значительно ниже, чем у оксациллина. Этот недостаток нивелируется при комбинации амоксицил­лина с ингибитором бета-лактамаз — клавулановой кисло­той. Именно АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ наряду с оксациллином, следует предпочитать при подозрении на стафилококковую инфекцию. Важно, что амоксициллин, и особенно амоксициллин/клавуланат, активны также против наиболее распространенных анаэробных микроорганизмов.

Несмотря на по-прежнему высокую антистрептококковую активность природных пенициллинов, их применение представляется нецелесообразным. Бензилпенициллин вводится только парентерально, причем вне стацио­нара нереально обеспечить требуемую частоту его введения — не менее 6 раз в сутки. Уменьшение кратно­сти даже при увеличении разовой дозы недопустимо, так как нарушает основополагающий фармакодинамический критерий эффективности бета-лактамов — поддержание постоянно высокой концентрации препарата в крови. Не выдерживают критики пенициллины пролонгированного действия (бициллины-1, -2, -3), не создающие необхо­димых концентраций в организме, а также пероральный препарат феноксиметилпенициллин, характеризующийся узким спектром антимикробного действия и чувствитель­ностью к штаммам — продуцентам бета-лактамаз. Неоправданно широко используется ампиокс, который представ­ляет на первый взгляд логичную комбинацию ампицил­лина с оксациллином, но соотношение компонентов, количество каждого из ингредиентов недостаточны для получения надежного антибактериального эффекта в от­ношении как стафилококков, так и стрептококков. Поэто­му имеющиеся рекомендации по дозированию ампиокса, реализуемые на практике, не обеспечивают полной эрадикации возбудителей и желаемого клинического эф­фекта.

Цефалоспорины. Пероральные цефалоспорины I по­коления — ЦЕФАЛЕКСИН иЦЕФАДРОКСИЛ – обладают сравнительно узким (схожим с оксациллином) спектром антимикробного действия. У цефадроксила лучше пара­метры фармакокинетики, он создает более высокие кон­центрации в инфицированных тканях и удобнее в приме­нении — 2 раза в сутки (цефалексин — 4 раза в сутки). Препарат II поколения ЦЕФУРОКСИМ АКСЕТИЛ по анти­микробному спектру и защищенности от бета-лактамаз микроорганизмов близок к амоксициллину/клавуланату. Как и последний препарат, цефуроксим аксетил показан при ста­филококковой этиологии инфекции или при подозрении на смешанную природу заболевания.

Цефалоспорины III-IV поколений не имеют доказанных клинических преимуществ перед вышеназванными анти­биотиками, они экономически невыгодны на амбулатор­ном этапе и должны рассматриваться только как базовые антибиотики для стационарного лечения.
5.5.2. Макролиды
Спектр противомикробного действия современных макролидов, к которым относятся АЗИТРОМИЦИН и КЛАРИТРОМИЦИН, помимо грамположительных кокков и не­которых грамотрицательных патогенов, включает в себя «атипичные» (внутриклеточные) микроорганизмы (хотя последнее вряд ли существенно при инфекциях кожи и мягких тканей). Макролиды в крови захватываются фаго­цитами и с ними транспортируются в инфицированные ткани. За счет фагоцитарного транспорта макролиды со­здают чрезвычайно высокие и длительно сохраняющие­ся бактерицидные концентрации в инфицированных тка­нях, что обеспечивает высокую эффективность и сокра­щает длительность лечения. Благодаря особенностям фармакокинетики азитромицин сохраняет высокие дей­ствующие концентрации в тканях в течение 5—7 дней пос­ле приема последней дозы, что позволяет использовать этот антибиотик в течение только 3 дней, а это, в свою очередь, повышает исполнительность пациента. Имеют­ся и специальные формы кларитромицина замедленного высвобождения, позволяющие применять его один раз в день. Макролиды редко вызывают аллергические реак­ции и являются альтернативой бета-лактамам.

Не рекомендуется широкое применение «классического» макролидного антибиотика эритромицина. У него ниже, чем у других антибиотиков-макролидов, антимик­робная активность, неудобный (4-кратный) режим дози­рования и значительно больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея).
5.5.3. Разные антибактериальные средства
Хорошие результаты при лечении инфекций кожи и мягких тканей дает применение фторхинолонов, и особенно, их наиболее широкоспектрового представителя ЦИПРОФЛОКСАЦИНА. Фторхинолоны создают высокие концентрации в тканях, не разрушаются стафилококковыми бета-лактамазами и, как правило, хорошо переносятся. Их уникальный механизм антибактериального действия — ингибирование топоизомераз бактерий — определяет эффективность про­тив микроорганизмов, резистентных к бета-лактамным и дру­гим антибиотикам. Следует помнить, что применение фторхинолонов противопоказано детям, беременным и в период грудного кормления.

В последние годы фторхинолоны по особенностям кли­нического применения подразделяют на «классические» (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) и «респираторные» (левофлоксацин, моксифлоксацин). У «респираторных» выше антистрептококковая активность, они хоро­шо проникают (как и ципрофлоксацин) в формируемые стафилококками «биопленки», дозируются один раз в день, в то время как ципрофлоксацин следует назначать дваж­ды в сутки. В отдельных исследованиях указывается на активность левофлоксацина даже против метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка.

В амбулаторной хирургии иногда применяются линкосамиды — ЛИНКОМИЦИН и КЛИНДАМИЦИН. Оба препа­рата относятся к антибиотикам узкого спектра действия: они активны против грамположительных кокков и неспорообразующей анаэробной флоры. Их бактерицидный эффект проявляется только в высоких дозах, но к ним до­вольно быстро формируется резистентность стафилокок­ков, причем перекрестная с макролидами. Линкосамиды нередко вызывают серьезные осложнения (псевдомембранозный колит), они противопоказаны при беременнос­ти и лактации.

Из популярных в прошлом антибиотиков группы тетрациклинов определенное значение сохраняет полусинтети­ческий препарат ДОКСИЦИКЛИН, имеющий лучшие показа­тели фармакокинетики и переносимости. Многолетнее ши­рокое применение тетрациклинов в отечественной практике привело к формированию микробной резистентности. Так, к ним устойчивы более 50 % штаммов пиогенного стреп­тококка, стафилококков, большинство штаммов бактерои­дов. Поэтому доксициклин используется только в качестве антибиотика второго ряда (при непереносимости бета-лактамов или макролидов, а также при подтвержденной чувствительности к нему выделенного возбудителя), он про­тивопоказан детям, беременным и кормящим грудью жен­щинам.

Характеристика тетрациклинов во многом подходит и для КО-ТРИММОКСАЗОЛА, состоящего из сульфаниламид­ного компонента (сульфаметоксазола) и триметоприма. Си­нергизм компонентов ко-тримоксазола наблюдается толь­ко in vitro, в организме эффект определяется преимуще­ственно триметопримом, что недостаточно для проявления его надежного фармакологического действия, к тому же многие штаммы возбудителей резистентны к этому препарату. Тем не менее к ко-тримоксазолу все еще сохраняют чувствительность некоторые штаммы стафилококков, стреп­тококков и грамотрицательных бактерий, что не позволяет полностью отрицать его значение для лечения инфекций в амбулаторной хирургии. Однако ко-тримоксазол вызывает ряд серьезных побочных реакций (кристаллурия, токсиче­ское поражение печени, аллергия, гиперкалиемия, дисбактериоз) и имеет целый ряд противопоказаний к примене­нию (беременность, заболевания почек и печени, мегалобластная анемия и ряд других).