Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Короткий медикаментозный блок наиболее часто выполняется по поводу постинъекционного инфильтрата, фурункула, карбункула, гидраденита, острого тромбоза геморроидального узла, поверхностного парапроктита. Техника. Блокаду выполняют 0,25—0,5% растворами новокаина с добавлением антибиотиков, гепарина, химотрипсина и других средств. Кожный желвак образуют на 2-3 см проксимальнее границы инфильтрата. Длинной иглой медленно вводят анестетик в неизмененные ткани вокруг инфильтрата, а затем под инфильтрат, расходуя при этом треть необходимого количества медикаментозной смеси, остальную часть вводят на путях лимфооттока, дистальнее инфильтрата. При коротком блоке по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов под основание узла вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина и 2500—5000 ЕД гепарина. Короткий блок зон хронического перенапряжения и «болевых» точек — наиболее распространенный тип блокад при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствий травм, эпикондилитах, лигаментитах, пяточной шпоре, остеоартрозах. Техника. Определяют и маркируют метиленовой синью «болевые» точки в области того или иного сустава или сегмента конечности. Тонкой иглой выполняют кожный желвак в намеченной точке, затем 0,5—1% раствором новокаина в количестве 10—15 мл инфильтрируют ткани до уровня надкостницы, места прикрепления связок, сухожилий и в «болевую» точку вводят 1,0 мл кеналог-40 или 0,5—1 мл дипроспана. Последний обеспечивает, с одной стороны, быстрое, а с другой стороны — длительное действие (до 30—35 дней). Целесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой на период блокад. Блокады активных микрозон и зон формирования аксон-рефлексов выполняют по типу инфильтрационной анестезии тонкой иглой с помощью инсулинового шприца. В активную точку вводят внутрикожно 1 -2 мл 0,5% раствора анестетика для рефлекторного снятия висцеральной боли или трофического воздействия на орган. Примером блокады зон формирования аксон-рефлексов может служить внутрикожная паравертебральная блокада по Аствацатурову, выполняемая на уровне различных сегментов спинного мозга в зависимости от уровня формирования болевого синдрома (рис. 5.8), а также межреберная блокада (рис. 5.9).  Рис. 5.8. Паравертебральная блокада (Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. 1978).  Рис. 5.9. Блокада межреберных нервов (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998). Черным цветом схематически показано распространение обезболивающего раствора. Пресакральная блокада показана при травмах крестца и копчика, острых простатитах, везикулитах, прокталгиях, кокцигодиниях, анальном зуде. Техника. Положение больного на боку с согнутыми ногами и приведенными к животу бедрами. Через предварительно анестезированную кожу между верхушкой копчика и анальным отверстием иглой длиной 10-12 см прокалывается копчико-анальная связка. При постоянном введении раствора анестетика игла продвигается в направлении передней поверхности крестца, а затем кверху, параллельно крестцу. В пресакральную клетчатку вводится 100—150 мл 0,25% раствора анестетика (рис. 5.10).  Рис. 5.10. Схема пресакральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому (Многотомное руководство по хирургии. 1962. Т. I). Блокаду семенного канатика по Лори — Эпштейну применяют при травмах, воспалительных заболеваниях яичка и придатка, при почечной колике. Техника. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают и фиксируют семенной канатик у корня мошонки; в толщу семенного канатика в направлении пахового канала тонкой иглой вводят 20—30 мл 0,5% раствора новокаина, избегая прокола венозного сплетения. При травмах, острой и хронической хирургической патологии часто возникает необходимость во введении лечебных медикаментозных смесей в клетчаточные пространства, которые, как правило, являются и рефлексогенными зонами. Примером типичной блокады клетчаточного пространства является ретромаммарная лечебная медикаментозная блокада (рис. 5. 11). Она показана в первой фазе острого мастита, травме молочной железы. После обезболивания кожи по нижней переходной складке вводят иглу в ретромаммарную клетчатку и вводят 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.   Рис. 5.11. Ретромаммарная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому (Кузин М. И.г Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993). Периорганные лечебные медикаментозные блокады применяются для активного лечебного воздействия непосредственно на небольшие, поверхностно расположенные органы с воспалительными или аутоиммунными изменениями. Во всех случаях под фасцию, отграничивающую орган, вводят лечебную смесь, соответствующую характеру заболевания. Так, отработана методика периорганных блокад при острых, подострых и хронических тиреоидитах, простатитах, орхоэпидидимитах. Околопочечная блокада по А.В Вишневскому относится к блокадам рефлексогенных зон и является примером периорганной блокады. Показана при болевых синдромах, обусловленных острой патологией, травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства и др. Техника. Больного укладывают на бок, под поясницу помещают валик. В углу между XII ребром и длинными мышцами спины, в месте наибольшего вдавления пальца, делают с помощью 2-граммового шприца внутрикожный инфильтрат. Затем в глубину мягких тканей вводят раствор новокаина, продвигая длинную иглу (10—20 см) строго перпендикулярно к поверхности кожи. Шприц периодически снимают с иглы для контроля появления крови. При этом из иглы каплями вытекает раствор новокаина до тех пор, пока конец иглы проходит сквозь слой мускулатуры. Как только игла проходит задний листок почечной фасции и конец иглы попадает в межфасциальное пространство, раствор новокаина начинает поступать без напряжения и жидкость обратно не вытекает, а наружный конец иглы двигается синхронно дыханию. Это указывает на правильное положение иглы в околопочечной клетчатке, в которую следует ввести 60—100 мл 0,25 % раствора новокаина (рис. 5.12). В случае появления крови в игле последнюю слегка вытягивают. По показаниям блокаду выполняют с другой стороны.  Рис. 5.12. Схема околопочечной блокады по А. В. Вишневскому (Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999). Аналогично выполняются блокады клетчаточных пространств других локализаций: переднего средостения (по В.И. Казанскому), забрюшинного, предпузырного (залонной области), внутритазового — в области, крыла подвздошной кости (по Школьникову—Селиванову), субплевральных. При начинающихся медиастенитах, гипертонических кризах, ушибах сердца эффективна загрудинная блокада переднего средостения. Техника. Положение больного на спине с небольшим валиком под лопатками. В центре яремной вырезки грудины, на дне ямки обезболивается кожа. Для блокады используется игла длиной 8—10 см, изогнутая на конце под углом 30°. Иглу проводят вглубь, ориентируясь на заднюю поверхность грудины. Когда появляется пульсация иглы, что указывает на близость грудной аорты, а игла упирается в заднюю стенку грудины, продвижение ее приостанавливают. Отсутствие в игле и шприце крови, передаточные колебания иглы и легкость введения анестетика свидетельствуют о правильном нахождении иглы в клетчатке переднего верхнего средостения. Вводят около 60 мл 0,25% раствора новокаина. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому показана при травмах и заболеваниях органов грудной клетки. Техника. Больной лежит на спине, под лопатки подкладывают маленький валик. Голову больного слегка отклоняют назад и сильно отводят в противоположную месту инъекции сторону. Руку со стороны операционного поля оттягивают вдоль туловища, вследствие чего плечо опускается и хорошо выявляются контуры грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. В месте выше перекреста заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной вводят 0,25% раствор новокаина, иглу осторожно продвигают внутрь и слегка вверх на глубину 3—3,5 см. Когда конец иглы проходит собственную фасцию шеи сзади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, то она оказывается позади сосудисто-нервного пучка шеи в превертебральной клетчатке, где располагаются ветви и сплетения симпатического и блуждающего нервов. Под указательным пальцем левой руки ощущается свободное пространство, в которое и вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина, проверяя правильность положения иглы обратными движениями поршня (рис. 5.13). Показателем выполненной блокады является временное развитие синдрома Горнера на стороне блокады с одновременным улучшением состояния больного.  Рис. 5.13. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993). а — место пункции на коже; б — схема расположения обезболивающего раствора; в — схема техники проведения вагосимпатической блокады. А.В. Вишневским разработаны методы футлярной новокаиновой блокады конечностей как основы для обезболивания операций на них. Техникафутлярной новокаиновой блокады варьирует и имеет особенности в зависимости от строения соответствующей области — плечо, предплечье, бедро или голень (рис. 5.14). Кроме основы для обезболивания, футлярная новокаиновая блокада конечностей является эффективным методом профилактики и лечения травматического шока при повреждениях конечностей мирного и военного времени, а также при массовых поражениях во время стихийных бедствий и катастроф.  Рис. 5.14. Футлярная новокаиновая блокада бедра по А. В. Вишневскому. а — введение новокаина в передний мышечный футляр бедра; б — схема распространения новокаина на бедре (продольный срез); в — схема распространения новокаина на бедре (поперечный срез) (Кузин М. П., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993). Внутриартериальный медикаментозный блок применяют при тромбоэмболиях сосудов нижних конечностей, облитерирующем атеросклерозе. Пунктируют под пупартовой связкой артерию и вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина с 5000 ЕД гепарина, по показаниям добавляют лечебные дозы ангиопротекторов. Пролонгированные медикаментозные блокады используются для снятия стойких болевых синдромов, обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде, при лечении воспалительных инфильтратов [Расцветаев И. Л. и др., 1999]. Авторы предлагают достичь длительного обезболивания подбором длительно действующих анестетиков, применением синергически действующих средств, введением нейролитических смесей, использованием местных анестетиков в коллоидно-дисперсных системах, катетеризацией рефлексогенных зон, клетчаточных пространств и патологических очагов. Продолжительность пролонгированной медикаментозной блокады катетеризационным способом 3—5 дней при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Последний метод стал возможен в амбулаторных условиях благодаря организации Центров амбулаторной хирургии и дневных хирургических стационаров поликлиник. Блокада нервных проводников. Техника их выполнения аналогична технике проводниковой анестезии. Примером может служить блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому (рис. 5.15), применяемая при тяжелой травме и ишемии конечности, при каузалгии, трофических нарушениях. Надключичный блок плечевого сплетения по Куленкампфу обеспечивает надлежащую анестезию от пальцев до середины плеча, показан при высокой травме плеча и при каузалгии в области верхней конечности (рис. 5.16). Обезболивание всей верхней конечности, включая плечевой сустав и область надплечья, достигается блоком шейно-плечевого сплетения по Гаврилину (рис. 5.17), проводниковая анестезия латеральной области шеи — блокадой ветвей шейного сплетения по А. В. Покровскому (рис. 5.18). Техника последних четырех видов блокад подробно описана в руководствах по анестезиологии.  Рис. 5.15. Схема блокады седалищного нерва по Войно-Ясенецкому (Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).  Рис. 5.16. Схема блокады плечевого сплетения по Куленкампфу. (Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).  Рис. 5.17. Схема блокады плечевого сплетения по Гаврилину (Специализированная амбулаторная хирургия / Под ред. Б. Г. Апанасенко. 1999).  Рис. 5.18. Анестезия ветвей шейного сплетения по А. В. Покровскому и соавт. (1986) и Р. Усманову (1988) при операциях на сонных артериях (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993). Осложнения местного обезболивания и блокад, их профилактика и лечение. Местная анестезия является простым и наиболее безопасным методом обезболивания при пунктуальном соблюдении всех правил ее проведения. Наиболее опасны анафилактический шок, интоксикация вследствие передозировки препарата, ошибочное введение другого раствора, гнойно-септические осложнения, инфицирование вирусным гепатитом или вирусом СПИДа, повреждение крупного сосуда или паренхиматозного органа. Интоксикация при передозировке анестетика обычно связана с незнанием его высшей разовой дозы, случайным попаданием раствора непосредственно в сосудистое русло или с повышенной индивидуальной чувствительностью пациента. Признаки интоксикации: общая слабость, холодный пот, тошнота, рвота, частый слабый пульс, снижение артериального давления; в тяжелых случаях — двигательное возбуждение, судороги, делирий, апноэ. Профилактикой передозировки является четкое знание разовых высших доз анестетиков, обязательный контроль сигнатуры на ампулах с анестетиком, постоянное проведение пробы на «кровь в шприце», непрерывный речевой и визуальный контакт с больным на протяжении всей анестезии, операции и блокады. При появлении признаков передозировки анестетика хирург должен прекратить введение анестетика, ввести внутривенно струйно 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 10% раствора кофеина. Первыми, признаками ошибочного введения в ткани раствора не анестетика является головная боль (гипертонические растворы) или полное отсутствие анестезии (изотонические растворы). При ошибочном введении вместо анестетика растворов, способных вызвать некроз тканей в месте инъекции (10% растворы хлорида натрия, хлорида кальция), место введения раствора необходимо немедленно инфильтрировать 0,25% раствором новокаина в количестве 150—200 мл. В отдельных случаях проводится лечение, направленное на купирование резорбтивного действия случайно введенного вещества. Профилактика гнойно-септических осложнений связана со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики. Для предупреждения повреждения крупных сосудов и паренхиматозных органов необходимо четкое знание их топографии и выполнение отработанных методик местного обезболивания и новокаиновых блокад. Список литературы
|