Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
5.4.3. Остановка наружного кровотечения Кровотечения возникают при любых ранах. Резаные раны наносятся острым предметом, имеют линейный или лоскутный вид, ровные, гладкие, зияющие края; обильно кровоточат. Колотые раны возникают при повреждении колющими предметами. Характерной их особенностью является наличие глубокого узкого раневого канала при небольшом наружном кровотечении. Пока из раны не извлечено инородное тело (ранящий предмет), кровотечение может вообще не наблюдаться, хотя повреждение сосуда имеется. Поэтому не рекомендуется извлекать инородные тела при оказании первой медицинской помощи в отсутствии медицинского работника. Рубленые раны по своим характеристикам близки к резаным ранам, но отличаются неровными краями с частичным повреждением расположенных вокруг раны тканей. Кровотечения из рубленых ран всегда опасны ввиду их большой интенсивности и довольно слабой способности к самостоятельной остановке. Кровотечения классифицируют на несколько видов:
Капиллярное кровотечение — кровь вытекает в виде множества капель. Необходимо промыть место повреждения водой, затем обработать 3% раствором Н202, после чего кожу вокруг раны смазать 1—5% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и наложить повязку. Венозное кровотечение — кровь темного цвета, из раны вытекает ровной струей. Останавливается наложением давящих повязок. Помощь при ранениях поверхностных вен сводится к традиционной обработке раны и ее окружности антисептическими растворами и наложением давящей повязки. При повреждении магистральных вен жгутом также пользоваться нецелесообразно. На кровоточащее место положить стерильные салфетки, затем ватно-марлевую прокладку и все это туго забинтовать. Поврежденную конечность следует приподнять. Артериальное кровотечение — кровь ярко-красного цвета вытекает из раны пульсирующей струей. При повреждении артерий малого и среднего калибра может происходить самостоятельная остановка кровотечения. Однако в последующем может произойти вторичное кровотечение, особенно при повышении артериального давления, инфицировании раны и гнойном расплавлении тромба. Ощупывать окружность раны нужно всегда очень осторожно, чтобы не повредить тромб. Специфическим признаком повреждения артериального ствола считается напряженная пульсирующая гематома. Ослабление или отсутствие пульса на периферических отделах конечности — один из важных признаков повреждения магистральной артерии, При повреждении крупных артерий производят пальцевое прижатие магистральной артерии и наложение кровоостанавливающего жгута. Жгут накладывают поверх одежды или поверх нескольких туров бинта проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Его подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности. Уже первый тур жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов. Если за это время окончательной остановки кровотечения не достигнуто, жгут снимают на 7-8 минут при одновременном пальцевом прижатии магистрального сосуда, а затем накладывают несколько проксимальнее. Помощь при травме кровеносных сосудов и кровотечениях осуществляется на нескольких этапах: первая помощь на месте происшествия, первая медицинская помощь, квалифицированная помощь, специализированная помощь. Первая медицинская помощь должна оказываться медицинскими работниками. Она может осуществляться как на месте происшествия, так и в условиях медицинского пункта, поликлиники или в машине «Скорой помощи». Отличительной чертой первой медицинской помощи является то, что она оказывается врачами любой специальности, находящимися на месте происшествия или прибывшими по вызову. Основная цель этапа — временная остановка кровотечения с помощью медицинских средств и приемов; туалет раны и ее окружности по всем правилам медицины; наложение стерильной повязки; решение вопроса о дальнейшей транспортировке на этап квалифицированной или специализированной помощи. Большое значение придается борьбе с шоком, кровопотерей и терминальными состояниями. Квалифицированная помощь оказывается только хирургом или травматологом в условиях травматологического пункта, общехирургического или травматологического отделений. На данном этапе должны быть осуществлены следующие хирургические мероприятия: ПХО раны, окончательная остановка кровотечения, выведение пострадавшего из шока и других терминальных состояний, восполнение кровопотери донорской кровью. Хирург поликлиники сталкивается с проблемой остановки кровотечения, возникшего при выполнении манипуляций или операции, либо в том случае, если травма с ранением сосудов произошла вблизи поликлиники. Остальные больные, как правило, обращаются в травматологический пункт. Для окончательной остановки кровотечения могут быть использованы многие методы. При оказании помощи в условиях поликлиники осуществляется перевязка концов сосудов в ране.Показанием для этого являются: размозжение мягких тканей с наличием большого дефекта сосуда, множественные ранения одного и того же сосуда, обширное повреждение конечности, предполагающее первичную ампутацию. Считается, что допустимо перевязывать в экстремальных случаях следующие артерии: глубокую артерию плеча, глубокую артерию бедра, лучевую, локтевую, заднюю большеберцовую, переднюю большеберцовую, внутреннюю подвздошную, наружную сонную с ее ветвями. Относительно опасными в остром периоде считается перевязка следующих сосудов: подключичной артерии, бедренной артерии ниже места отхождения глубокой артерии бедра, плечевой артерии ниже места отхождения глубокой артерии плеча. Вынужденное лигирование этих сосудов требует ускоренной восстановительной операции. Абсолютно опасны перевязка общей сонной, внутренней сонной, подмышечной, плечевой выше места отхождения глубокой артерии плеча, общей подвздошной, наружной подвздошной, общей бедренной, подколенной артерий. Обязательной госпитализации подлежат пациенты с кровотечениями из крупных сосудов после временной остановки кровотечения. 5.4.4. Ожоги Ожогом (combustio) называется повреждение тканей, вызванное действиемвысокой температуры, электрического тока или агрессивных жидкостей (кислоты, щелочи и др.). Различают термические, химические, электрические, лучевые и световые ожоги. Наиболее частым видом поражения (в мирное время до 90%) являются термические ожоги [9, 10, 13]. Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет приблизительно 45-50°. При более высоких температурах наступает денатурация белка и гибель клеток. Кожа в высокой степени может противостоять проникновению высокой температуры в глубину тканей, поэтому толщина ее в разных анатомических областях имеет существенное значение. Каждый вид ожогов имеет свои отличительные черты, но основные моменты их течения и лечения одинаковы. За классическую клиническую картину ожога принято брать изменения при термических поражениях. Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью или с помощью правила девяток. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Правило девяток по Уоллесу делит поверхность тела на участки с площадью 9% поверхности тела. Так, поверхность головы — 9%, передняя поверхность туловища— 18%, задняя поверхность тоже 18%, поверхность бедра — 9%, голени со стопой — 9% и промежности — 1%. Классификация глубины ожоговых ран: I, II, IIIA, ШБ, IV степени поражения. К поверхностным ожогам — I, II , IIIA — отнесены такие поражения, при которых в ожоговой ране остается жизнеспособный эпителий в эпидермисе или его придатках — волосяных фолликулах, сальных и потовых железах. Такие ожоги заживают путем регенерации эпителия, путём сплошной или островковой эпителизации, в основном от дна раны. Поверхностные ожоги заживают самостоятельно в течение 2—4 недель. Основной принцип лечения — «Не вреди!». Глубокие ожоги преодолевают 5 фаз в течение раневого процесса: 1) коагуляции тканей, 2) демаркации и отторжения некротических тканей, 3) чистой гранулирующей раны, 4) длительно незаживающих и трофических, точнее, ожоговых язв, 5) рубцовых деформаций. Глубокие ожоги ведут к развитию ожоговой болезни при поражении более 10% поверхности тела. Местное лечение таких ожогов обязательно не консервативное, а оперативное — восстановление утраченного кожного покрова путем дерматомной пересадки собственной кожи пострадавшего. Методы и простейшие критерии диагностики глубины ожогов [10] I степень — эритема — боль, эритема, отек. Заживают такие ожоги за 3—7 суток, когда исчезают перечисленные симптомы. Следов такие ожоги не оставляют, может быть более усилена пигментация. II степень — пузырь — пузырь малый, не напряженный и не разрушенный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или бледно-желтое. Отечная жидкость — плазма крови — расслаивает ткани. Крыша пузыря — отслоенный роговой слой эпидермиса, остальные слои жизнеспособны. Заживают такие ожоги заД4—18суток. На их месте может не оставаться следов, могут на несколько месяцев оставаться участки розовой кожи или пигментации. IIIA степень —- частичный некроз кожи — пузырь большой, высокий, напряженный или уже разрушенный. Если, пузырь цел, содержимое его ярко-желтое, прозрачное, позже может быть мутным, гнойным. Если пузырь разрушен, дно раны розовое, с бледными пятнами, но влажное. Болевая чувствительность инъекционной иглой сохранена, иногда ослаблена, чаще усилена. III A степень может быть представлена и ожоговым струпом влажным (колликвационным) или сухим (коагуляционным) в зависимости от этиологии ожога. Струп тонок: Цвет его может быть желтым, серым, коричневым, но всегда светлых тонов. Такие ожоги могут нагнаиваться, могут заживать под струпом. Срок заживления от 14 до 30 суток. Если ожог IIIA степени за три недели не зажил, тем более если за этот срок не освободился от струпа, то это глубокий ожог IIIБ или IV степени. Чаще зажившие ожоги IIIA степени рубцов после себя не оставляют, остается депигментация. В 8-12% образуются гипертрофические или келоидные рубцы, одной из причин которых является нерациональное местное лечение, особенно применение мазевых повязок. IIIБ степень — тотальный некроз кожи — иногда пузырь с ярко-желтым содержимым. Чаще пузырь разрушен, дно раны с крупными бледными пятнами (во время шока дно раны имеет выраженный мраморный рисунок), сухое. Болевая чувствительность отсутствует. Цвет струпа темных оттенков. Часто нагнаивается, струп отторгается. Образуется гранулирующая ожоговая рана, подлежащая оперативному закрытию. Принципиальные различия между IIIA и III Б степенью ожога заключаются в сохранении или гибели сосочкового слоя кожи. IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (подкожной жировой клетчатки, фасций, апоневроза, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей, изредка — при электроожогах — повреждаются и внутренние органы). Чаще ожог IV степени с самого начала представлен темным коричневым или черным струпом. Струп различной толщины вплоть до обугливания конечности или ее части. Конечной целью лечения ожогов является их скорейшее самостоятельное заживление при поверхностных поражениях или более быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях. Ожоговые раны, как и раны, возникающие после механических и огнестрельных повреждений, имеют те же зоны поражения (некроза, молекулярных или параболических изменений), что обусловливает единство принципов лечения на всех этапах эвакуации и лечения. Основу местного лечения ожогов прежде всего составляет система лечения, направленная на антибактериальную защиту ожоговой раны и восстановление микроциркуляции в ней. Первая из этих задач решается с помощью средств и методов местного лечения, вторая — путем проведения общего лечения, ведущая роль в которой принадлежит трансфузионной терапии. Хирург поликлиники должен не позднее 10—15-годня после травмы (крайний срок — три недели консервативного лечения!), если ожог не зажил, направить больного в стационар. Обязательной госпитализации подлежат:
Лечение Всем больным с ожогами III и IV степени вводится противостолбнячная сыворотка по общепринятым схемам (см. раздел Первичная хирургическая обработка ран). Местное лечение направлено на борьбу с инфекцией ожоговых ран, создание условий для быстрой эпителизации поверхностных ожогов, быстрого отторжения некротического струпа и образования чистых гранулирующих ран. При глубоких ожогах — высушивание ожоговых ран и предупреждение развития влажного некроза. При оказании первой медицинской помощи местное лечение ожогов имеет целью прекращение действия поражающего фактора — термического, химического, электрического, а затем предохранение, ожоговых ран от дальнейшего микробного обсеменения. После прекращения действия поражающего фактора накладывается повязка первой помощи без каких-либо лекарственных веществ. Если диагностируется ожоговый шок (любой степени!), то любые манипуляции на ожоговой ране откладываются. В условиях поликлиники больному начинают проводить инфузионную терапию и переводят в стационар. Только после проведения противошоковой терапии, после стабилизации состояния больного, но еще не полного вывёдёния из шока, можно без туалета ожоговых ран наложить лечебные повязки. Отсутствие ожогового шока (если площадь ожоговых ран не больше 10% поверхности тела) позволяет провести туалет ожоговых ран. Его следует выполнить в «чистой» перевязочной, после предварительного введения обезболивающих средств. Кожу вокруг ожога протирают одним из избранных веществ: 0,25 или 0,5% раствор аммиака, теплая мыльная вода, растворы детергентов, антисептические растворы (фурацилин, йодопирон, хлоргексидин и др.). Затем ее обрабатывают йодинолом или другим антисептиком. Далее влажным шариком, смоченным растворами антисептиков, осторожно снимают обрывки одежды, инородные тела, обрывки эпидермиса. Целые пузыри не удаляют, напряженные пузыри подсекают у основания. Из-за резкой болезненности для обработки ран нельзя использовать спирт. При циркулярных глубоких ожогах конечностей, туловища, приводящих к нарушению кровообращения, у всех категорий пострадавших без обезболивания обязательно проводятся декомпрессивные некротомии — в продольном направлении до расхождения краев раны и появления капиллярного кровотечения [9]. После туалета применяют либо открытый, либо закрытый метод лечения. Если отсутствует абактериальная управляемая среда, все ожоговые раны, за исключением лица и промежности, следует вести закрытым методом. Ожоги II степени лица, шеи и промежности ведут открытым способом. После туалета 2—4 раза в день орошают растворами антисептиков, аэрозолями (оксициклозоль). Лицо можно вести открыто до тех пор, пока нет нагноения ожоговых ран, а затем также используются повязки. Ожоги лица, шеи и промежности IIIA степени ведут закрытым способам. При ожогах кисти каждый из пальцев бинтуют отдельно. При тенденции к развитию сгибательной контрактуры необходимо наложить ладонную лонгету в функционально выгодном положении. При ожогах функционально активных областей через 3-4 дня после травмы необходимо начинать занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур. Ожоги I степени обрабатывают 70% спиртом и смазывают кремом, борным вазелином или взбалтываемой смесью окиси цинка, талька и глицерина (по 30 г) со 100 мл воды. Повязку можно не накладывать. При местном лечении поверхностных ожогов, а также в первой и второй стадиях раневого процесса при глубоких ожогах наиболее целесообразны влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, антибактериальных препаратов или антибиотиков (риванол 1:1000, фурацилин 1:5000, хлоргексидин и др.). Особенно целесообразно применение йодопирона (1 % раствор) — подавляет рост золотистого стафилококка, вульгарного протея, синегнойной и кишечной палочек. Используются также повязки с сорбентами (дебризан, активированные волокнистые углеродные материалы с иммобилизированными на них антибиотиками). Целесообразно применение хлорооксицелла, содержащего хлорофиллипт — антибактериальный препарат широкого спектра действия. Влажно-высыхающие повязки имеют один громадный недостаток: после высыхания они прилипают к ране. Перспективно использование кремов — мазей на водорастворимой основе. Они обеспечивают длительное всасывание раневого отделяемого (в 3-4 раза дольше влажно-высыхающих повязок), усиливают действие введенных в их состав антибиотиков, высушивают раневую поверхность, не травмируют ее, легко снимаются при орошении ран. Это сульфамилон, крем гентамицина, дермазин, фламазин, соли кремния, алюминия, цинка с сульфадиазином. Рационально применение после туалета раны аэрозолей: ливиана, пантенола, тегралезоля, легразоля, оксициклозоля. После нанесения аэрозолей накладывают сухие повязки. При неосложненном течении ожоговых ран первично наложенную повязку не меняют в течение 6-8 дней. Показание к более ранней смене — нагноение раны. Другие показания к перевязке: появление признаков воспаления — отека, гиперемии вне повязки, повышение температуры тела. Использовать толстые ватно-марлевые повязки не рекомендуется. Не следует снимать части повязок присохших к ране. Появление капли крови при снятии повязки свидетельствует о том, что в этом месте повязку нужно оставить, отрезав. Присохшие части салфеток орошают теплыми растворами антисептиков. Не следует использовать ванночки с раствором КМn04, так как дубление раны противопоказано. Предпочтение следует отдавать моющим средствам. На 10—15-е сутки при поверхностных поражениях, когда резко уменьшается отделяемое, можно использовать и мазевые повязки. Мазь – фастин, вульназан, синтомициновая эмульсия – накладывают тонким слоем. При ожогах IIIA степени, начиная с 9-10-x суток, во время перевязок, проводимых через 1-2 дня, осуществляется поэтапное удаление влажного некротического струпа. Сухой струп сам может сойти к 17—20-му дню. На всех стадиях лечения поверхностных ожогов следует широко использовать занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтическое лечение: УВЧ, магнитотерапия, ультразвук и фонофорез с гидрокортизоном. |