Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
Некоторые особенности лечения химических ожогов. Различают 3 степени химических ожогов: I степень характеризуется наличием эритемы, II — образованием пузырей и III — некрозом тканей. Кислоты, оказывают сравнительно поверхностное действие. Соединяясь с белками тканей, кислоты образуют плотный струп, препятствующий глубокому проникновению вредного агента. По цвету струпа иногда можно определить, какой кислотой получен ожог. Так, при поражении азотной кислотой струп бывает желтого цвета, серной — черного, а уксусной кислотой — белого. Щелочи вызывают более глубокие повреждения, так как они не свертывают белки, а растворяют жиры и проникают в глубь тканей. В качестве первой помощи длительно промывают водой обожженный участок и по возможности стараются нейтрализовать химическое вещество. При ожоге щелочами применяют 2% раствор уксусной, лимонной или соляной кислоты, при ожогах кислотами — 2% раствор соды в виде примочек. В дальнейшем на пораженную поверхность накладывают повязку с солкосерилом, бальзамом Шостаковского, маслом шиповника или облепихи и лечат как термический ожог. Струп после ожога кислотой отпадает на.9—11-е сутки, не оставляя грубого рубца. После ожога щелочью заживление происходит в более медленном темпе, образуется гранулирующая рана, на месте которой может сформироваться стягивающий рубец. Это надо всегда иметь в виду при локализации ожогов на пальцах рук. Для предупреждения образования рубцовых контрактур до полного заживления применяют фиксирующую гипсовую лонгету, а затем назначают физиотерапевтические процедуры (ультразвук с гидрокортизоном, ионофорез с лидазой и др.) и лечебную гимнастику. 5.4.5. Отморожения Отморожение (congelatio) — местное холодовое поражение, при котором температура снижается лишь в какой-либо части тела. Поражения, сопровождающиеся понижением температуры всего тела, — замерзание [12]. Общим для всех видов поражения холодом являются понижение тканевой температуры, нарушение кровообращения вследствие спазмасосудов, застоя крови, образования тромбов, приводящих к гипоаноксии тканей, а затем к вторичному некрозу их. В развитии как отморожений, так и замерзания различают два периода патологического процесса: первый — скрытый (период до начала согревания) и второй — реактивный (после согревания). При отморожениях скрытый период клинически проявляется неприятными и болезненными ощущениями в пораженной области, ее покраснением, сменяющееся побледнением, утратой чувствительности, «одеревенением». Второй период характеризуется восстановлением нормальной температуры тканей в пораженной области, появлением отека, боли, застойной гиперемии или некроза в соответствующих участках. Именно в реактивном периоде становится возможной диагностика глубины (степени) отморожения. Отморожения делят на 4 степени. I степень — багрово-синюшная окраска, умеренная отечность пораженной области. Достаточно 5—7 дней консервативного местного лечения. II степень — образование пузырей на багрово-синюшной коже, которые наполнены прозрачной желтоватой жидкостью. Дно пузыря составляет обнаженный жизнеспособный сосочковый слой кожи, сохраняющий болевую чувствительность. Заживление происходит в течение 2—3 недель без образования рубцов. При отморожениях III степени омертвению подвергается вся толща кожи. Пузыри наполнены темным кровянистым содержимым. Дном их является омертвевший сосочковый слой, лишенный чувствительности. Дно сине-багрового цвета. На месте поражения развивается грануляционная ткань, превращающаяся в рубец. Лечение длится 5—7 недель. Отморожение IV степени характеризуется омертвением всех слоев мягких тканёй, а порой и костей [13]. Его можно отличить от III степени не раньше 5—7-го дня. В эти сроки появляются первые признаки отграничения мертвых тканей от жизнеспособных. Тогда отморожения III степени начинают выполняться грануляционной тканью, а в зоне поражения IV степени этого не происходит. В дальнейшем развивается влажная или сухая гангрена — мумификация. Постепенно происходит отграничение омертвевшего участка и его отторжение. Этот процесс может затягиваться на несколько месяцев. Зона патологических процессов, развивающихся в тканях при отморожениях III-IV степени, имеет форму клина, обращенного острием в дистальном направлении. При этом различают (от периферии к центру): зону тотального некроза; зону необратимых дегенеративных изменений, в которой в последующем могут возникать трофические язвы или изъязвляющиеся рубцы; зону обратимых дегенеративных процессов, в которой по мере рассасывания отеков и ликвидации воспалительных явлений восстанавливается жизнеспособность тканей; зону восходящих патологических процессов с возможным развитием невритов, эндартериитов, остеопороза и других явлений. В 95% случаев отморожению подвергаются конечности. Наряду с «классической» формой отморожений выделяют несколько разновидностей местной холодовой трав мы. Это ознобление и траншейная стопа. Ознобление — это хроническое отморожение I степени. Возникает при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше 0° С. Предрасполагающим фактором является нарушение кровообращения в соответствующей области. Кожа таких конечностей синюшной окраски, отечна, сухая, со сниженной чувствительностью. При согревании отмечается зуд. В данном случае эффективно физиотерапевтическое лечение. Траншейная стопа — тяжело протекающее отморожение, возникающее в результате длительного, порой повторного воздействия холода и влаги при температуре воздуха выше 0°С. Появлению такой холодовой травмы способствуют длительное вертикальное положение, вынужденная неподвижность, тесная непросыхающая обувь. Клинически проявляется ноющими болями и чувством жжения в области подошвенной поверхности и пальцев стоп. Стопы отечные, бледные, холодные, все виды чувствительности нарушены. Постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым, дно которых — омертвевшие участки сосочкового слоя. Позже может развиться влажная гангрена. Принципы лечения отморожений: прекращение охлаждающего действия окружающей среды и быстрое повышение температуры до уровня, свойственного организму; восстановление кровообращения в пораженных холодом областях; предупреждение и лечение местных и общих, инфекционных осложнений; обеспечение оптимальных условий для быстрейшего заживления отморожений I-II степени, для очищения от омертвевших тканей, гранулирования и рубцевания раны при поражениях III степени, для отграничения и отторжения омертвевших сегментов при отморожениях IV степени с последующим восстановлением кожных покровов. Консервативное лечение отморожений аналогично лечению ожогов. 5.4.6. Инородные тела мягких тканей Инородное тело — corpusalienum. По механизму проникновения инородных тел в организм и их локализации всех больных, обращающихся к хирургу, можно разделить на три группы: 1) с инородными телами мягких тканей; 2) с проникающими ранениями живота и грудной клетки; 3) с инородными телами желудочно-кишечного тракта [3]. В мягкие ткани инородные тела попадают чаще всего в результате бытовой или производственной травмы. Чаще травмируются кисти, стопы, живот, шея, лицо. Незамеченное и оставленное в тканях инородное тело, которое обычно загрязнено, становится очагом инфекции, и вокруг него образуется острый или хронический абсцесс. Последний может самопроизвольно вскрыться; иногда возникает незаживающий свищ, который поддерживается инородным телом. Небольшие инородные тела инкапсулируются без образования абсцесса, однако опасность инфекции остается. Для выявления глубоко расположенного инородного тела прибегают к рентгенологическому исследованию (рентгенограмма в двух проекциях). Однако не все предметы выявляются при рентгенологическом исследовании. В амбулаторных условиях возможно извлечение лишь небольших, поверхностно расположенных и хорошо определяемых инородных тел. В некоторых случаях, когда один конец инородного тела выступает наружу, извлечение может быть произведено тракцией при помощи зажима. Но в большинстве случаев приходится прибегать к разрезу под местной анестезией. Все рентгеноконтрастные инородные тела целесообразно удалять в кабинете, где имеется рентгеновский аппарат. Для ориентации можно использовать инъекционные иглы: одну вкалывают вдоль раны; вторую – перпендикулярно к ней; третью — на перекрестке двух первых, по направлению вглубь. Если сделать снимки в двух проекциях, то на фасном снимке инородное тело определяется в одном из квадрантов, образованных двумя первыми иглами, и на боковом — устанавливается глубина залегания инородного тела. После его удаления рану можно обколоть антибиотиками и ушить. В первые 2-3 дня необходим ежедневный контроль послеоперационной раны, так как возможно нагноение. Извлечение занозы из-под ногтя может представлять известные трудности, если отсутствует свободный край инородного тела. В подобных случаях под местной анестезией по Оберсту — Лукашевичу производят клиновидное иссечение края ногтя и удаляют занозу. На палец накладывают повязку. Лица с инородными телами желудочно-кишечного тракта и инородными телами брюшной и грудной полостей подлежат госпитализации. 5.4.7. Ущемление пальца в кольце При надевании на палец предметов, имеющих отверстия, происходит ущемление тканей, развивается отечность тканей выше кольца, в результате чего снять его становится невозможным. С увеличением отека возникают сильные боли в пальце и, если не оказать своевременную помощь, может наступить некроз тканей. Для снятия кольца можно воспользоваться перепиливанием или перекусыванием предмета, однако это не всегда возможно. С успехом применяют следующий метод (рис. 5.34).  Рис. 5.34. Снятие узкого кольца с пальца. Берут длинную шелковую лигатуру № 5 или 6, короткий конец которой проводят под кольцо от периферии к центру, а длинный конец над кольцом наматывают на палец таким образом, чтобы ходы нити вплотную прилегали друг к другу. Затем короткий конец нити натягивают перпендикулярно кольцу или перегибают через кольцо, после чего вращательными движениями нить разматывают. При этом кольцо постепенно смещается к периферии и снимается. Иногда при большом отеке за один прием снять кольцо полностью не удается. В таких случаях прием повторяют, пока кольцо не снимется. Список литературы
5.5 ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Применение антибактериальных препаратов в амбулаторной хирургической практике имеет некоторые ограничения. Определенной осторожности требует местное нанесение противомикробных средств, которое иногда может создавать иллюзию положительной динамики и оказывать при создании высоких концентраций, что имеет место при локальном нанесении этих препаратов, повреждающее действие на воспаленные и интактные ткани (нарушение образования грануляций, мокнутие раны, развитие суперинфекции и др.). Не отрицая важности местного лечения хирургической инфекции вообще, предпочтение следует отдавать системной антибактериальной терапии (прием препарата внутрьили введение их парентерально), дополняющей хирургические методы лечения гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе и в амбулаторных условиях. При слабо выраженном инфекционном процессе, а также при отсутствии показаний к оперативному вмешательству, что в целом бывает достаточно редко, она может стать ведущим способом лечения. При системной антибиотикотерапии нет необходимости отдавать предпочтение парентеральным методам введения антибиотиков, трудно реализуемых на амбулаторном этапе лечения (сложность соблюдения интервала между введениями, неоднократные инъекции в течение дня, возможность постинъекционных осложнений и др.) и невыгодных экономически. Фармакокинетические параметры многих антибиотиков, в частности хорошая биодоступность при энтеральном применении, обеспечивают быстрое создание и длительное поддержание бактерицидных концентраций в инфицированных тканях и при приеме внутрь. Следует ориентироваться на монотерапию, что, как правило, достаточно для адекватного охвата всего спектра потенциальных или обнаруженных при бактериологическом анализе патогенных микроорганизмов. Это особенно актуально в связи с многочисленными врачебными ошибками при выборе комбинаций антибактериальных средств (например, сочетаниях бактерицидных и бактериостатических препаратов), что снижает их эффективность, повышает риск негативных реакций и увеличивает стоимостные показатели лечения. Правильному выбору антибиотика первого ряда для амбулаторного лечения способствует неуклонное соблюдение основополагающих принципов (табл. 5.1—5.3). • Поскольку антибактериальная терапия носит эмпирический характер, по крайней мере, в первые дни лечения, антибиотик должен «перекрывать» всех потенциальных возбудителей данного инфекционного процесса (табл. 5.1). В большинстве случаев основными возбудителями инфекций кожи и мягких тканей являются грамположительные микроорганизмы кокковой группы, что делает обязательным наличие в спектре антибиотика антистафилококковой и (или) антистрептококковой направленности действия. • Принципиально важно использовать только бактерицидные антибиотики. • Выбор препарата должен производиться с учетом данных о антибиотикорезистентности основных патогенных микроорганизмов, особенно локальной (в данном медучреждении, городе, регионе). Поскольку врач практически всегда лишен подобной информации, следует ориентироваться на общие представления об устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и/или о ее механизмах. Например, при вероятной роли S. aureus в генезе инфекции надо помнить, что во внебольничных условиях преобладают бета-лактамазопродуцирующие штаммы стафилококков (до 95 %), наиболее эффективными против которых считаются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины или же некоторые антибиотики не бета-лактамной структуры. Таблица 5.1. Антимикробный спектр антибиотиков
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||