Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева

• Название: Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
• Анкор: ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 5.72 Mb.
• Имя файла: ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
• Тип: Справочник; #3983
• страница: 30 из 35

5.3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
В повседневной работе хирурга поликлиники значи­тельное место занимает выполнение диагностических ма­нипуляций. Они призваны объективно подтвердить пред­ставления врача о характере заболевания, полученные на основании знакомства с жалобами пациента, его анам­незом и данными физикального обследования. Произ­водство этих манипуляций сопряжено в ряде случаев с определенным риском для больного, поэтому требует от врача знания показаний и противопоказаний к каждому методу исследования. Необходимо строгое соблюдение правил асептики (если манипуляция инвазивна или вы­полняется под местной анестезией) и детального пред­ставления всех нюансов техники процедуры, характере возможных осложнений, мер их профилактики и лече­ния. Целый ряд диагностических манипуляций (лапароцентез, торакоцентез, биопсия внутренних органов, артериография и др.), ввиду особых условий их выполне­ния и повышенного риска для жизни больного могут выполняться лишь в стационарных условиях или в специ­ализированных центрах амбулаторной хирургии [6] и в данном разделе рассматриваться не будут.

Все диагностические инструментальные исследования фиксируются записями в амбулаторной карте пациента и в специальном журнале, который ведется на отделении хирургии в поликлинике.
5.3.1. Биопсия
Биопсия (biopsia: bios — жизнь и ops, opos— глаз, зре­ние, смотрю живое) — прижизненное взятие каких-либо тканей из организма с последующим их морфологическим исследованием. Эта процедура носит прежде всего диаг­ностический характер, поскольку позволяет с большой ин­формативностью оценить изменения в тканях, выявить и дифференцировать патологический процесс (воспаление, дегенерация, доброкачественная или злокачественная опухоль), но может иметь и лечебный эффект, поскольку час­то иссекается вся патологическая зона. В широком смыс­ле любая операция, связанная с иссечением тканей и ор­ганов, является вариантом биопсии, так как любой удаленный материал должен подвергаться обязательному морфологическому исследованию. При биопсии не толь­ко уточняется характер патологического процесса, но и границы поражения, что важно для прогноза, выбора ме­тода лечения и дальнейшей реабилитации больных.
По объему забора тканей различают следующие виды биопсий эксцизионная (для исследования иссекается все патологическое образование, как правило, в пределах ви­зуально неизмененных тканей), инцизионная (для иссле­дования иссекается участок патологического образова­ния скальпелем либо другим инструментом) и аспирационная.

Вариантами инцизионной биопсии в зависимости от техники забора тканей и используемого инструмента яв­ляются: скарификация — соскабливание поверхности тка­ней; пункционная биопсия — когда частицы тканей наса­сывают в сухой стерильный шприц путем прокола ткани исследуемого участка троакаром, толстой или тонкой иг­лой (в отношении пункции костной ткани используется термин трепанобиопсия).

Аспирационная биопсия (содержимое бронхиального дерева, полостей и т.д. аспирируют при катетеризации и исследуют частицы фрагментов слизистой, опухоли).

По срокам получения информации выделяют экспресс-биопсию (результат оценивается в течение ближайших часов с момента забора материала) и плановую биопсию (результат узнают в течение 5—12 дней после процеду­ры). Информативность плановой биопсии всегда досто­вернее, чем экстренной.

Для прицельного забора тканей используются все со­временные методики визуализации патологического оча­га: прямой контроль глазом, эндоскопический, ультразву­ковой и рентгенологический контроль, пальцевая фикса­ция объекта.

Показания к биопсии в практике амбулаторного хирурга:

• 
  при удалении любых поверхностно расположенных доброкачественных опухолей и опухолевидных образова­ний (чаще всего выполняется эксцизионная биопсия);
  
• 
  при подозрении на озлокачествление образований, обнаруженных во время выполнения диагностических ис­следований (выявление при ректороманоскопии полипа на широком основании и др.) выполняется инцизионная, реже эксцизионная биопсия;
  
• 
  при длительно не заживающих ранах и свищах вы­полняется соскабливание или инцизионная биопсия для исключения специфической природы воспалительного про­цесса;
  
• 
  при изолированном или распространенном увеличе­нии лимфатических узлов выполняться могут эксцизион­ная биопсия при поверхностном расположении либо пункционная или инцизионная при глубоко расположенных уз­лах;
  
• 
  при обследовании полостей (суставов, бурс и т.д.) применяют пункционную или аспирационную биопсию.
  

Противопоказания к выполнению биопсий в поликлинике:

• 
  наличие явных признаков малигнизации;
  
• 
  при необходимости выполнять эксцизионную биопсию образований или лимфоузлов, расположенных глубоко, рядом с крупными сосудами или жизненно важными орга­нами;
  
• 
  при наличии у больного заболеваний свертывающей системы крови;
  

• 
  биопсия образований щитовидной железы, молочной железы, внутренних органов выполняются либо в специа­лизированных центрах амбулаторной хирургии, либо в ста­ционаре.
  

Общие требования к организации выполнения био­псий:

• 
  биопсии выполняются в асептических условиях опе­рационной или перевязочной;
  
• 
  на отделении ведется журнал направлений удален­ного материала на гистологическое исследование и учета результатов;
  
• 
  направляемые препараты фиксируются в растворе формалина (свежеприготовленный раствор, состоящий из 1 части формалина и 4-5 частей воды);
  
• 
  удаленный препарат не режется, на части, а фикси­руется целиком;
  
• 
  препарат в гистологическую лабораторию сопровож­дается направлением с указанием данных больного, пред­варительного диагноза, вида манипуляции и даты его вы­полнения, подписи врача.
  

Техника выполнения биопсий:

а) эксцизионная биопсия выполняется, как правило, под местной инфильтрационной анестезией; разрез кожи окаймляющий, если образование находится на коже или в ее толще, отступя в пределах здоровой ткани, либо линейный, если образование расположено глубже и не связано с кожей;

б) инцизионная биопсия редко требует анестезии, кусочек ткани отсекается скальпелем; ножницами или биопсийными щипцами;

в) соскабливание выполняется скальпелем без анестезии;

г) пункционная биопсия: выполняется тонкой или толстой иглой.

Биопсия тонкой иглой (рис. 5.19, 5.20) не требует ане­стезии. Образование фиксируется пальцами левой руки. Иглой, надетой на сухой стерильный шприц, протыкается толща образования. Постоянно поддерживая разрежение в шприце, продвигают иглу взад — вперед через ткань образования несколько раз в разных направлениях (обыч­но требуется 3-6 проходов иглы).


Рис. 5.19. Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. Вкол иглы.



Рис. 5.20. Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия. Аспирация биоптата.
Ткань насасывается в шприц. Затем поршень шприца отпускают и он принимает нейтральное положение, иглу удаляют и прижимают место пункции стерильной салфет­кой. Снимают со шприца иглу, содержащую образец тка­ни, наполняют шприц воздухом и снова надевают на него иглу. Кончик иглы прижимают к предметному стеклу. Вы­давливают и распыляют на нем материал из иглы и готовят мазок, размазав материал по стеклу вторым предметным стеклом. Препарат фиксируют высушиванием на воздухе или специальным фиксатором и отправляют в цитологи­ческую лабораторию [5, 6].

Биопсия толстой иглой проводится, как правило, под местной инфильтрационной анестезией кожи с использо­ванием иглы Дюфо, а лучше специальной режущей иглы или иглы Сильвермана (рис. 5.21—5.24). Перед введени­ем иглы скальпелем делают 5 мм разрез кожи и подкож­ной клетчатки, затем проводят иглу с мандреном до обра­зования, удаляют мандрен, помещают режущую вставку внутрь иглы и продвигают ее в образование. Вращатель­ным движением надвигают иглу на режущую вставку до ее кончика. Этот маневр позволяет взять образец ткани, используя лезвия режущей вставки. Затем извлекают из ткани иглу вместе с режущей вставкой. Полученный обра­зец ткани направляют на гистологическое исследование, на рану накладывают асептическую повязку. Аналогично поступают с режущими иглами других конструкций.


Рис. 5.21. Варианты толстоигольной аспирационной биопсии. Вкол иглы.


Рис. 5.22. Варианты толстоигольной аспирационной биопсии. Захват биоптата.


Рис. 5.23. Варианты толстоигольной аспирационной биопсии. Отсечение биоптата.



Рис. 5.24. Варианты толстоигольной аспирационнои биопсии. Извлечение иглы.
Прицельная пункционная биопсия под контролем ульт­развукового датчика пока в основном доступна специали­зированным амбулаторным центрам.

Осложнения при выполнении биопсий встречаются редко и связаны либо с нарушением асептики (воспале­ние в зоне биопсии), либо техники манипуляции (крово­течения, повреждение рядом расположенных анатомичес­ких структур).
5.3.2. Зондирование
Зондирование (франц. sonder — выведывать, иссле­довать) — диагностический метод инструментального ис­следования полых органов, ран, свищевых ходов и ка­налов при помощи специальных зондов, направленный на выяснение их глубины, длины, формы, размеров, на­личия инородных тел и секвестров. Кроме того, «паль­пация пуговчатым зондом» применяется также для то­пической диагностики воспалительных очагов на паль­цах и кисти [7],

Показания:

• 
  уточнение глубины и формы глубоких ран;
  
• 
  уточнение размеров, формы различных свищей и по­лостей;
  
• 
  топическая диагностика воспалительных очагов на ки­сти.
  

Противопоказания:

• 
  раны с явными признаками проникновения в полос­ти тела (брюшную, грудную и т.д.) подлежат обследова­нию в дежурном хирургическом стационаре;
  
• 
  глубокие раны, расположенные вблизи крупных со­судов, сопровождающиеся эпизодом сильного кровотече­ния, должны также обследоваться в хирургическом стаци­онаре.
  

Техника зондирования

Ощупывание проводится в асептических условиях пе­ревязочной или операционной тонким металлическим стер­жнем (чаще пуговчатым зондом). Зонд проводят медлен­но, без насилия, чтобы не образовать ложный ход и не инфицировать неизмененные окружающие ткани, строго следуя форме раневого канала (рис. 5.25.). В ряде случа­ев дополнительно используют полые пластиковые или ре­зиновые зонды и катетеры, с помощью которых можно извлечь аспирацией инородные тела или выполнить фистулографию. Результаты зондирования отмечаются в амбу­латорной карте.


Рис. 5.25. Зондирование прямокишечного свища.
Методика топической диагностики пуговчатым зондом воспалительных очагов на кисти и пальцах заключается в легком надавливании на кожу перпендикулярно к ней и, начиная пальпировать от здорового места, приближаясь к больному участку по радиусам, выявляют и локализуют зону максимальной болезненности.

Осложнения зондирования редки и связаны с наруше­нием техники — при форсированном движении возможно формирование ложного хода.
5.3.3. Фистулография
Фистулография (fistulographia) — диагностический ме­тод, представляющий собой рентгенологическое иссле­дование заполненных контрастом свищей (рис. 5.26).



Рис. 5.26. Фистулография прямокишечного свища.
Фистулография направлена на выяснение причин, под­держивающих длительный нагноительный процесс в ране, уточнения формы, протяженности, расположения свища, определения связи его с глубже расположенными органа­ми. Этот метод дополняет зондирование, более инфор­мативен, так как зондом не всегда можно полностью ре­визовать свищ (из-за узости и извитости канала) и менее травматичен, так как при его выполнении исключается возможность формирования ложного хода.

В качестве контрастного вещества чаще используют масляные йодсодержащие растворы (иодолипол), реже водорастворимые йодсодержащие препараты (урографин, омнипак, кардиотраст и др.) или взвесь суспензии серно­кислого бария, крайне редко — газообразные вещества. Фистулографии, как правило, должна предшествовать об­зорная рентгенография области свища.

В ряде случаев используется хромофистулография — прокрашивание свищевого хода красителем (чаще 1% раст­вором метиленовой сини), обычно непосредственно пе­ред иссечением свищевого хода.

Техника фистулографии

Манипуляция выполняется с учетом правил асептики и антисептики. Введение в наружное отверстие свища иглы или катетера производят непосредственно перед рентгенографией, при этом диаметр катетера по воз­можности должен совпадать с диаметром свищевого хода, чтобы контраст не вытекал наружу. К использова­нию водорастворимых препаратов прибегают при край­не узком свище, имеющем большое-сопротивление при введении густого контраста. В тех случаях, когда в по­лости много содержимого, то оно предварительно отка­чивается; объем вводимого вещества должен полнос­тью соответствовать объему свищевого хода. После вве­дения контраста наружное отверстие свища закрывают стерильным шариком и заклеивают лейкопластырем, иногда затягивают предварительно наложенным вокруг свищевого отверстия кисетным швом, чтобы контраст не истекал на кожу.

Показания к фистулографии:

• 
  наружные свищи;
  

• 
  длительно незаживающие раны, при зондировании которых на дне определяется канал;
  

• 
  кисты, предлежащие к кожным покровам.
  

Противопоказания:

• 
  непереносимость йода;
  
• 
  выраженный острый гнойный процесс в зоне свища.
  

5.3.4. Пункция
Пункция (лат. punctio— укол, прокол) — прокол полой иглой или троакаром тканей и полостей с диагностиче­ской или лечебной целью.

Для диагностики при пункции производят забор содер­жимого полостей на цитологическое исследование (торакоцентез, лапароцентез, прокол бурс и суставных полос­тей, кист) или тканей для гистологического исследования (пункционная биопсия); кроме того, можно вводить кон­трастное вещество или газ (ангиография, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум).

Лечебная пункция направлена:

• 
  на введение в сосудистое русло, полости или ткани лекарственных препаратов;
  
• 
  для извлечения из полостей излившейся крови и воз­можной ее реинфузии (по показаниям);
  
• 
  для удаления патологических скоплений гноя, экссу­дата, газа.
  

При необходимости удалить очень большое количество жидкости из полостей (литры) пользуются троакаром.

Показания к пункции в условиях поликлиники:

• 
  удаление воспалительной жидкости с диагностической и лечебной целью и введение лекарственных препа­ратов при острых и хронических бурситах, тендовагинитах, тенобурситах, артритах [2];
  
• 
  удаление с целью диагностики содержимого поверх­ностных кистозных образований;
  
• 
  диагностическая пункция толстой иглой при подозре­нии на формирование абсцесса мягких тканей (например, при подозрении на постинъекционный абсцесс) и лечеб­ные пункции при «закрытой» методике лечения абсцессов;
  
• 
  эвакуация свежей гематомы;
  
• 
  венепункция для катетеризации или канюлирования периферической вены для инфузий или проведения фотогемотерапии.
  

Плевральная пункция, лапароцентез, диагностическая пункция внутренних органов, щитовидной железы и груд­ной железы (пункционная биопсия), пункция магистраль­ных вен и артерий, ввиду опасности осложнений, как пра­вило, не производятся в неспециализированных поликли­никах, а выполняются или в специализированных центрах амбулаторной хирургии или в стационарах [6].

Противопоказания к пункции:

• 
  нарушения свертывания крови;
  
• 
  гнойное воспаление мягких тканей в зоне пункции.
  

Техника пункции зависит от цели (диагностическая или лечебная) и от анатомических особенностей и располо­жения пунктируемого объекта. Во всех случаях манипуля­цию осуществляют в условиях асептики и антисептики, под местной инфильтрационной анестезией.

Пункции суставов [4, 5]

Плечевой сустав (рис. 5.27)

Больной лежит, на операционном столе на спине, верх­няя конечность на стороне пункции слегка отведена и ро­тирована кнаружи, а предплечье согнуто в локтевом сус­таве и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки на 1 см кнаружи от последнего; создавая в шпри­це разряжение, осторожно продвигают иглу до получения экссудата.


Рис. 5.27. Пункция плечевого сустава.
Локтевой сустав (рис. 5.28)

Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на отдельном столике при сгибании в локтевом суставе около 150°. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в хорошо прощупываемую щель плечелучевого сочленения, иглу направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка плеча до получения экссудата.


Рис. 5.28. Пункция локтевого сустава.
Лучезапястный сустав (рис. 5.29.)

Больной лежит на спине, предплечье и кисть уклады­вают на отдельный столик, иглу вкалывают с тыльной сто­роны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгибателя большого и разгиба­теля указательного пальцев. На линии лучезапястного су­става это место соответствует проекции локтевого края второй пястной кости.


Рис. 5.29. Пункция лучезапястного сустава.
Коленный сустав (рис. 5.30)

Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Пункцию производят у верхнего или нижнего полюса над­коленника с наружной или внутренней стороны, отступя на 1-2 см от края коленной чашечки. При проколе у верх­него полюса надколенника игла проникает в верхний за­ворот сустава, при пункции у нижнего полюса — в полость сустава. Удаление экссудата облегчается при одновремен­ном надавливании ладонями на область верхнего и ниж­него заворотов.


Рис. 5.30. Пункция коленного сустава.
Голеностопный сустав (рис. 5.31)

Больной лежит на столе, под голень подкладывают по­душку, стопе придают легкое подошвенное сгибание, иглу вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Возмож­на пункция сустава сзади — при этом стопа лежит на сво­ей внутренней стороне и иглу вкалывают между наруж­ным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малобер­цовых мышц.


Рис. 5.31. Пункция голеностопного сустава.
Тазобедренный сустав (рис. 5.32) Больной лежит на спине, иглу вкалывают спереди под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульса­ции бедренной артерии. Направление иглы спереди на­зад и медиально к легко прощупываемой головке бедрен­ной кости (рис. 5.32, 1). Либо можно пунктировать с на­ружной стороны бедра, вводя иглу над вершиной большого вертела перпендикулярно к длинной оси бедра (рис. 5.32, 2). Пройдя мягкие ткани, игла встречает препятствие в виде шейки бедра, игле придают слегка краниальное на­правление и попадают в сустав.

Осложнения:

• развитиевоспаления в зоне пункции при нарушении правил асептики и антисептики;

• повреждение глубжележащих органов и крупных сосудов.


Рис. 5.32. Пункция тазобедренного сустава.