Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
 Скачать 5.72 Mb.
|
|
1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки Абсцесс (лат. abscessus — нарыв; синоним: гнойник, апостема) — отграниченное пиогенной оболочкой скопление гноя. Причины возникновения абсцесса подкожной клетчатки многообразны: •ранение колющим или режущим предметом; • ранение тупым предметом (ушибы, гематомы); • инородные тела; • инъекции (внутримышечные и подкожные вливания, пункции и др.); • гнойные кожные инфекции (фурункул, фурункулез, карбункул, рожистое воспаление, гнойный лимфаденит); • септикопиемия, брюшной тиф, сепсис новорожденного; • гнойные процессы в подлежащих тканях и органах (субфасциальные абсцессы, поднадкостничные абсцессы при остеомиелите, гнойном остеоартрите, пролежни). Возбудителями являются стафилококки, стрептококки и реже — синегнойная и кишечная палочки. Наблюдаются и смешанные инфекции. Клиническая симптоматика различна и зависит от этиологии, локализации , распространения и размеров абсцесса. Локальная гиперемия с более или менее четкими границами всегда встречается при поверхностно расположенных в подкожной клетчатке абсцессах. При абсцессах воспалительный инфильтрат отграниченный, в большинстве случаев полушаровидной формы, Отчетливо определяется флюктуация. При абсцессах различной локализации боль является непременным признаком. При развитии абсцесса на поверхности покрывающей его кожи появляется участок с красновато-синюшным оттенком, который истончается. Прогрессирующее истончение покровов в результате их расплавления может привести к самопроизвольному прорыву гнойника и выздоровлению. Постановка диагноза легка. Классическим симптомом является в таких случаях флюктуация, сочетающаяся с признаками воспаления. Ее нельзя обнаружить при небольших, расположенных в глубине абсцессах и при абсцессах с плотной пиогенной мембраной. При подозрении проводят прокол толстой иглой. Осложнения: лимфаденит, тромбофлебит и редко — сепсис. В инфильтративной фазе применяется консервативное лечение (иммобилизация, антибиотики, физиотерапия). При абсцедировании показано оперативное лечение — вскрытие, санация и дренирование. Небольшие ограниченные абсцессы можно успешно лечить пункциями с эвакуацией гноя и последующим введением антибиотиков. Если после 2-3 пункций абсцесс не исчезнет, необходимо провести инцизию. Крупные абсцессы лечат оперативным путем — рассечением с последующим дренированием. Хронические, ограниченные плотной капсулой абсцессы можно радикально иссекать, накладывая затем швы и налаживая продолжительный промывающий дренаж растворами антибиотиков. 1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки Флегмоной (греч. phlegmone — жар, воспаление) называется разлитое воспаление клетчатки, обусловленное чаще всего гнойной инфекцией. Соответственно распространению процесса различают подкожную, субфасциальную и межмышечную флегмону. Флегмоны подкожной клетчатки вызываются пиогенной инфекцией при ранениях, как осложнения гнойных заболеваний (фурункул, карбункул, лимфаденит, тромбофлебит, панариций, остеомиелит, пролежни и др.) и как гнойные осложнения операционных ран. Наиболее частыми возбудителями являются золотистый стафилококк и гнилостный стрептококк. Возможны смешанные инфекции. В начальной стадии воспалительный экссудат носит серозный характер, через 1-3 дня становится серозно-гнойным (чаще при стрептококковой инфекции) или чисто гнойным (при стафилококковой инфекции), или гнилостным (при кишечной палочке и др.) Локальная гиперемия с более или менее четкими границами всегда встречается при поверхностно расположенных в подкожной клетчатке флегмонах. Для анаэробной флегмоны характерно появление на коже пятен различной окраски, типичное изменение цвета мышц, напоминающих вареное мясо. Для флегмоны подкожной клетчатки характерно быстрое распространение припухлости без четких границ появление в центре ее размягчения, флюктуации. Также одним из признаков флегмоны является боль. Наиболее высокое повышение температуры тела, нередко с ознобом, отмечается при флегмонах стопы и кисти, аденофлегмонах. Зона воспаления мягких тканей резко уплотнена, отечна и гиперемирована, резко болезненна. Имеются временные общие явления — высокая лихорадка, головная боль, озноб, учащенный пульс Прогрессирующие флегмоны сопровождаются тяжелым септическим состоянием, интоксикацией. Прогноз тяжелый. У пациентов пожилого и старческого возраста, истощенных больных и у диабетиков подкожные флегмоны опасны для жизни. Диагноз нетруден, но ошибки не исключены. При дифференциальном диагнозе следует думать об остеомиелите, тромбофлебите, лимфадените, рожистом воспалении и др. Осложнения: лимфангит, лимфаденит и тромбофлебит. Флегмоны лица угрожают менингитом, а флегмоны шеи — медиастинитом. Лечение следует проводить в стационаре. Консервативное лечение допустимо только в начальной стадии (иммобилизация, применение антибиотиков и физиотерапии). При прогрессирующей флегмоне показано оперативное лечение, оно состоит в широких разрезах, в эвакуации гноя, удалении некротизированных тканей и эффективном дренаже. При операции не всегда находят гной, особенно в начальной стадии. При стрептококковой флегмоне ткани пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом, вытекающим из разреза. В послеоперационном периоде необходимо применять антибиотики и проводить переливание достаточных количеств жидкостей (плазма, физиологический раствор, раствор глюкозы, витамины и др.). При чистых гранулирующих после инцизий ранах показано наложение вторичного шва и при необходимости — пластическое замещение дефекта тканей. 1.1.6. Эризипелоид Эризипелоид (erysipeloidum -- греч. erysipelas — рожа + eidos — вид; синоним: рожа свиней) острое инфекционно-воспалительное заболевание кожи пальцев и кисти, напоминающее рожистое воспаление. Оно вызывается Е. Rhusiopathie, B.erysipela suis и стрептококками. Инфекция проникает через мелкие ранки на пальцах и кисти. Заболевают лица, занимающиеся переработкой мяса, рыбы и кожи. Симптоматика. Инкубационный период от 1 до 3 дней. Заболевание характеризуется покраснением и припухлостью, которые обычно появляются на тыльной поверхности пальца или сбоку, сопровождаются чувством жжения, зуда или небольшой болью. Покраснение распространяется вверх по кисти руки. Могут появиться эпидермальные пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым. Побледнение начинается от центра. Процесс длится в среднем от 6 до 12 дней, но иногда и неделями. Видимого нарушения общего состояния обычно не наступает. Возможно небольшое повышение температуры. Эризипелоид отличается отсутствием локальной боли и наличием зуда. Отклонений в лабораторных показателях не обнаруживают. Взависимости от течения болезни различают острые, хронические и рецидивирующие формы. Осложнения: лимфангит, лимфаденит, артрит межфаланговых суставов, который бывает стойким, и очень редко метастатический эндокардит и миокардит. Несмотря на то что постановка диагноза не вызывает затруднений, нередко этиология заболевания остается невыясненной. Часто его диагностируют как дерматит, панариций и др. Лечение: иммобилизация больной конечности, антибиотики (ампициллин, ампиокс) в высоких дозах. 1.1.7. Лимфангит и лимфаденит Лимфангит (lymphangiitis; лат. lympha — чистая вода, влага + греч. angeion — сосуд + -itis; синоним: лимфангиит) — острое воспаление лимфатических сосудов, осложняющее течение гнойно-воспалительных заболеваний. Возможны варианты, когда первичный, очаг поражения практически излечен или, по крайней мере малозаметен. В подобных случаях появление лимфангита может представляться самостоятельным заболеванием, однако тщательное изучение обстоятельств, предшествующих обращению пациента, позволяет обнаружить первичный очаг поражения. По виду поражаемых сосудов различают сетчатый, или капиллярный (lymphangiitis reticularis) и стволовой, или трункулярный (lymphangiitis truncularis) [3, 4]. Острый лимфангит является вторичным, заболеванием. Первичным очагом воспаления выступают инфицированные и гранулирующие раны, расчёсы и потертости, гнойные процессы, расположенные в дистальных отделах конечности [8, 9]. При локализации первичного очага в пределах кожи и подкожной клетчатки развиваются поверхностные лимфангиты, легко диагностируемые даже путем визуального осмотра. Значительно более сложны для диагностики и прогностически более опасны глубокие лимфангиты. Возникновение и развитие лимфангита при гнойно-воспалительном процессе указывает на прогрессирование и возможную генерализацию основного заболевания и усугубляет тяжесть его течения. Заболевание сопровождается значительным повышением температуры тела (до 38-39°С), которая остается высокой 3—4 дня. Отмечаются сменяющие ознобы и потливость, головные боли, недомогание, высокий лейкоцитоз. Сетчатый лимфангит проявляется пятнистым покраснением, распространяющимся вблизи первичного очага и/или по направлению тока лимфы. Гиперемия очень напоминает картину рожистого воспаления. Однако при лимфангите отсутствуют четкие фестончатые границы гиперемии и в зоне интенсивной красноты можно различить тонкий сетчатый рисунок. Сетчатый лимфангит и рожа вызываются высоковирулентными стрептококками и очень близки по клинике и патогенезу, а отличаются лишь локализацией. При роже поражается глубокий слой кожи, а при сетчатом лимфангите — ее сосочковый слой. Поэтому объяснимо, что лимфангит нередко переходит в рожу, а последняя осложняется лимфангитом. Наряду с гиперемией появляется отечность и резкая болезненность кожи. Во многих случаях бактерии и их токсины проходят через лимфатические капилляры транзитом и поражают крупные лимфатические сосуды. Развивается стволовой лимфангит. Воспаленный сосуд определяется в виде плотного, болезненного тяжа. По ходу его на коже появляется покраснение в виде полосок, начинающихся от первичного очага и идущих к регионарным лимфатическим узлам. Покраснение является результатом воспалительной гиперемии vasa vasorum лимфатических сосудов. Возможен переход воспаления на окружающую лимфатический ствол подкожную клетчатку (перилимфангит). В этом случае зоны гиперемии расширяются, сливаются друг с другом и теряют свои четкие очертания. Воспалительный процесс продолжает распространяться по межтканевым пространствам и мелким лимфатическим сосудам, т.е. на стволовой лимфангит наслаивается сетчатый. Поражаются различные слои кожи, за счет чего воспаление может принять рожистый характер. При вовлечении в процесс глубоких лимфатических сосудов гиперемия кожи отсутствует. В то же время появляется выраженный отек конечности, постоянные боли в конечности, болезненность при глубокой пальпации мягких тканей. В ранние сроки возникает регионарный лимфаденит, повышается до 39-40 температура тела. Отмечаются озноб, недомогание, повышается лейкоцитоз. Лимфангит может сопровождаться воспалением лимфатических узлов. При этом имеется следующая закономёрность: при тяжелом течении лимфангита регионарные лимфоузлы реагируют незначительно (серозный лимфаденит), в то время как при сетчатом лимфангите явления лимфаденита максимальны, вплоть до гнойного поражения узлов. Клинически диагноз лимфангита ставится на основании перечисленных признаков. Наиболее информативным методом диагностики является компьютерная термография, позволяющая достоверно оценивать выраженность, глубину и распространенность воспалительного процесса, а также определить эффективность проводимого лечения. При дифференциальном диагнозе ретикулярного лимфангита следует думать о роже, эризипелоиде, при поверхностном стволовом лимфангите — о флебите, при глубоком – о флегмоне, тромбофлебите и остеомиелите. Лимфаденит (lymphadentis; лат. lympha — чистая вода, влага + греч. aden — железа + -itis) — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний. Как правило, лимфаденит является вторичным процессом [3, 4, 11]. Лишь в случаях прямого "инфицирования" ткани узла при ранении лимфаденит развивается как первичное заболевание. Различают серозные (катаральные) и гнойные лимфадениты. Источниками инфекции могут быть различные воспалительные и гнойные очаги (инфицированные раны и потертости, панариций, рожа, остеомиелит, трофическая язва, фурункулы и флегмоны и пр.). Нередко лимфатические узлы поражаются при поверхностном и глубоком лимфангите. К моменту возникновения лимфаденита первичный очаг может исчезнуть. Возбудителями являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, их токсины и продукты распада тканей из первичного очага воспаления. Выраженность признаков лимфаденита определяется формой заболевания и характером основного гнойно-воспалительного процесса. Нередко при стихании основного процесса лимфаденит доминирует в клинической картине заболевания. Серозный лимфаденит. Заболевание начинается с болезненности и увеличения регионарных лимфоузлов, которые плотны, но не спаяны с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Общее состояние страдает незначительно. При затяжном течении заболевания возможно вовлечение в воспалительный процесс нескольких лимфатических узлов, которые пальпируются как бугристые конгломераты (пакеты лимфоузлов). Гнойный лимфаденит. При прогрессировании процесса, переходе воспаления в деструктивную, гнойную форму боли становятся сильными, появляется выраженный отек, кожа над лимфатическими узлами гиперемирована. Лимфатические узлы сливаются между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными. При развитии лимфаденофлегмоны появляются плотные, быстро диффузно распространяющиеся болезненные инфильтраты без четких границ. Через несколько дней в центре инфильтрата появляются очаги размягчения. Общее состояние больных при гнойном лимфадените страдает в большей степени: значительно повышается температура тела, появляются озноб, тахикардия, головные боли, выраженная слабость. При неблагоприятном течении заболевания или неправильном лечении возникает ряд осложнений: абсцессы, аденофлегмоны, тромбофлебит и возможна генерализация инфекции (сепсис). Особенно опасен тромбофлебит подкрыльцовой вены, около которой расположены пакеты лимфатических узлов. В последние годы значительно возросла частота возникновения хронического неспецифического лимфаденита характеризующегося первично-хроническим течение. Поражение лимфатических узлов происходит в результате воздействия слабовирулентной микробной флоры или вирусов при вялотекущих или рецидивирующих воспалительных заболеваниях (инфицированные раны и потертости, постоянные микротравмы и др. Воспаление носит продуктивный характер, переход его в гнойную фазу встречается крайне редко. Гнойное расплавление лимфатических узлов наблюдается при обострении находящейся в них латентной инфекции. Заболевание начинается без видимой причины. Появляется чувство неудобства, в некоторых случаях болезненность, в подмышечной впадине. Общее состояние страдает незначительно. Пациенты отмечают вялость, быструю утомляемость, сонливость. Пальпаторно в подкрыльцовой ямке определяются пакеты значительно увеличенных, плотных, иногда бугристых, лимфатических узлов. В первые дни заболевания они подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. При позднем обращении к врачу или длительном самолечении вокруг лимфоузлов появляется инфильтрация тканей, образовавшийся конгломерат может заполнять большую часть подмышечной ямки. Проведение консервативной терапии (лимфотропная антибиотикотерапия, местное лечение, физиотерапия) оказывает умеренный противовоспалительный эффект. Нормализуется общее состояние и лабораторные показатели крови. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся безболезненны при пальпации. Лимфоидная ткань замещается соединительной тканью. Исходом заболевания является рубцевание. Однако через 3—4 дня после завершения лечения возможно развитие рецидива заболевания, В подобных случаях целесообразно хирургическое удаление всего пакета пораженных узлов вместе с индурированной клетчаткой. Послеоперационный период протекает без особенностей, выздоровление полное. 1.2. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ, СУСТАВОВ И СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК 1.2.1. Остеомиелит Остеомиелит (osteomielitis, греч. osteon — кость + myelos — костный мозг + -itis) — инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости — костный мозг, компактную и губчатую часть кости и надкостницу. Понятие «остеомиелит» охватывает в патогенетическом, этиологическом и клиническом отношении различные гнойно-воспалительные осложнения разнообразных заболеваний [1, 4, 15, 20]. По этиологическому признаку различают неспецифический остеомиелит, вызываемый гноеродными микробами (острый гематогенный и все виды негематогенного), и специфический, вызываемый специфической микрофлорой (туберкулезный, сифилитический и др.). При гематогенном остеомиелите имеет место общее заболевание кости при определенной гиперергической реакции организма, возникшее путем эндогенной инфекции. При гнойном экзогенном остеомиелите на переднем плане стоит ограниченный гнойно-воспалительный костный процесс, возникший при нормергическом реактивном состоянии, с внесенной извне инфекцией (открытый перелом, ранение и др.). Разрушение кости при гематогенном остеомиелите наступает в процессе болезни, а при экзогенном, особенно при вызванном переломом, остеомиелите разрушению предшествует гнойный процесс. Мы остановимся только на неспецифическом экзогенном остеомиелите. Травматический гнойный остеомиелит чаще всего локализуется в большеберцовой кости, затем в бедренной, костях кисти и стопы, плечевой, локтевой, тазовых костях и др. Симптоматика. Различают острую и хроническую фазу. Острая фаза охватывает первые 2-3 недели после ранения кости. Заболевание начинается как тяжелая гнойная инфекция раны мягких тканей и кости с флегмонозной инфильтрацией мягких тканей. Невозможно резко разграничить острую, подострую и хроническую фазы гнойного остеомиелита после переломов. Общие явления сначала выражены высокой температурой, ознобом, учащением пульса, недомоганием, прогрессирующей интоксикацией, гипопротеинемией и быстро развивающейся вторичной анемией. Впоследствии температура становится интермиттирующей. Задержка гноя сопровождается повышением температуры. Диагноз гнойного остеомиелита после перелома нетруден. Основным средством диагностики является рентгенологическое исследование. На рентгенограмме видны состояние перелома, костные изменения фрагментов, наличие секвестров. |