|
|
Политравма. Ставропольская государственная|
Министерство здравоохранения РФ
Ставропольская государственная
медицинская академия
Политравма и сочетанные повреждения
Методическое пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по специальности 14. 00. 22 - травматология и ортопедия для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО.
Ставрополь-2003
УДК 616.71/.74-001-06-053.2
Политравма и сочетанные повреждения. Методическое пособие. – Ставрополь. Изд.: СтГМА, с. табл.
Составители: кандидат медицинских наук, доцент Воротников А.А., кандидат медицинских наук Анисимов И.Н., доктор медицинских наук Барабаш Ю.А., кандидат медицинских наук Апагуни А.Э., Мосиянц В.Г., Еникеев М.Р.
Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме: лечению политравм и сочетанных повреждений. Представлена терминология и клиническая классификация, особенности патогенеза политравм. Предлагается четкий подход в оценке тяжести политравмы, анализируются часто допускаемые осложнения в лечении политравмы.
Особое внимание обращено на особенности комплексного лечения, последовательность хирургических вмешательств, хирургическую тактику и лечение сложных открытых переломов, ран конечностей при множественной и сочетанной травме, профилактику раневой инфекции.
Рецензенты: 1. Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор – Сикилинда В.Д.
2. Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Краснодарской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор – Афаунов А.И.
Ставропольская государственная медицинская академия, 2003
СОДЕРЖАНИЕ
I. Введение
II. Глава 1. Терминология и классификация политравм
III. Глава 2. Оценка тяжести политравм
IV. Глава 3. Особенности патогенеза политравм
V. Глава 4. Осложнения в лечении политравм опорно-двигательной системы
VI. Глава 5. Принципы лечения больных с политравмой
VII. Глава 6. Специфика лечения открытых переломов
6-1. Лечение больных с открытыми переломами IV типа и травматическими ампутациями
6-2. Лечение открытых переломов I-III типов у больных с политравмой
6-3. методы профилактики и лечения раневой инфекции
VIII. Глава 7. Лечение переломов у пострадавших с тяжелой травмой
внутренних органов
IX. Заключение
В ВЕДЕНИЕ
По статистике ВОЗ тяжелые механические травмы среди причин смертности уступают лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет. Травматизм как высокозначимая социально-медицинская проблема до недавнего времени всесторонне изучался лишь под углом зрения изолированных травм. В последние 15-20 лет в результате развития промышленности, в частности автодорожного транспорта и высотного строительства, во всем мире качественно изменилась структура травматизма —значителен рост числа и тяжести политравм, т.е. одновременных повреждений в нескольких местах. Заметно участившиеся автодорожные и железнодорожные травмы, падения с высоты являются основными причинами тяжелых политравм, которые в 15-40% случаев приводят к летальному исходу и в 12—15% – к постоянной инвалидности [Ревенко Т.А., Ефимов И.С., 1980; Поляков В.А., 1983; Кузьменко В.В., Сальников Д.И., Гиршин С.Г. и др., 1986; Трубников В.Ф., Попов И.Ф., 1986].
В настоящее время в связи с этим возрос интерес травматологов, реаниматологов и анестезиологов к изучению и лечению политравм.
Актуальность изучения политравм органов опоры и движения1 обусловлена все еще высокой летальностью и инвалидностью при этих повреждениях. По материалам Московской больницы им. С.П. Боткина [Пожариский В.Ф., 1972], летальность при изолированных травмах составила 1,9%, при множественных травмах опорно-двигательного аппарата – 10% и при сочетанных, т.е. при одновременном наличии повреждений внутренних органов и переломов, – 32,7%. В 80-е годы она все еще оставалась значительной – 15-20%, достигая при самых тяжелых травмах 40-50%. Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а также с частыми – более чем у половины больных – ранними и поздними осложнениями травм (травматический шок, пневмония, жировая эмболия, тромбоэмболические осложнения, сепсис и др.) [Первеев В.И., 1984; Beam H.P., Seligson D., 1980; Riska E. В., Myllynen Р., 1982].
Больные с политравмами опорно-двигательной системы требуют длительного лечения, что объясняется множественностью травм скелета, сменой методов лечения каждой из них, а также нередкими местными осложнениями в процессе лечения. Среди последних преобладают остеомиелит, несращение или неправильное сращение переломов, контрактуры в крупных суставах [Горячев А.Н., Сидоров В.Ф., 1985; Махсон Н.Е., Синявин К.Г., 1986; Muller-Farbis Т., 1982].
Перечисленные выше причины в сочетании с недостаточно разработанными основами тактики лечения политравм опорно-двигательной системы приводят к все еще высокой инвалидности. При этом последняя в отличие от смертельных исходов, связанных почти всецело с травмой внутренних органов, зависит в основном от неудовлетворительных результатов лечения переломов.
Изучение политравм условно можно разделить на 3 неравных по продолжительности периода.
1-й период, охватывая многовековую историю хирургии вплоть до второй мировой войны, характеризуется отсутствием внимания к специфике лечения политравм. Множественные травмы в этот период описывали как редкие случаи [Криницкий Я. М., 1935 – случай двустороннего перелома ключиц].
2-й период – с 1939 по 1975 г. (аналитический) – рост числа политравм, начало их изучения и накопление фактических данных. Быстрое развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии во время второй мировой войны, особенно в послевоенное время, позволило возвратить в строй прежде обреченных раненых и пострадавших с политравмой (ранения внутренних органов, тяжелые открытые переломы и отрывы сегментов конечностей).
В многотомнике «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» обращено внимание на частоту «многообластных» ранений, которые были обнаружены у 18,3% погибших на поле боя [Бялик В.Л., 1955]. Так, например, у 37% пострадавших закрытые переломы бедра сочетались с другими травмами или ранениями [Габриджанян Г.А., 1952]. В.В. Гориневская в 1952 г. указывала на то, что трамвайные и автомобильные травмы сопровождаются в большинстве своем тяжелыми повреждениями, среди которых множественные составляют приблизительно ¼.
В 1956 г. вышло 1-е издание руководства А. В. Каплана «Закрытые повреждения костей и суставов и сопутствующие повреждения внутренних органов». В самом названии и в соответствующих разделах книги впервые представлена новая и сложная проблема лечения совместных травм в различных областях тела.
В результате клинических наблюдений был накоплен и обобщен опыт лечения политравм. Пионером по праву можно назвать Г.Д. Никитина (1958, 1960). Первые обобщающие работы авторов были написаны в период увлечения погружным остеосинтезом, в том числе у больных с политравмами. Однако число наблюдений было все-таки невелико, а исходы операций, как правило, не оценены [Халецкая Н.С., 1957; Петров П.Н., 1962; Власов В.В., 1965; Карасик Э.И., 1965; Жучков А.М., Ветлугин А.А., 1965]. За рубежом интерес к изучению политравм возрос после Войны сопротивления вьетнамского народа (1945- 1954) – опубликованы первые результаты лечения сочетанных и множественных травм [Wade Р., 1952; Kennedy R.Н., 1958; London P., 1963].
Начало 3-го периода в изучении политравм в нашей стране, продолжающегося до настоящего времени, можно связать с III Всесоюзным съездом травматологов-ортопедов (1975), на котором впервые политравма прозвучала как новая комплексная проблема в науке. В 26 докладах, содержащих анализ лечения почти 18 тыс. пострадавших, впервые были поставлены такие теоретические вопросы, как классификация и терминология политравм, особенности травматической болезни при них.
В целом в обобщающих работах третьего периода политравма предстала как качественно иное (по сравнению с монотравмами) патологическое состояние, требующее новых путей к успешному лечению.
Если основные тактические вопросы лечения травм скелета при изолированных повреждениях в целом решены, то этого нельзя сказать о политравме. Совершенно справедливо мнение В.Ф. Трубникова с соавт. (1984), что научно обоснованный выбор методов и сроков лечения переломов у таких больных дискутабелен. Это связано, как считают авторы, с тем, что одни отдают предпочтение консервативным методам, другие же придерживаются активной хирургической тактики.
Ряд авторов [Гюнтер Э., Лангер Л., 1976; Weller S., 1982] рекомендуют остеосинтез костей конечностей при любых политравмах выполнять в первые дни или сразу после выведения больного из шока. Другие исследователи – У.Я. Богданович с соавт. (1976), М.С. Мачавариани с соавт. (1976), В.Ф. Трубников с соавт. (1976) – высказываются против ранних вмешательств на костях конечностей. Обсуждается вопрос о возможности и даже преимуществах одномоментного (последовательно одной бригадой хирургов или одновременно – двумя) остеосинтеза нескольких сегментов [Бецишор В.К., 1985; Шапошников В.И., 1986].
О трудностях в выборе тактики лечения переломов у пострадавших с политравмами пишут В.М. Демьянов и Т М. Абелева (1980), ссылаясь на большое число источников. Они констатируют, что неудовлетворительные исходы лечения переломов при сочетанных и множественных повреждениях свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска простых и надежных приемов и методов лечения.
Широкое внедрение в клиническую практику аппаратов чрескостной фиксации расширило возможности для ранней фиксации переломов у больных с политравмой. А.Н. Кейер с соавт. (1982), В.А. Бабоша с соавт. (1986), В.Т. Сенник с соавт. (1987), Д.И. Фадеев (1987) считают, что внеочаговый остеосинтез аппаратами наиболее приемлем для больных с множественной и сочетанной травмой, особенно при открытых переломах.
Таким образом, в литературе о тактике лечения переломов у пострадавших с политравмой отсутствуют единые рекомендации по выбору оптимальных методов лечения и времени их использования.
Поистине нет двух похожих пострадавших с политравмами: необозримо число вариантов сочетаний по локализации травм скелета при множественных повреждениях или переломов и травм внутренних органов – при сочетанных. Можно описать стандартную тактику при самых частых сочетаниях травм. Нам представляется более важным с точки зрения особенностей оказания помощи при массовом поступлении иной подход – выявить общие закономерности при формировании оптимальной тактики лечения переломов. Такой подход ценен именно для хирургов и врачей других специальностей, которые оказывают помощь пострадавшим при массовых травмах на этапах лечения. Мы стремились показать, что, правильно владея такими классическими и широко распространенными способами лечения переломов, каковыми являются скелетное вытяжение и гипсовая иммобилизация, можно получить благоприятные исходы лечения. При этом мы учитывали основное положение: выбор оптимальных методов лечения переломов – процесс динамичный, который всецело зависит от меняющихся условий – срока доставки больного и его состояния, от возникших осложнений и технических возможностей лечения на данном этапе.
ГЛАВА 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ
Первое упоминание термина «множественные раны» мы находим в «Военно-полевой хирургии» Н.Н. Еланского (1942). «Травматическая эпидемия» второй мировой войны впервые привлекла внимание патологоанатомов и хирургов к нередким ранениям в нескольких областях тела. Возникла рабочая необходимость именовать и классифицировать такие повреждения, имея в виду новый критерий – число травм и их локализацию по областям у одного раненого. В.В. Гориневская в 1952 г., говоря о травмах военного времени, приводит единственный в ее руководстве термин «множественные ранения», отмечая частоту таких повреждений.
В монографии «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.» использована более развернутая терминология ранений:
1) изолированные (син. единичные);
2) сопутствующие (син. добавочные) – второе, третье и т. д., одновременные повреждения у одного раненого, но не доминирующие, ведущие по тяжести;
3) многообластные (син. множественные) – несколько повреждений при отсутствии ведущего;
4) множественные: а) одной области, б) нескольких областей (т.е. многообластные);
5) комбинированные (син. сочетанные), когда один и тот же снаряд поражает две разные области тела, например грудь и живот, бедро и грудь.
При анализе значения этих изначально возникших в недрах двух специальностей – хирургии и патологической анатомии – терминов мы замечаем отсутствие четких границ в их определении.
Работа в направлении упорядочения терминологии и формулировки классификации механических травм под углом зрения политравматизма была начата под руководством проф. А.В. Каллана в 1970 г.
Ниже приводим принципы, положенные в основу данной работы.
1. Термины должны быть взяты из уже используемого в научно-практической хирургии и травматологии терминологического фонда.
2. Термины должны иметь строго очерченное значение: границы терминологических полей не должны перекрывать друг друга и оставлять свободного «пространства», – требование полного охвата всех возможных вариантов совместных травм и сведение их в несколько емких рубрик.
3. Критерии упорядоченной терминологии и классификации должны быть подчинены в основном запросам лечебно-тактической работы.
4. Термины «травма» и «повреждение» являются синонимами. Из всего многообразия терминов мы оставили три – травма «изолированная», «множественная» и «сочетанная» – и конкретизировали их содержание.
Изолированной травмой (син. монотравма) предложено считать травму одного внутреннего органа в пределах одной полости (разрыв селезенки, ушиб головного мозга, повреждение глаза), травму одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата.
Опорно-двигательный аппарат (скелет, мышцы, сухожилия, связки, другие мягкотканные элементы) с точки зрения особенностей функции, специфики лечения травмы и ее исходов рационально разделить на крупные самостоятельные анатомо-функциональные образования. В пределах конечностей правомочно выделить два таких образования – диафиз и сустав. Переломы в метафизарной (околосуставной) зоне длинных трубчатых костей по особенностям течения и лечения близки к внутрисуставным, а исходы их хуже, чем результаты лечения диафизарных переломов. Поэтому околосуставные переломы условно отнесены к травмам суставов.
В пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата можно выделить несколько анатомо-функциональных образований, например в пределах бедра – тазобедренный сустав, диафиз бедра, коленный сустав. Каждое из них имеет свои, отличные от другой, функции и особенности лечения. Прогноз травм этих образований также различен.
В позвоночнике можно выделить 3 анатомо-функциональных отдела: шейный, грудной и поясничный. Методы лечения травм в этих отделах неодинаковы, разнятся и исходы. Таз функционирует как единое анатомо-функциональное образование. То же можно сказать о кисти и стопе.
Таким образом, перечень анатомо-функциональных образований органов опоры и движения выглядит так:
1 – шейный отдел позвоночника;
2 – грудной отдел позвоночника;
3 – поясничный отдел позвоночника;
4 – таз;
5 – тазобедренный сустав;
6 – бедро;
7 – коленный сустав;
8 – голень;
9 – голеностопный сустав;
10 – стопа и пальцы;
11 – пояс верхней конечности (ключица, лопатка);
12 – плечевой сустав;
13 – плечо;
14 – локтевой сустав;
15 – предплечье;
16 – кистевой сустав;
17 – кисть и пальцы.
Учитывая парность конечностей, всего в опорно-двигательном аппарате можно выделить 30 анатомо-функциональных образований.
Что касается магистральных нервов или сосудов конечностей, то изолированной их травмой можно назвать повреждение сосуда или нерва в одной анатомической области без повреждения органов опоры и движения.
В каждом анатомо-функциональном образовании рационально различать 2 вида изолированных травм – монофокальную и полифокальную. Монофокальная – это одиночная травма только в одном участке анатомо-функционального образования: перелом наружной лодыжки, перелом диафиза бедренной кости на одном уровне, разрыв внутреннего мениска. Полифокальная – повреждения в нескольких местах одного анатомо-функционального образования: перелом наружной и внутренней лодыжек, диафиза бедренной кости на двух уровнях, разрыв внутреннего мениска совместно с разрывом наружной боковой связки коленного сустава, перелом 2 пястных костей и более.
Применительно к изолированным травмам внутренних органов повреждения также могут быть монофокальными (одиночный разрыв печени, разрыв тонкой кишки в одном месте) и полифокальными (несколько ран печени, 2 и более разрыва тонкой кишки).
Одиночное повреждение магистрального сосуда или нерва в пределах одной анатомической области конечности – изолированная монофокальная травма. При наличии нескольких повреждений магистрального сосуда или нерва (например, огнестрельные раны сосуда дробью) на протяжении одной анатомической области можно говорить о полифокальной травме.
Множественной травмой рационально считать повреждение двух внутренних органов и более в одной полости (ранение тонкой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки, повреждение обеих почек), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и плеча, перелом обеих пяточных костей), повреждения магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах конечности или конечностей.
Все травмы в составе множественного повреждения могут быть моно- или полифокальными.
Множественная травма органов опоры и движения возможна как в отдаленных друг от друга анатомо-функциональных образованиях, так и в соседних: переломы бедра и плеча; диафиза и шейки бедра; в шейном и грудном отделах позвоночника.
Сочетанной травмой предложено называть повреждения внутренних органов в различных полостях (травма легкого и печени, сотрясение головного мозга и травма почки), совместную травму органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов. Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (ушиб головного мозга и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, перелом в поясничном отделе позвоночника с повреждением спинного мозга).
С анатомической точки зрения ребра, а также кости свода и основания черепа надо рассматривать как элементы опорно-двигательной системы. Однако для практической хирургии травма этих образований – неразрывная составляющая часть повреждений органов, заключенных в них. Поэтому переломы ребер, костей свода и основания черепа, повреждение стенки живота рационально условно отнести к категории травм внутренних органов.
Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений и более: перелом и ожог бедра; острая лучевая болезнь и перелом позвоночника. Иными словами, механические травмы могут входить в состав комбинированных повреждений как один из составляющих компонентов.
Политравма – сборное понятие, в которое входят множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.
Виды механических травм представлены на схеме 1.
|
|
|
Скачать 0.53 Mb.