Политравма. Ставропольская государственная
 Скачать 0.53 Mb.
|
Таблица 9Объем крови в зависимости от роста и возраста ребенка
Степень и продолжительность гемодилюции. Известно, что уже с момента травмы развивается нарастающее компенсаторное разжижение крови (гемодилюция), физиологическое значение которой состоит в восстановлении объема циркулирующей крови [Козинер Б.В., 1980; Поздняков П.К. и др., 1982]. Для гемодилюции при травмах, изученной менее полно, характерны существенные особенности: более длительная фаза развертывания гемодилюции – 5-8 сут. вместо 1-2 сут. после «чистого» кровотечения. В 1972 г. нами было доказано, что такая продолжительность гемодилюции обусловлена как большим объемом потери крови (при тяжелых травмах – около 50% ОЦК), так и продолжительным характером кровотечения. Особенно длителен период гемодилюции у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами. Тогда же было математически доказано обратное поступление в кровоток белков крови, излившейся в ткани при закрытых переломах. Очевидно, что при ранах и открытых переломах в основе длительной и выраженной гемодилюции лежит безвозвратная потеря как форменных элементов, так и белков плазмы крови. Высокая степень гемодилюции клинически опасна выраженной и длительной анемией и как следствие – циркуляторной гипоксией, а также значительной гипопротеинемией. Последнее состояние служит неблагоприятным фоном во всех стадиях травматической болезни. Гипопротеинемия вместе со сниженным ОЦК является основой для развития вторичного и операционного шока, а также играет значительную роль в сопротивляемости к инфекции при открытых переломах и их оперативном лечении.  Рис. 1. Динамика гемодилюции, ее фазы у больного с открытым ПБ переломом костей правой голени, закрытыми переломами костей левой голени и левого бедра, вывихом левого плеча, шоком III степени (балл тяжести политравмы 6,5). По вертикали – гематокритный показатель, %; по горизонтали – время после травмы, сут. При поступлении проведена первичная хирургическая обработка ран, наложено скелетное вытяжение. В первые 3 сут. внутривенно перелито 7500 мл жидкости, из них 2000 мл крови. Следовательно, в кривой динамики гематокритного показателя можно выделить 3 фазы (рис. 1). Первая – фармакологическая дилюция – разведение циркулирующей крови вводимыми для лечения шока жидкостями, гематокрит которых даже с учетом переливания донорской крови всегда ниже нормального. Сразу же после травмы возникает и физиологическая компенсаторная гемодилюция, начало которой «скрыто» первой фазой. Вторая ее фаза – физиологическая гемодилюция – проявляется после отмены переливания жидкостей; продолжительность и глубина ее зависят в основном от величины потери крови и качества ее восполнения. Таким образом, время разжижения крови занимает I и II фазы. После «пика» гемодилюции гематокритный показатель медленно увеличивается в результате обратного поступления жидкой части крови в ткани и ускорения гемопоэза – наступает третья фаза гемодилюции. Продолжительность этой фазы также зависит от указанных выше причин и присоединившихся осложнений. Таким образом, после тяжелой политравмы наступает выраженная и длительная гемодилюция, которая требует постоянной коррекции, особенно при оперативных вмешательствах, связанных с дополнительной потерей крови. Эта новая потеря крови, если даже она приходится на III фазу, т.е. при начавшемся сгущении крови, вызывает повторную волну гемодилюции. Поэтому вновь создаются условия для операционного шока и развития осложнений. В качестве примера влияния повторных операций приводим динамику гемодилюции больного с политравмой. На рис. 2 представлено влияние повторных операций и главное – возобновление гемодилюции до низких цифр даже при казалось бы адекватном в количественном отношении возмещении утраченной во время оперативных вмешательств крови. Для выбора тактики лечения политравм на этапе специализированной помощи необходимо учитывать, что при тяжелых повреждениях с баллом тяжести 7 и выше первые 7-10 дней после травмы являются самыми опасными для оперативных вмешательств, даже при незначительной дополнительной потере крови. Кроме того, в последующее время – в течение первых 3-4 нед. – эти вмешательства требуют трансфузионной подготовки и сопровождения.  Рис. 2. Динамика гемодилюции и лечение больного с открытым IA переломом костей правой голени, закрытыми переломами правого бедра и плеча, шоком II степени (балл тяжести политравмы 5). По вертикали – гематокритный показатель, %; по горизонтали – время после травмы, сут. В первые 4 сут. внутривенно перелито 5300 мл жидкости, из них 2000 мл крови. На 15-е сутки проведен остеосинтез правого плеча, кровопотеря 300 мл, внутривенно перелито 250 мл крови. На 36-е сутки остеосинтез бедра, кровопотеря 1000 мл, внутривенно перелито 1000 мл крови. Состояние «скрытого шока». Сниженный объем циркулирующей крови в результате потери ее и гемодилюции создает своеобразную повышенную готовность к шоку, которая существует при нормальном артериальном давлении, поэтому она получила условное название «скрытый шок». Это состояние продолжается при тяжелых политравмах в течение 2 нед. и более, следовательно его необходимо учитывать как при сортировке, так и при выборе метода лечения на этапе специализированной помощи. Опасность скрытого шока зависит не только от дефицита ОЦК и уровня гемодилюции, но и в значительной степени – от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Поэтому указанные лабораторные параметры не дают полной информации о степени опасности скрытого шока. Для его выявления и количественного анализа мы применили пробу с нагрузкой – так называемую пробу со жгутом по Schwalm. Методика проведения пробы по Schwalm. На правой руке измеряют обычным способом исходное артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Затем как можно выше на бедро накладывают манжету аппарата для измерение артериального давления и в нее нагнетают воздух до тех пор, пока давление в ней на 10 мм рт. ст. не превысит диастолическое. Таким образом, манжета перекрывает венозный отток из нижней» конечности и в сосудах голени и бедра скапливается значительное количество крови – до 400-700 мл. Выключение этим способом крови из общей циркуляции представляет собой имитацию внутреннего кровотечения. Здоровым человеком оно переносится без особых явлений, но после предшествующего кровотечения такое депонирование крови приводит к снижению АД и учащению пульса. Это снижение фиксируется при измерении артериального давления на руке каждые 5 мин. В отличие от оригинального способа, предусматривающего пережатие обеих нижних конечностей, мы накладывали манжету лишь на одно бедро, перекрывая венозный отток в течение 40 мин. Таким образом, проба со жгутом является простым и ценным дополнительным методом исследования для определения временных границ операционного риска. Исходя из результатов этой функциональной пробы, первые 5 дней после травмы можно считать наиболее опасными для проведения операций, связанных с дополнительной потерей крови. Эту пробу, которую может выполнить медицинская сестра, рациональнее использовать на этапах первой врачебной и квалифицированной помощи. При массовых травмах ее результаты дают возможность выделить группу пострадавших, гемодинамика которых находится в состоянии субкомпенсации. У них рационально до эвакуации провести профилактическое инфузионное лечение. Факторы риска, обусловленные состоянием свертывающей системы. Безопасность при хирургических вмешательствах и шире— общий исход травматической болезни – связаны, в частности, с реакцией свертывающей системы на политравму и операцию. Выявленные нами (1972) и другими исследователями [Крючкова А.В., Самойлов К.А., 1981] 2 последовательные фазы – кратковременная – сразу вслед за травмой – гипокоагуляция и более длительная последующая гиперкоагуляция – представляют собой реальную опасность. Это объясняется тем, что в I фазе повышенной кровоточивости дополнительная травма тканей при первичной хирургической обработке, откладывание ампутации при размозжении сегмента конечности приводят к быстрому нарастанию темпа и объема скрытого внутритканевого кровотечения. Оно является предпосылкой внешне беспричинного углубления шока и нередкого развития его необратимой стадии.  Рис. 3. Средние показатели содержания фибриногена от момента поступления в течение 45 сут. (норма 2-4 г/л). По вертикали – содержание фибриногена, г/л; по горизонтали – время после травмы, сут. Политравма легкой и средней степени тяжести (А) и тяжелая и крайне тяжелая (Б). Как видно из рис. 3, при нетяжелой политравме содержание фибриногена, нормальное в течение первых часов после травмы, быстро нарастает, значительно превышая норму на 2-3-и сут. и в дальнейшем оставаясь повышенным (гиперкоагуляция). При тяжелой и крайне тяжелой политравме в течение первых 12 ч, т.е. во время реанимации и неотложных оперативных вмешательств, значительно снижается содержание фибриногена, что клинически проявляется повышенной кровоточивостью. Любая дополнительная потеря крови при операциях ведет к углублению этого опасного состояния. Переливание донорской крови, необходимое при неотложных операциях, усугубляет состояние гипокоагуляции. На 2-3-и сутки после травмы содержание фибриногена нормализуется, чтобы затем превысить норму в течение длительного времени. Следовательно, при тяжелых политравмах и шоке фаза повышенной кровоточивости быстро сменяется обратным состоянием. Это состояние гиперкоагуляции при наличии других неблагоприятных факторов – длительная гиподинамия, пожилой возраст, оперативные вмешательства и отсутствие профилактических мер – опасно возможностью развития тромбоэмболических осложнений. По мнению Е.С. Золотокрылиной (1970), в патогенезе «послешоковых» пневмоний, которые дают очень высокую летальность, основную роль играет закупорка сосудов легких микротромбами, образующимися при нарушении микроциркуляции в капиллярах большого круга. С этой точки зрения понятна защитная роль гепарина для профилактики пневмонии после тяжелой травмы. Мы считаем противопоказанным применение антикоагулянтов непрямого действия у больных в первые недели после тяжелых повреждений, так как нередко вслед за травмой, шоком и потерей крови развивается печеночная недостаточность. В этих условиях возможны повреждающее действие антикоагулянтов непрямого действия на паренхиму печени и, кроме того, быстрая их кумуляция из-за резко замедленного выведения антикоагулянтов печенью. В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами все же проблема повышенной кровоточивости в течение первых суток имеет доминирующее значение, так как это осложнение во много раз увеличивает летальность в остром периоде, приводя к развитию необратимого шока. На основании собственного опыта и данных литературы можно дать следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке. Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного кровотока, в частности кровообращения в печени, которая является основным «производителем» факторов свертывания. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии периферического спазма (общее и местное обезболивание, медленное введение глюкозоновокаиновой смеси в вену). Вазопрессоры – мезатон, норадреналин – абсолютно противопоказаны при лечении шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызывают еще большую гипоксию тканей со всеми вытекающими отсюда последствиями. Таким образом, расстройство циркуляции не устраняется, а еще больше углубляется. При восполнении потери крови желательно не применять консервированной крови более 3-5 сут. хранения. Достаточно отметить, что в крови со сроком хранения уже в 2-4 дня отсутствуют тромбоциты, значительно снижается концентрация 1-го, 2-го, 5-го, 7-го факторов свертывания, а 8-й вообще отсутствует. Цитрат натрия, вводимый в значительном количестве при массивных переливаниях, связывает кальций крови и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции. При клинически выраженном состоянии повышенной кровоточивости, особенно после массивного переливания нитратной крови, иногда незаменимо прямое переливание крови. Этот старый способ трансфузии в настоящее время получил прочное физиологическое обоснование и успешно используется во многих клиниках. При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными элементами и всеми факторами свертывания. Прямые переливания сопровождаются быстрым и стабильным подъемом артериального и центрального венозного давления; глубокие нарушения свертывающей системы начинают нормализовываться. Нам приходилось несколько раз при выраженной повышенной кровоточивости прибегать к прямому переливанию крови (от 300 до 700 мл). При этом на глазах переставали кровоточить операционные швы, улучшалось общее состояние и самое главное – стабилизировалась гемодинамика. Техника прямого переливания крови проста и может быть применена в любом лечебном учреждении. Для этой цели служат специальные шприцы непрерывного действия или с трехходовым устройством. Однако они нередко тромбируются. Мы использовали для этой цели 2 обычных 20-граммовых шприца. Таким образом, обобщая лабораторно-клинические исследования по степени и времени проявления компенсаторных реакций после повреждений, можно констатировать, что выраженность отклонений этих реакций от нормы зависит от степени тяжести политравм. Первые несколько суток после тяжелых повреждений являются наиболее опасной «зоной риска» в отношении углубления шока, что должно быть учтено при планировании времени и объема ранних вмешательств по поводу переломов. Выраженная гиподинамия, повышение свертывающих свойств крови требуют постоянной коррекции, что особенно актуально при проведении операций в первые 2-3 нед. после травмы. Оценивая все представленные в этой главе данные лабораторных исследований с точки зрения специфики медицинской эвакуации, можно сказать следующее. На начальных этапах, в том числе на этапе квалифицированной хирургической помощи, актуально лечение ранних жизненно опасных состояний – шока, кровопотери, их осложнений и профилактика вторичного шока. На этапе специализированной помощи, куда пострадавшие могут поступать в состоянии выраженной гемодилюции и анемии, остается опасность вторичного шока. Значительный удельный вес по частоте развития и тяжести течения имеют также гнойно-некротические осложнения. ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Несмотря на успехи медицины, летальность и инвалидность при политравмах намного выше, чем при изолированных повреждениях. Это можно объяснить как непосредственной тяжестью анатомического повреждения тканей и органов, более обширных при политравмах, так и гораздо большим числом опасных для жизни и здоровья общих и местных осложнений. Осложнения при политравмах имеют много причин развития – выраженное течение травматической болезни, более частые, чем при монотравмах, тяжелые типы открытых переломов [Лебедев В.И., 1984], большой удельный вес больных пожилого возраста, организационные, диагностические и технические трудности в лечении. Часть осложнений и смертельных исходов обусловлена тактическими трудностями и ошибками в лечении переломов при политравмах, в частности игнорированием факторов риска того или иного метода лечения. Многие авторы описывают виды и частоту осложнений, иге указывая причин их развития. Эти сведения (табл. 5 и 6) у авторов различны в связи с несравнимостью их наблюдений по структуре и тяжести, а также с применением разных методов лечения переломов. В некоторых публикациях неудовлетворительные исходы к осложнения при консервативных методах лечения (скелетное вытяжение и гипсовая иммобилизация) справедливо объясняются тактически ошибочным использованием этих методов. Э.Г. Грязнухин (1981) считает, что консервативное лечение односторонних переломов бедренной кости и костей голени нередко приводит к неправильному сращению переломов. Н.Р. Beam с соавт. (1980) в 9 наблюдениях лечения скелетным вытяжением двусторонних диафизарных переломов бедер получили плохие результаты. По данным литературы, отмечено учащение осложнений при использовании погружного остеосинтеза множественных переломов у больных с тяжелыми политравмами. Так, например, при расширении показаний к этому методу без должной оценки eго опасности для жизни П.Н. Петров и В.А. Соколов (1974) наблюдали 2 летальных исхода из 10 больных с одномоментным остеосинтезом двух бедренных костей. Кроме того, при остеосинтезе у 12 пострадавших с открытыми переломами бедра 2 умерло от операционного шока. В.П. Иванников (1983) описал 130 наблюдений летальных исходов от жировой эмболии, из них у 102 была политравма и у 10 это осложнение наступило при остеосинтезе бедренной кости. По данным Г.Д. Никитина, Э.Г. Грязнухина, остеомиелит при остеосинтезе закрытых переломов возникает у 1,2-3,9% больных. Учитывая значительное число больных с политравмами и немалую частоту применения у них остеосинтеза при закрытых переломах, эти цифры можно считать весьма значимыми. Таблица 5 Частота общих осложнений при лечении политравмы опорно-двигательного аппарата
Остеомиелит – нередкое осложнение в лечении открытых переломов при политравме. Его частота заметно увеличивается с тяжестью самого открытого перелома, что говорит о преимущественной роли фактора анатомической тяжести травмы в развитии этого осложнения. Однако А.В. Каплан с соавт. (1978), изучив исходы оперативного лечения 2366 открытых переломов на двух сравнимых по тяжести группах больных, показали, что после первичного остеосинтеза остеомиелит отмечается значительно чаще, чем при консервативном лечении (соответственно 9,9 и 4,4%). Особенно часто остеомиелит возникает при первичном интрамедуллярном остеосинтезе открытых переломов большеберцовой кости – по данным А.А. Коржа с соавт. (1973) – 22,6% больных. По мнению И.И. Дерябина с соавт. (1976), первичный, остеосинтез при политравмах показан лишь при наиболее легких повреждениях и удовлетворительном состоянии пострадавшего; у больных же с тяжелыми политравмами он вообще недопустим. Л.К. Закревский с соавт. (1984), применив отсроченный остеосинтез при политравмах, отметили снижение частоты послеоперационного остеомиелита в 4 раза. Таблица 6 Частота местных осложнений при лечении политравмыопорно-двигательного аппарата
Приводя материал о негативном значении погружного остеосинтеза при политравмах, мы однако вполне признаем положительное значение этого метода. Лучшим доказательством ценности раннего остеосинтеза при тяжелых сочетанных переломах служат данные В. Ф. Трубникова с соавт. (1984), в которых некоторое учащение инфекционных осложнений рассматривается как «цена» за значительное снижение летальности и инвалидности (табл. 7). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||