Главная страница
Навигация по странице:

  • Степень и продолжительность гемодилюции

  • Состояние «скрытого шока».

  • Факторы риска, обусловленные состоянием свертывающей си­стемы.

  • ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

  • Частота общих осложнений при лечении политравмы опорно-двигательного аппарата

  • Политравма. Ставропольская государственная


    Скачать 0.53 Mb.
    НазваниеСтавропольская государственная
    АнкорПолитравма
    Дата11.01.2021
    Размер0.53 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаpolitravma.doc
    ТипМетодическое пособие
    #167092
    страница6 из 14
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14

    Таблица 9

    Объем крови в зависимости от роста и возраста ребенка





    Рост, м

    0,6

    0,8

    0,95

    1,1

    1,3

    1,5

    1,6

    Возраст, годы

    0,5

    1

    2-3

    4-5

    6-9

    10-11

    12—13

    ОЦК, л

    0,5

    0,7

    1,0

    1,3

    1,7

    2,5

    3.2


    Степень и продолжительность гемодилюции. Известно, что уже с момента травмы развивается нарастающее компенсаторное разжижение крови (гемодилюция), физиологическое значение которой состоит в восстановлении объема циркулирующей крови [Козинер Б.В., 1980; Поздняков П.К. и др., 1982]. Для гемоди­люции при травмах, изученной менее полно, характерны существенные особенности: более длительная фаза развертывания ге­модилюции – 5-8 сут. вместо 1-2 сут. после «чистого» кровоте­чения. В 1972 г. нами было доказано, что такая продолжитель­ность гемодилюции обусловлена как большим объемом потери крови (при тяжелых травмах – около 50% ОЦК), так и продолжительным характером кровотечения. Особенно длителен период гемодилюции у пострадавших с тяжелыми открытыми перелома­ми. Тогда же было математически доказано обратное поступле­ние в кровоток белков крови, излившейся в ткани при закрытых переломах. Очевидно, что при ранах и открытых переломах в ос­нове длительной и выраженной гемодилюции лежит безвозврат­ная потеря как форменных элементов, так и белков плазмы крови.

    Высокая степень гемодилюции клинически опасна выражен­ной и длительной анемией и как следствие – циркуляторной ги­поксией, а также значительной гипопротеинемией. Последнее со­стояние служит неблагоприятным фоном во всех стадиях травма­тической болезни. Гипопротеинемия вместе со сниженным ОЦК является основой для развития вторичного и операционного шо­ка, а также играет значительную роль в сопротивляемости к инфекции при открытых переломах и их оперативном лечении.


    Рис. 1. Динамика гемодилюции, ее фазы у больного с открытым ПБ переломом костей правой голени, закрытыми переломами костей левой голени и левого бедра, вывихом левого плеча, шоком III степени (балл тяжести политравмы 6,5). По вертикали – гематокритный показатель, %; по горизонтали – время после травмы, сут.

    При поступлении проведена первичная хирургическая обработка ран, наложено скелет­ное вытяжение. В первые 3 сут. внутривенно перелито 7500 мл жидкости, из них 2000 мл крови.
    Следовательно, в кривой динамики гематокритного показате­ля можно выделить 3 фазы (рис. 1). Первая – фармакологиче­ская дилюция – разведение циркулирующей крови вводимыми для лечения шока жидкостями, гематокрит которых даже с уче­том переливания донорской крови всегда ниже нормального. Сразу же после травмы возникает и физиологическая компенса­торная гемодилюция, начало которой «скрыто» первой фазой. Вторая ее фаза – физиологическая гемодилюция – проявляется после отмены переливания жидкостей; продолжительность и глу­бина ее зависят в основном от величины потери крови и качества ее восполнения. Таким образом, время разжижения крови зани­мает I и II фазы. После «пика» гемодилюции гематокритный по­казатель медленно увеличивается в результате обратного поступ­ления жидкой части крови в ткани и ускорения гемопоэза – на­ступает третья фаза гемодилюции. Продолжительность этой фазы также зависит от указанных выше причин и присоединившихся осложнений.

    Таким образом, после тяжелой политравмы наступает выраженная и длительная гемодилюция, которая требует постоянной коррекции, особенно при оперативных вмешательствах, связанных с дополнительной потерей крови. Эта новая потеря крови, если даже она приходится на III фазу, т.е. при начавшемся сгущении крови, вызывает повторную волну гемодилюции. Поэтому вновь создаются условия для операционного шока и развития осложнений.

    В качестве примера влияния повторных операций приводим динамику гемодилюции больного с политравмой. На рис. 2 представлено влияние повторных операций и главное – возобновле­ние гемодилюции до низких цифр даже при казалось бы адекватном в количественном отношении возмещении утраченной во время оперативных вмешательств крови.

    Для выбора тактики лечения политравм на этапе специализированной помощи необходимо учитывать, что при тяжелых повреждениях с баллом тяжести 7 и выше первые 7-10 дней после травмы являются самыми опасными для оперативных вмешательств, даже при незначительной дополнительной потере крови. Кроме того, в последующее время – в течение первых 3-4 нед. – эти вмешательства требуют трансфузионной подготовки и сопровождения.

    Рис. 2. Динамика гемодилюции и лечение больного с открытым IA переломом костей правой голени, закрытыми переломами правого бедра и плеча, шоком II степени (балл тяжести политравмы 5). По вертикали – гематокритный показатель, %; по горизонтали – время после травмы, сут.

    В первые 4 сут. внутривенно перелито 5300 мл жидкости, из них 2000 мл крови. На 15-е сутки проведен остеосинтез правого плеча, кровопотеря 300 мл, внутривенно пере­лито 250 мл крови. На 36-е сутки остеосинтез бедра, кровопотеря 1000 мл, внутривенно перелито 1000 мл крови.
    Состояние «скрытого шока». Сниженный объем циркулирую­щей крови в результате потери ее и гемодилюции создает свое­образную повышенную готовность к шоку, которая существует при нормальном артериальном давлении, поэтому она получила условное название «скрытый шок». Это состояние продолжается при тяжелых политравмах в течение 2 нед. и более, следователь­но его необходимо учитывать как при сортировке, так и при вы­боре метода лечения на этапе специализированной помощи.

    Опасность скрытого шока зависит не только от дефицита ОЦК и уровня гемодилюции, но и в значительной степени – от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Поэтому указанные лабораторные параметры не дают полной информации о степени опасности скрытого шока.

    Для его выявления и количественного анализа мы применили пробу с нагрузкой – так называемую пробу со жгутом по Schwalm.

    Методика проведения пробы по Schwalm. На правой руке измеряют обычным способом исходное артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Затем как можно выше на бедро накладывают манжету аппарата для измерение артериального давления и в нее нагнетают воздух до тех пор, пока давление в ней на 10 мм рт. ст. не превысит диастолическое. Таким образом, манжета перекрывает венозный отток из нижней» конечности и в сосудах голени и бедра скапливается значитель­ное количество крови – до 400-700 мл. Выключение этим спосо­бом крови из общей циркуляции представляет собой имитацию внутреннего кровотечения. Здоровым человеком оно переносится без особых явлений, но после предшествующего кровотечения та­кое депонирование крови приводит к снижению АД и учащению пульса. Это снижение фиксируется при измерении артериального давления на руке каждые 5 мин.

    В отличие от оригинального способа, предусматривающего пе­режатие обеих нижних конечностей, мы накладывали манжету лишь на одно бедро, перекрывая венозный отток в течение 40 мин.

    Таким образом, проба со жгутом является простым и ценным дополнительным методом исследования для определения времен­ных границ операционного риска. Исходя из результатов этой функциональной пробы, первые 5 дней после травмы можно счи­тать наиболее опасными для проведения операций, связанных с дополнительной потерей крови. Эту пробу, которую может выпол­нить медицинская сестра, рациональнее использовать на этапах первой врачебной и квалифицированной помощи. При массовых травмах ее результаты дают возможность выделить группу пост­радавших, гемодинамика которых находится в состоянии субком­пенсации. У них рационально до эвакуации провести профилакти­ческое инфузионное лечение.

    Факторы риска, обусловленные состоянием свертывающей си­стемы. Безопасность при хирургических вмешательствах и ши­ре— общий исход травматической болезни – связаны, в частно­сти, с реакцией свертывающей системы на политравму и опера­цию. Выявленные нами (1972) и другими исследователями [Крючкова А.В., Самойлов К.А., 1981] 2 последовательные фа­зы – кратковременная – сразу вслед за травмой – гипокоагуляция и более длительная последующая гиперкоагуляция – пред­ставляют собой реальную опасность. Это объясняется тем, что в I фазе повышенной кровоточивости дополнительная травма тка­ней при первичной хирургической обработке, откладывание ампу­тации при размозжении сегмента конечности приводят к быстро­му нарастанию темпа и объема скрытого внутритканевого кровотечения. Оно является предпосылкой внешне беспричинно­го углубления шока и нередкого развития его необратимой ста­дии.



    Рис. 3. Средние показатели содержания фибриногена от момента поступления в течение 45 сут. (норма 2-4 г/л). По вертикали – содержание фибриногена, г/л; по горизонтали – время после травмы, сут.

    Политравма легкой и средней степени тяжести (А) и тяжелая и крайне тяжелая (Б).
    Как видно из рис. 3, при нетяжелой политравме содержание фибриногена, нормальное в течение первых часов после травмы, быстро нара­стает, значительно превышая норму на 2-3-и сут. и в дальней­шем оставаясь повышенным (гиперкоагуляция). При тяжелой и крайне тяжелой политравме в течение первых 12 ч, т.е. во время реанимации и неотложных оперативных вмешательств, значи­тельно снижается содержание фибриногена, что клинически про­является повышенной кровоточивостью. Любая дополнительная потеря крови при операциях ведет к углублению этого опасного состояния. Переливание донорской крови, необходимое при неотложных операциях, усугубляет состояние гипокоагуляции. На 2-3-и сутки после травмы содержание фибриногена норма­лизуется, чтобы затем превысить норму в течение длительного времени.

    Следовательно, при тяжелых политравмах и шоке фаза повы­шенной кровоточивости быстро сменяется обратным состоянием. Это состояние гиперкоагуляции при наличии других неблагопри­ятных факторов – длительная гиподинамия, пожилой возраст, оперативные вмешательства и отсутствие профилактических мер – опасно возможностью развития тромбоэмболических осложнений.

    По мнению Е.С. Золотокрылиной (1970), в патогенезе «послешоковых» пневмоний, которые дают очень высокую леталь­ность, основную роль играет закупорка сосудов легких микро­тромбами, образующимися при нарушении микроциркуляции в капиллярах большого круга. С этой точки зрения понятна защит­ная роль гепарина для профилактики пневмонии после тяжелой травмы.

    Мы считаем противопоказанным применение антикоагулянтов непрямого действия у больных в первые недели после тяжелых повреждений, так как нередко вслед за травмой, шоком и потерей крови развивается печеночная недостаточность. В этих условиях возможны повреждающее действие антикоагулянтов непрямого действия на паренхиму печени и, кроме того, быстрая их кумуля­ция из-за резко замедленного выведения антикоагулянтов пе­ченью.

    В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами все же проблема повышенной кровоточивости в течение первых суток имеет доминирующее значение, так как это осложнение во много раз увеличивает летальность в остром периоде, приводя к развитию необратимого шока.

    На основании собственного опыта и данных литературы мож­но дать следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке.

    Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного крово­тока, в частности кровообращения в печени, которая является основным «производителем» факторов свертывания. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии пери­ферического спазма (общее и местное обезболивание, медленное введение глюкозоновокаиновой смеси в вену). Вазопрессоры – мезатон, норадреналин – абсолютно противопоказаны при лече­нии шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызы­вают еще большую гипоксию тканей со всеми вытекающими от­сюда последствиями. Таким образом, расстройство циркуляции не устраняется, а еще больше углубляется.

    При восполнении потери крови желательно не применять кон­сервированной крови более 3-5 сут. хранения. Достаточно отме­тить, что в крови со сроком хранения уже в 2-4 дня отсутствуют тромбоциты, значительно снижается концентрация 1-го, 2-го, 5-го, 7-го факторов свертывания, а 8-й вообще отсутствует. Цитрат натрия, вводимый в значительном количестве при массивных пе­реливаниях, связывает кальций крови и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции.

    При клинически выраженном состоянии повышенной кровото­чивости, особенно после массивного переливания нитратной кро­ви, иногда незаменимо прямое переливание крови. Этот старый способ трансфузии в настоящее время получил прочное физиологическое обоснование и успешно используется во многих кли­никах.

    При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными элемен­тами и всеми факторами свертывания. Прямые переливания со­провождаются быстрым и стабильным подъемом артериального и центрального венозного давления; глубокие нарушения сверты­вающей системы начинают нормализовываться. Нам приходилось несколько раз при выраженной повышенной кровоточивости при­бегать к прямому переливанию крови (от 300 до 700 мл). При этом на глазах переставали кровоточить операционные швы, улучшалось общее состояние и самое главное – стабилизирова­лась гемодинамика.

    Техника прямого переливания крови проста и может быть применена в любом лечебном учреждении. Для этой цели служат специальные шприцы непрерывного действия или с трехходовым устройством. Однако они нередко тромбируются. Мы использова­ли для этой цели 2 обычных 20-граммовых шприца.

    Таким образом, обобщая лабораторно-клинические исследо­вания по степени и времени проявления компенсаторных реакций после повреждений, можно констатировать, что выраженность отклонений этих реакций от нормы зависит от степени тяжести политравм. Первые несколько суток после тяжелых повреждений являются наиболее опасной «зоной риска» в отношении углубле­ния шока, что должно быть учтено при планировании времени и объема ранних вмешательств по поводу переломов. Выраженная гиподинамия, повышение свертывающих свойств крови требуют постоянной коррекции, что особенно актуально при проведении операций в первые 2-3 нед. после травмы.

    Оценивая все представленные в этой главе данные лаборатор­ных исследований с точки зрения специфики медицинской эва­куации, можно сказать следующее. На начальных этапах, в том числе на этапе квалифицированной хирургической помощи, акту­ально лечение ранних жизненно опасных состояний – шока, кровопотери, их осложнений и профилактика вторичного шока. На этапе специализированной помощи, куда пострадавшие могут поступать в состоянии выраженной гемодилюции и анемии, оста­ется опасность вторичного шока. Значительный удельный вес по частоте развития и тяжести течения имеют также гнойно-некро­тические осложнения.
    ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ

    ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
    Несмотря на успехи медицины, летальность и инвалидность при политравмах намного выше, чем при изолированных повреж­дениях. Это можно объяснить как непосредственной тяжестью анатомического повреждения тканей и органов, более обширных при политравмах, так и гораздо большим числом опасных для жизни и здоровья общих и местных осложнений. Осложнения при политравмах имеют много причин развития – выраженное течение травматической болезни, более частые, чем при моно­травмах, тяжелые типы открытых переломов [Лебедев В.И., 1984], большой удельный вес больных пожилого возраста, орга­низационные, диагностические и технические трудности в ле­чении. Часть осложнений и смертельных исходов обусловлена тактическими трудностями и ошибками в лечении переломов при политравмах, в частности игнорированием факторов риска того или иного метода лечения.

    Многие авторы описывают виды и частоту осложнений, иге указывая причин их развития. Эти сведения (табл. 5 и 6) у ав­торов различны в связи с несравнимостью их наблюдений по структуре и тяжести, а также с применением разных методов ле­чения переломов.

    В некоторых публикациях неудовлетворительные исходы к осложнения при консервативных методах лечения (скелетное вы­тяжение и гипсовая иммобилизация) справедливо объясняются тактически ошибочным использованием этих методов.

    Э.Г. Грязнухин (1981) считает, что консервативное лечение односторонних переломов бедренной кости и костей голени не­редко приводит к неправильному сращению переломов. Н.Р. Beam с соавт. (1980) в 9 наблюдениях лечения скелетным вытяжением двусторонних диафизарных переломов бедер полу­чили плохие результаты.

    По данным литературы, отмечено учащение осложнений при использовании погружного остеосинтеза множественных перело­мов у больных с тяжелыми политравмами. Так, например, при расширении показаний к этому методу без должной оценки eго опасности для жизни П.Н. Петров и В.А. Соколов (1974) на­блюдали 2 летальных исхода из 10 больных с одномоментным остеосинтезом двух бедренных костей. Кроме того, при остеосинтезе у 12 пострадавших с открытыми переломами бедра 2 умерло от операционного шока. В.П. Иванников (1983) описал 130 на­блюдений летальных исходов от жировой эмболии, из них у 102 была политравма и у 10 это осложнение наступило при остеосинтезе бедренной кости. По данным Г.Д. Никитина, Э.Г. Грязнухина, остеомиелит при остеосинтезе закрытых переломов возни­кает у 1,2-3,9% больных. Учитывая значительное число больных с политравмами и немалую частоту применения у них остеосинтеза при закрытых переломах, эти цифры можно считать весь­ма значимыми.

    Таблица 5

    Частота общих осложнений при лечении политравмы

    опорно-двигательного аппарата

    Авторы, год



    Частота осложнений, %

    Число наблюдений

    углубление шока

    острая почечная недостаточность

    жировая эмболия

    тромбоэмболия

    сепсис

    пневмония

    осложненное течение травм внутренних органов

    Ц.И. Дерябин и др., 1976

    102

    (открытые

    переломы)







    4,9




    2,9

    1,9




    Г.Д. Никитин и др., 1976

    730







    1,8













    С.С. Ткаченко и др., 1979

    235




    0,4

    2,1







    1,3




    Г.Г. Чемянов, Б.В. Сахаров, 1980

    125










    1,5

    1,6

    1,6




    Л.Н. Губарь, 1982
















    4,5

    29,4




    А.Н. Горячев и др., 1980

    544




    2,4




    0,9




    19,7

    12,5

    С.П. Карпов, Л.И. Иванов, 1984

    121







    6,6




    0,8

    14,0

    13,2

    Ch. Buchert, 1977

    200

    0,5




    2,5













    I. Muller-Farber, S. Deeker, 1979

    703













    1,3








    Остеомиелит – нередкое осложнение в лечении открытых пе­реломов при политравме. Его частота заметно увеличивается с тяжестью самого открытого перелома, что говорит о преимуще­ственной роли фактора анатомической тяжести травмы в разви­тии этого осложнения. Однако А.В. Каплан с соавт. (1978), изу­чив исходы оперативного лечения 2366 открытых переломов на двух сравнимых по тяжести группах больных, показали, что пос­ле первичного остеосинтеза остеомиелит отмечается значительно чаще, чем при консервативном лечении (соответственно 9,9 и 4,4%).

    Особенно часто остеомиелит возникает при первичном интрамедуллярном остеосинтезе открытых переломов большеберцовой кости – по данным А.А. Коржа с соавт. (1973) – 22,6% боль­ных. По мнению И.И. Дерябина с соавт. (1976), первичный, остеосинтез при политравмах показан лишь при наиболее легких повреждениях и удовлетворительном состоянии пострадавшего; у больных же с тяжелыми политравмами он вообще недопустим. Л.К. Закревский с соавт. (1984), применив отсроченный остео­синтез при политравмах, отметили снижение частоты послеопе­рационного остеомиелита в 4 раза.

    Таблица 6

    Частота местных осложнений при лечении политравмы


    опорно-двигательного аппарата


    Авторы, год

    Число

    наблюдений

    Частота осложнений, %

    остеомиелит

    ложные суставы

    неправильные сращения

    контрактуры

    пролежни

    Р. М. Лыба, 1973

    308

    3,2

    7,8




    26,9




    П. Н. Петров, В. А. Соколов, 1974

    64

    7,8

    7,8

    11,8

    10,9-




    В. С. Балакина, 1977

    232

    8,2

    0,4




    16,7




    Л. И. Герасименко, С. С. Кялпша, 1978

    241

    2,9

    5,0










    С. С. Ткаченко и др., 1979

    235

    5,5

    4,3










    В. И. Кирсанов и др., 1981

    222

    3,2

    2,7










    Г. Д. Никитин, Э. Г. Грязнухин, 1983

    3200

    От 1,3 до 31,0

    1,9

    7,6

    17,6




    А. Н. Горячев и др., 1980

    544

    7,7










    1,5

    А. А. Сеидова и др., 1984

    246

    18,0

    12,0











    Приводя материал о негативном значении погружного остеосинтеза при политравмах, мы однако вполне признаем положи­тельное значение этого метода. Лучшим доказательством ценно­сти раннего остеосинтеза при тяжелых сочетанных переломах служат данные В. Ф. Трубникова с соавт. (1984), в которых не­которое учащение инфекционных осложнений рассматривается как «цена» за значительное снижение летальности и инвалидно­сти (табл. 7).
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


    написать администратору сайта