Политравма. Ставропольская государственная
 Скачать 0.53 Mb.
|
Таблица 10Факторы риска развития общих и местных осложненийпри различных методах лечения политравм
ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМАМИ Система лечения изолированных травм опорно-двигательного аппарата в настоящее время достаточно полно и конкретно разработана, поэтому не существует сильно отличающихся друг от друга тактических рекомендаций [Дубров Я.Г., 1973; Вайнштейн В.Г., 1979; Каплан А.В., 1979; Юмашев Г.С., 1983; Смирнова Л.А., Шумада И.В., 1984; Уотсон-Джонс Р., 1972; Гарлицкий М., 1973]. В отношении политравм можно констатировать, что весь комплекс показаний к различным методам лечения переломов еще далек от окончательной разработки. Причин для этого много. На тактику лечения политравм влияет большее, чем в варианте монотравм, число специфических факторов: частое тяжелое состояние пострадавшего при поступлении, которое продолжается и после выведения из шока, разнородность поврежденных структур при сочетанных травмах, наличие нескольких нередко открытых переломов крупных костей, трудность не только совместить спасение жизни с ранним и рациональным лечением переломов, но и провести адекватное лечение всех травм при возникновении ранних общих и местных осложнений. Наконец, на вариабельность тактики лечения оказывает влияние опыт врачей, разный уровень технической оснащенности процесса лечения. Именно с этими особенностями мы и связываем отсутствие единых подходов к тактике лечения переломов при политравме. В результате изучения специфики многочисленных осложнений при лечении переломов и постановке показаний к тому или иному методу лечения политравм мы сформулировали общие критерии рациональной тактики их лечения независимо от вида, локализации и тяжести. С учетом этих критериев после их апробации нами разработаны тактические принципы оптимального лечения. В основу этих критериев мы положили взаимоучет таких понятий, как степень и цена риска. Говоря о степени риска, мы имеем в виду риск возможных общих и местных осложнений. Общие осложнения чаще наблюдаются в остром периоде травматической болезни и выраженность их проявления во многом зависит от тяжести общего состояния больного. Местные осложнения встречаются также часто, более выражены и возможны в любом периоде лечения. Они в большей степени, чем общие, связаны со спецификой лечебных приемов. Эту опасность риска общих и местных осложнений мы дополнили новым, характерным лишь для политравмы фактором: имеется в виду взаимовлияние методов лечения, когда осложнения в лечении какого-либо перелома не дают врачу возможности полноценно лечить другие травмы при множественных переломах и они оканчиваются плохим исходом. Поэтому при политравме намного возрастает степень риска не только серьезных местных осложнений, но и нетяжелых, таких, как эпидермальные пузыри, краевой некроз кожи, расхождение 1-2 швов, воспаление в области спиц и т.д. Однако степенью риска осложнений не исчерпываются критерии оптимальной тактики лечения политравм. Вторую органическую их составную часть мы назвали ценой риска. Цена риска – это ожидаемый (прогнозируемый) эффект того или иного метода лечения перелома у конкретного больного. Иными словами – это оценка реальных возможностей избранного метода лечения. Поясним сказанное примерами. Проводя операцию открытой репозиции перелома костей предплечья и его погружной остеосинтез, мы рассчитываем на сращение в правильном положении и полное восстановление функции предплечья и кисти. Применяя по каким-либо причинам (например, соматические противопоказания к остеосинтезу) гипсовую повязку при таком переломе, мы не боимся послеоперационного нагноения, однако предполагаем ограничение функции кисти в связи с неправильным сращением костей или даже потерю этой функции при возможном несращении перелома в гипсовой повязке. Следовательно, цена риска в данном примере при разных методах лечения различна: она выше при погружном остеосинтезе. Планируя весьма рискованный погружной остеосинтез перелома бедра у человека пожилого и старческого возраста, мы рассчитываем спасти его жизнь, ибо скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация могут привести к жизненно опасным осложнениям, обусловленным вынужденной гиподинамией. После остеосинтеза, наоборот, больной становится мобильным, его можно поворачивать и рано поднимать, т.е. операция заметно повышает шансы больного выжить. При остеосинтезе бедра у молодого соматически здорового человека мы преследуем цель значительно увеличить шансы на сращение и быструю мобилизацию пострадавшего, ибо с помощью скелетного вытяжения также можно добиться сращения перелома бедра, но при условии длительного пребывания в постели. В приведенном примере содержание цены риска одной и той же операции – интрамедуллярного остеосинтеза бедра – несоизмеримо по значению: в первом наблюдении – это жизнь пострадавшего, иными словами – профилактика возможного летального исхода путем ранней его мобилизации. У молодого больного – лишь сокращение сроков пребывания в стационаре и профилактика возможного (или поперечном переломе бедра и интерпозиции) несращения при лечении с помощью скелетного вытяжения. Резюмируя содержание понятия «цена риска», можно сказать, что это –степень значимости для больного ожидаемого эффекта данного вмешательства. Все приведенные данные о цене риска выработаны при лечении изолированных повреждений. Однако при политравме мы усматриваем весьма существенную специфику: у больных с множественными и сочетанными переломами при решении вопроса о цене риска того или иного вмешательства учитывают прежде всего влияние других повреждений. Так, у пострадавшего с острой дыхательной недостаточностью в связи с полифокальным переломом ребер и с диафизарным переломом плеча в остром периоде в качестве временной иммобилизации последнего рационально применять гипсовую лонгету. Основная цель лечения больного в этом периоде – профилактика опасных для жизни легочных осложнений. Поэтому через некоторое время, после улучшения состояния для окончательного лечения перелома плеча избирают не скелетное вытяжение (что чаще бывает показано в варианте монотравмы), а стабильный погружной остеосинтез или наложение аппарата чрескостной фиксации, чтобы избежать опасной отводящей шины или торакобрахиальной повязки. Таким образом, цена риска в случае политравмы – более сложная категория, учитывающая «интересы» травмы, доминирующей по опасности для жизни. Диапазон содержания понятия «цена риска», как мы видели, широк и он включает (с убывающим значением): 1) создание условий для сохранения жизни при тяжелых сочетанных и множественных травмах у больных пожилого и старческого возраста (профилактика жизненно опасных общих осложнений в остром периоде); 2) профилактику развития тяжелых трудно излечиваемых местных осложнений, например распространенного остеомиелита; 3) профилактику функционально значимых, но вполне устранимых в дальнейшем деформаций, например ложного сустава большеберцовой кости у молодого больного; 4) профилактику функционально менее значимых или хорошо компенсируемых деформаций. Таким образом, степень риска предполагаемого вмешательства у больного с политравмой должна быть адекватна цене риска этого вмешательства. Иными словами, чем выше для данного больного цена риска (жизнь, профилактика несращения или только малозначимой деформации), тем больше оправдано применение более рискованного в отношении осложнений метода лечения. Соотношение цены и степени риска мы представили в табл. 11. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||