Политравма. Ставропольская государственная

• Название: Ставропольская государственная
• Анкор: Политравма
• Дата: 11.01.2021
• Размер: 0.53 Mb.
• Имя файла: politravma.doc
• Тип: Методическое пособие; #167092
• страница: 10 из 14

Таблица 11

Соотношение цены и степени риска при лечении политравмы

опорно-двигательного аппарата

Цена риска планируемого метода лечения	Степень риска возможных общих и местных осложнений при избранном методе лечения
	высокая, а	средняя, б	низкая, в
Высокая 1 Средняя 2 Низкая 3	1а 2а 3а	1б 2б 3б	1в 2в 3в

Неотложное применение лечебного метода средней или высо­кой степени риска допустимо лишь при высокой цене риска дан­ного метода, например, при операции для спасения жизни – первичной ампутации конечности при размозжении ее сегмента,, остеосинтезе бедра у больного пожилого возраста. При средней цене (например, остеосинтез бедра у молодого больного) и вы­сокой степени риска – при тяжелой политравме или вскоре после выведения из тяжелого шока – это вмешательство рацио­нально отложить на второй этап. Характеризуя тактику лечения политравмы опорно-двигательного аппарата, основанную на соотношении цены и степени риска, можно констатировать, что у пострадавших в группах 2а, 3а, 3б использование обычных для монотравмы лечебных методик, связанных с дополнительной травмой, в остром периоде абсолютно не показано, наоборот, в группах 1в, 1б, 2в целесообразность этих методов высока, а в группах 1а, 2б, 3в – неотложное применение методов рискованно.

Резюмируя сказанное о факторах, влияющих на выбор мето­дов лечения переломов и их исход, а также учитывая клини­ческий опыт, мы предлагаем процесс формирования тактического плана лечения представить в виде схемы (схема 3), которой можно пользоваться в любом периоде травматической болезни.

Схема 3

Формирование тактического решения при лечении политравм
опорно-двигательной системы
Как было показано, конечной целью всех рассуждений врача у постели поступившего больного с политравмой является со­ставление тактического плана его лечения. В этом плане увя­заны между собой выбор методов лечения переломов и опреде­ление оптимального времени, т.е. последовательность их приме­нения.

Остановимся на последнем вопросе. На оптимальное время вмешательства существуют 2 противоположные точки зрения. Одни авторы (среди них преобладают зарубежные) считают, что залог успеха – раннее одномоментное и окончательное лече­ние всех повреждений у пострадавшего. Другие предлагают менее рискованный подход – применение в остром периоде малотравматичных предварительных методов, с тем чтобы использовать окончательные, более травматичные способы в от­сроченном порядке.

Наш опыт успешного применения тактики поэтапного лече­ния тяжелых политравм, т.е. отсроченного использования по­гружного остеосинтеза и аппаратов чрескостной фиксации, сде­лал нас убежденными ее приверженцами. Раннее одномоментное лечение всех повреждений мы расцениваем как недоступный пока идеал современной практической травматологии.

Как видно из дальнейшего изложения, такое раннее оконча­тельное лечение мы практикуем при нетяжелых политравмах, например при лечении открытых I-IIА переломов у таких по­страдавших. Во всех остальных случаях для исключения риска общих и местных осложнений травматичные методы лечения мы планировали и осуществляли по мере выхода больного из тяже­лого состояния, т.е. поэтапно.

Поэтому в лечении каждого конкретного повреждения чаще всего можно было выделить несколько периодов, например, вре­менную гипсовую иммобилизацию при поступлении (первый этап), отсроченное наложение аппарата чрескостной фиксации (второй этап), гипсовая иммобилизация после снятия аппарата (третий) и, наконец, период реабилитации после прекращения иммобилизации. Таким образом, весь цикл лечения данного повреждения потребовал трехкратной смены методов фиксации отломков.

Планирование методов лечения подразумевает выделение доминирующей травмы из всего комплекса повреждений. Это – наиболее значимое в данный момент повреждение с точки зре­ния его опасности для жизни или потери функции. По ходу лечения пострадавшего доминирующим повреждением может стать травма другой локализации и так далее – до завершения лечебного процесса. Так, например, у больного с сочетанной травмой в остром периоде доминирующее повреждение – разрыв печени, что требует неотложной лапаротомии. Затем, через не­сколько часов ведущим становится открытый перелом костей голени, и необходимо решить вопрос о методе фиксации пере­лома по ходу первичной хирургической обработки. И, наконец, еще через какой-то срок появится возможность снять временную лонгету с верхней конечности и наложить аппарат с целью репо­зиции и фиксации закрытого перелома костей предплечья.

Для хирургов и травматологов, имеющих дело с тяжелыми политравмами, изложенные положения не являются открове­нием. Однако, к сожалению, мы часто убеждались, что на прак­тике к тактическим решениям прибегают стихийно, уже в ходе лечения, руководствуясь сиюминутными обстоятельствами. Отсутствие продуманного плана уже в самом начале лечебного процесса нередко приводит к необоснованным сменам одного метода другим, к длительному применению нерационального способа лечения и другим нежелательным последствиям.

Какова очередность повреждений опорно-двигательной систе­мы с точки зрения срочности лечения, которую надо учитывать при составлении тактического плана? Наш опыт, а также дан­ные литературы дают возможность представить эту очередность следующим образом:

1) травматические ампутации, размозжение конечностей;

2) остальные типы открытых переломов;

3) вывихи, внутрисуставные переломы крупных суставов;

4) закрытые диафизарные переломы крупных костей;

5) переломы таза, позвоночника, мелких костей.

При планировании тактики лечения политравмы важно учитывать 2 особенности. Первая – план лечения не должен слепо следовать по указанным выше этапам: если какой-то метод лечения, например закрытая репозиция перелома пястных кос­тей и фиксация их спицами, осуществим попутно с трепанацией черепа, т.е. эта операция имеет достаточно высокую цену и не­большую степень риска, то ее надо провести, не откладывая. Вторая – прогнозирование изменения тактического плана, т.е. методов и времени лечения при возможных общих или местных осложнениях.

Взаимоучет цены и степени риска при решении тактических вопросов политравмы ведет в ряде случаев к отступлению от «классических» показаний к применению методов лечения травм. Это связано с тем, что высокая частота общих и мест­ных осложнений, их повышенная значимость в лечении поли­травм диктуют необходимость у ряда больных вынужденно при­менять не самые рациональные (с точки зрения монотравмы) лечебные приемы, а может быть и менее результативные, но зато более безопасные. Так, например, возможное сохранение при монотравме сегмента конечности с открытым переломом IV типа в условиях политравмы может стать опасным для жиз­ни и поэтому требуется первичная ампутация. При нагноении в зоне открытого перелома костей голени вместо погружного остеосинтеза поперечного перелома бедра показано скелетное вытяжение. Так сказывается влияние осложнений на лечение других переломов. Иными словами, метод не должен исключать или ограничивать лечение других травм. По сравнению с моно­травмой – это специфичный для политравмы критерий рацио­нальности тактики лечения.

ГЛАВА 6. СПЕЦИФИКА ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ

По данным ВТЭК, основной причиной постоянной инвалид­ности при травмах является остеомиелит после открытых пере­ломов длинных трубчатых костей. Учитывая высокую частоту открытых переломов, особенно при автодорожных травмах, а также осложнения – несращение, неправильное сращение, контрактуры – можно с полной уверенностью говорить, что в современной травматологии проблема лечения открытых пере­ломов остается весьма актуальной, несмотря на научные дости­жения медицины.

При лечении открытых переломов мы уже много лет успеш­но пользуемся представленной ниже классификацией этого вида повреждений.

В особую группу мы выделяем пострадавших с травматиче­скими ампутациями (отрывами) сегментов конечностей – самым тяжелым видом открытого перелома, нередко приводящего к летальному исходу, особенно у пострадавших с политравмами.

Наш клинический опыт позволяет утверждать, что наличие открытого перелома крупного сегмента конечности у пострадав­ших с политравмой не столько количественно, сколько качест­венно отягощает их состояние и ухудшает прогноз. Даже нетя­желые, не доминирующие в остром периоде открытые переломы при условии их осложненного течения резко затрудняют лече­ние других повреждений у больного, приводя к инвалидности. Тяжелые же формы открытых переломов сами нередко становятся главной причиной шока и кровопотери, являясь угрозой для жизни. Последнее особенно характерно для открытых пере­ломов IV типа и травматических ампутаций (отрывов сегмента конечности). Анализ тактики лечения открытых переломов у по­страдавших с политравмами мы начнем с этих видов повреж­дений.