Политравма. Ставропольская государственная
 Скачать 0.53 Mb.
|
Таблица 12Классификация открытых неогнестрельных диафизарных переломовпо А.В. Каплану и О.Н. Марковой
Лечение больных с открытыми переломами IV типа и травматическими ампутациями Факторами высокого риска развития жизненно опасных общих и тяжелых некротических местных осложнений у больных с баллом тяжести выше 7 оказались следующие нередкие ситуации: 1) сохранение размозженного сегмента конечности (при политравме следует значительно чаще, чем при монотравме, прибегать к первичной ампутации при IV типе открытого перелома); 2) длительность сохранных операций при IV типе открытого перелома при решении сохранить конечность; 3) задержка с ампутацией или первичной хирургической обработкой (при травматической ампутации) более 4-6 ч; 4) глухой, а тем более послойный шов культи при первичной ампутации. Цена риска первичной ампутации у пострадавших с тяжелыми политравмами и открытым переломом IV типа или с отрывом сегмента конечности – самая высокая; эта операция, имеющая целью остановку кровотечения, устранение патологической импульсации и выраженной интоксикации, часто относится к операциям по жизненным показаниям. Степень риска проведения первичной ампутации сразу же при поступлении – наибольшая (группа Iа). Это связано с уже имеющимся к моменту поступления большим дефицитом ОЦК на почве кровопотери, достигающей, по нашим данным 2000-3000 мл. На фоне такого значительного дефицита ОЦК и всего симптомокомплекса шока любая дополнительная травма и кровопотеря крайне опасны. Поэтому таким больным сразу же при поступлении в 1-2 вены интенсивно переливали плазмозаменители и кровь в течение 1-2,5 ч при наложенных зажимах на крупных сосудах. На фоне восполняемого объема циркулирующей крови, местного и общего обезболивания (наркоза) уменьшалась угроза углубления шока или операционного шока при ампутации или первичной хирургической обработке. Оценка степени риска операций в этот период приближалась к Iб, и они становились выполнимыми. При откладывании операции до 4 ч и более постоянно возрастала величина скрытого и потому опасного внутритканевого кровотечения в размятые ткани. Кроме того, увеличивается интоксикация из ишемизированных поврежденных тканей. Это является основной причиной быстрого истощения компенсаторных процессов, о чем свидетельствуют данные литературы [Дурмашкин В.М., 1958; Аксельрод А.Ю., 1966; Горячев А.Н. и др., 1980; Кейер А.Н., Савельев М.С., 1980; Нигматуллин К. К. и Алтунин В.Ф., 1982]. На фоне этого истощения вновь повышается степень риска операций, но уже до более высокого уровня. Лечение открытых переломов I-III типов у больных с политравмами В основу тактики лечения больных с политравмами и открытыми переломами положены следующие предпосылки. В связи с общей тяжестью травматической болезни частота и тяжесть инфекционных осложнений в зоне открытого перелома у этих пострадавших повышены. Следовательно, степень риска любого из методов лечения у них значительно выше, чем при таких же типах открытых переломов в варианте монотравмы. Далее, цена риска в лечении открытого перелома также выше, чем при монотравме. Это связано с тем, что в состав «цены риска» любого избранного метода у этих больных входит не только цель излечения самого открытого перелома, т.е. устранения опасности тяжелого нагноения и несращения, но и степень эффективности лечения других переломов, которая в значительной мере зависит от течения открытого перелома. В планировании тактики лечения открытых переломов при политравме крайне важно знать частоту гнойных осложнений при различных по тяжести переломах. Очень ценна работа А. В. Каплана с соавт. (1978), в которой проанализирована частота, осложнений у 2366 пострадавших с открытыми изолированными переломами (табл. 13). | |||||||||||||