Политравма. Ставропольская государственная
 Скачать 0.53 Mb.
|
Таблица 7Эффективность раннего погружного остеосинтеза (в %) при политравме [Трубников В.Ф. и др., 1984]
Таким образом, можно констатировать, что у ряда больных с политравмой погружной остеосинтез является жизненно необходимой операцией. Там, где показания к этому методу менее абсолютны, как справедливо считает Ch. Buchert (1977), к нему следует прибегать с большой осторожностью и только в тех случаях,, когда не существует угрозы для жизни больного. Внеочаговый чрескостный остеосинтез все шире применяется, особенно в лечении открытых переломов при политравме. По данным А.Н. Кейера с соавт. (1982), Г.А. Илизарова (1983), использование этого метода способствовало значительному уменьшению числа осложнений и плохих исходов. Однако метод чрескостного остеосинтеза сам не лишен осложнений. Возможность последних важно учитывать в лечении переломов при политравме. А.В. Каплан и В.А. Скворцов (1975) при анализе лечения различными аппаратами 591 больного выявили следующие осложнения (в %): нагноение в мягких тканях области спиц – 0,8, «спицевой» остеомиелит – 0,9, резкие боли в области спиц – 1,7, выраженные отеки и флебиты – 1,2, кровотечение в области проведения спиц – 1, прорезывание спиц в кости – 0,7, преждевременное снятие аппарата в связи с осложнениями у 11,5% больных. Г.Д. Сатюкова с соавт. (1982) отметили нагноение в мягких тканях вокруг спиц у 17,6%, а «спицевой» остеомиелит – у 4,4%. Общие осложнения. Наибольшее число жизненно опасных общих осложнений (табл. 8) обычно возникает у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами IV типа (размозжение) или с травматической ампутацией сегмента конечности в составе множественной или сочетанной травмы. Недооценка тяжести политравм, в частности феномена взаимного отягощения, привела к чрезвычайно рискованной тактике лечения политравмы по правилам терапии изолированных повреждений – сохранение поврежденного сегмента конечности и проведение различных реконструктивных операций. Следовательно, для группы больных с IV типом открытого перелома оставление размозженных конечностей [по данным О.Н. Марковой (1968), допустимое при изолированных травмах у 50% больных] при политравме и тяжелом травматическом шоке представляет значительную опасность для их жизни. Оптимальным временем для ампутации (профилактика жизненно опасных общих осложнений) оказались первые 2-4 ч после травмы при условии проведения дооперационной инфузии крови и других жидкостей – в среднем 500 мл крови и 1500 мл плазмозаменителей в течение первых двух часов с последующей массивной и длительной инфузией после операции. Таблица 8Общие осложнения при политравмахопорно-двигательного аппарата
При анализе группы пострадавших с травматическими ампутациями (отрывами сегментов конечностей) было установлено, что оптимальное время для первичной хирургической обработки составляет первые 1,5-3 ч после травмы. У большинства больных до операции удалось возместить кровопотерю и ранняя ампутация по типу первичной хирургической обработки с наложением редких швов на кожу или совсем без них не утяжеляла шока. Наоборот, при поздней операции у 4 больных (в сроки от 4 до 10 ч) наблюдалось утяжеление травматического шока, длительное тяжелое состояние после операции, а у 2 – смерть от травматического шока и кровопотери через несколько часов после операции, несмотря на полноценное трансфузионное лечение. Для больных с травматической ампутацией сегмента конечности и политравмой очень важен последний этап первичной хирургической обработки – вид шва раны. У 6 пострадавших, которым были наложены частые швы на ткани культи, отмечены их некроз и глубокое нагноение с выраженной интоксикацией, что явилось основной причиной смерти у двух из них. При открытом переломе IV типа, особенно бедра или голени, у пострадавших с политравмой показания к сохранению конечности необходимо ставить крайне осторожно, учитывая частые жизненно опасные осложнения. Наиболее рациональным временем для ампутации являются первые 2-4 ч после травмы при условии полноценной дооперационной и послеоперационной реанимации. Следовательно, допустимые для изолированной травмы тактические и технические приемы (сосудистый шов при IV типе открытых переломов, оставление размозженного сегмента, типичная миопластическая ампутация) крайне опасны, а в нередких случаях оказываются роковыми при политравме и балле тяжести выше 7. До настоящего времени не решен вопрос о том, является ли первичный погружной остеосинтез при политравме провокатором жировой эмболии или способом ее избежать [Riska E.В., Myllyneln P., 1983]. Мы, как и другие авторы, считаем, что основным «пусковым механизмом» этого осложнения является тяжелый шок, т.е. характерное для него нарушение (микроциркуляции, гипо-, а затем гиперкоагуляция, токсемия (тканевые ишемические токсины плюс раннее нагноение в области травмы). На этом фоне любая дополнительная травма может усугублять течение этих процессов, создавая дополнительную предпосылку для жировой эмболии. Степень проявления жировой эмболии коррелирует с тяжестью политравмы и состоянием пострадавшего. Ранний погружной остеосинтез можно расценивать как дополнительную травму при крайне неустойчивом состоянии всех жизненно важных функций. На этом фоне дополнительная травма тканей и кровопотеря приводят к срыву гомеостаза, что может проявиться в виде жировой эмболии. При применении отсроченного остеосинтеза, скелетного вытяжения или аппаратов чрескостной фиксации мы не обнаружили ни у одного больного даже легких форм жировой эмболии. Всем этим пострадавшим была проведена профилактика гиперкоагуляции и жировой эмболии – введение антикоагулянтов непрямого действия, дезагрегантов, активный двигательный режим, профилактика операционного шока и т.д. Патофизиологические процессы, приводящие к тромбоэмболическим осложнениям, как и в случае жировой эмболии, неспецифичны для политравмы: они могут протекать при любой травме. Политравма лишь привносит более заметное влияние некоторых факторов – множественность очагов повреждения ткани, дополнительная их травма при операции, длительный постельный режим. Итак, тромбоэмболические осложнения при политравме становятся реальной угрозой у больных среднего и пожилого возраста на скелетном вытяжении, при использовании аппаратов чрескостной фиксации и длительном постельном режиме (фактор гиподинамии). Нагноение в зоне открытого перелома или после погружного остеосинтеза также способствует развитию тромбоэмболических осложнений. Вновь возникшие тяжелые соматические заболевания или обострения и осложненное течение существовавших до травмы заболеваний отмечены чаще всего у больных пожилого и старческого возраста. Подводя итог, можно сказать, что общие осложнения в известной мере зависят от тяжести состояния больных и особенностей примененных методов лечения. Учет риска общих осложнений при формулировке тактики лечения политравмы дал возможность избежать многих жизненно опасных осложнений. Местные осложнения. Самой частой причиной несращения или неправильного сращения переломов было применение в непоказанных случаях скелетного вытяжения. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||