книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
а - по Пльиной-Маркосян; 6 по Померанцевой-Урбанской ческих коронок или опорно-удерживаюших кламмеров. Коронки или кламмеры соединяют с дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластической пласт массы (рис. 55). Обтуратор может быть изготовлен двумя способами. Первый способ заклю чается в следующем. Снимают оттиск с верхней челюсти стандартной ложкой и оттиск индивидуальной ложкой, изготовленной из воска в виде пластинки, закрывающей дефект мягкого неба. Из алюминиевой проволоки делают ручку Рис. 55. Обтуратор для замещения дефекта мягкого нёба: а — фиксирующая часть обтуратора: б обтуратор в готовом виде 5.5. Протезирование при сочетанных дефектах твердого и мягкого нёба 95 Рис. 56. Использование светоотверждаемой пластмассы для изготовления протеза-обтуратора мягкого нёба: а обтурирующая часть: б вид протеза со стороны прилегания к расщелине нёба; в — обтури рующая часть после коррекции светоотверждаемой пластмассой: г вид протеза в полости рта такой длины, чтобы можно было без введения руки в полость рта вносить лож ку с оттискной массой до нёбной занавески. После отливки моделей по ним изготавливают фиксирующую и обтурирующую части конструкции. В полости рта проверяют все элементы будущего протеза. Для соединения фиксирующей части с обтуратором снимаю г новый оттиск. Второй способ заключается в снятии с верхней челюсти оттиска стандартной ложкой для изготовления фиксирующей части обтуратора с пружинящим от ростком, доходящим до дефекта мягкого нёба. В полости рта проверяют фикси рующую часть, на отросток наслаивают оттискную силиконовую массу высокой вязкости и удерживают протез в полости рта некоторое время. Затем корриги руют оттиск силиконовой массой низкой вязкости. После получения функци онального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой. Для изготовления протеза-обтуратора мягкого нёба возможно использова ние светоотверждаемой пластмассы (рис. 56). 5.5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА Сочетанные дефекты твердого и мягкого нёба закрываются съемными проте зами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого нёба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого нёба должен иметь замыкающий клапан. Глава 6 Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба В рожденные расщелины нёба являются достаточно распространенным уродством. Встречаются расщелины твердого или мягкого нёба, расще лина твердого и мягкого нёба. Последние иногда называют полными расщелинами. Расщелины мягкого нёба и части твердого носят название ча стичных. Расщелины нёба могут быть одно- и двусторонними в зависимости от того, имеется ли несрашение одного нёбного отростка с носовой перегородкой или обоих. Расщелины могут быть сквозными, проникающими через все слои нёба, и несквозными (слепыми) без расщепления слизистой оболочки твердого нёба. Как отмечают D. Vojvodic и V. Jerolimov (2002), пациенты с расщелинами нёба встречаются в стоматологической практике не очень часто, однако их орто педическое лечение должно быть хорошо продумано: следует изучить все со хранившиеся зубы и остатки корней, деформацию верхнечелюстных сегментов, остаточные дефекты нёба и диспропорцию между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей. Цель лечения — обеспечение удовлетворитель ных функции и эстетики жевательного аппарата, а также улучшение состояния дефекта. Очевидно, что для решения подобной комплексной проблемы потребуется группа специалистов, в которую войдут врачи общего профиля и врачи-стома тологи, ортодонты и ортопеды. Ортодонтическое лечение проводят до операции для упрощения работы хирургов. Задача ортодонтического лечения — уменьшение расстояния между сегментами, стимулирование роста нёбной кости, коррекция врожденного по рока развития альвеолярного отростка. Кроме того, необходимо облегчить при ем пищи у детей с расщелинами нёба. Детские стоматологи лечат имеющиеся зубы (чаше гиподонтию), особенно с гипоплазией эмали, возникшей вследствие хирургической травмы. Хирургиче ское лечение проводят детям в возрасте до 2 лет (обычно 18-месячным детям), поскольку в этом возрасте начинается артикуляционная речь. Глава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба 97 Хирургическое лечение оказывает отрицательное влияние на рост верхней челюсти из-за образования рубцовой ткани. Чем больше образованной рубцо вой ткани, тем серьезнее последствия. Многие авторы сообщают о наблюдениях значительного дефицита размера верхней челюсти, о западении лицевого ске лета в зрелом возрасте и тяжелых деформациях зубных рядов при образовании рубцовой ткани в непосредственной близости от зубов. Y. Ross (2001), напри мер, описывал последствия, связанные с образованием рубцовой ткани, как верхнечелюстной анкилоз. В этой связи повторные операции имеют обратный дефект — увеличение деформации из-за образования рубцовой ткани вместо улучшающей коррек ции результатов первой операции. Поэтому рекомендуется как можно меньше операций. В результате клинических наблюдений установлено, что операции, проведенные в раннем возрасте, вызывают существенные осложнения из-за образования рубцовой ткани. Некоторые врачи предлагают отложить операцию на твердом нёбе до 8 — 10-летнего возраста ребенка с целью получить дополни тельное время для роста и развития верхней челюсти (рис. 57). Рис. 57. Обтураторы П. С. Пергамента: а для естественного кормления: б для кормления из бутылочки Задачей врача при лечении пациентов является замещение имеющихся де фектов зубов и альвеолярных отростков с целью улучшения жевательной функ ции и эстетики. Примером решения в подобной клинической ситуации может быть наблюдение А. Б. Перегудова (рис. 58-65). Врожденные расщелины губы ушивают в первые месяцы жизни ребенка. Расщелины твердого и мягкого нёба оперируют в 6 — 7-летнем возрасте. До это го срока ребенок пользуется плавающим обтуратором (рис. 66 и 67). Наиболее Рис. 58. Вид дефектов зубных рядов и альвеолярного отростка верхней че люсти при расщелине верхней губы и твердого нёба (наблюдение А. 15. Пере гудова) Рис. 61. Внешний вил опорных зу бов, подготовленных под вкладки и искусственные металлокерамические коронки Плава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердою и мягкого нёба 99 Рис. 62. Металлокерамические ко ронки и литой каркас съемного про теза на рабочей гипсовой модели Рис. 63. Форма и положение крепле ний для искусственных зубов и базиса съемного протеза в области расщели ны альвеолярного отростка Рис. 64. Матрицы замковых крепле ний и фрезерованные подлитые Клам меры металлокерамические коронки удобная методика изготовления плавающего обтуратора предложена 3. И. Ча- совской (рис. 68 и 69). С краев расщелины снимают оттиск с помощью S -образ- но изогнутого шпателя из алюминия. Размеры шпателя: ширина — 18-20 мм. длина — 12-15 см. Термопластическую массу, размягченную при температуре 70 °C. приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную 100 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Рис. 65. Съемный протез верхней челю сти в полости рта: а — вид зубных рядов спереди; 6 вид спра ва; н — вид слева: г — вил зубных рядов при улыбке массу вводят в полость рта ребенка, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с отгискной мас сой прижимают к нёбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нёбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоко- Глава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба 101 Рис. 66. Обтураторы для естественного кормления: а — из плоского куска резины; б — для кормления из бутылочки Рис. 67. Обтураторы твердого и мягкого нёба: а — по Сюерсену; £— по Шильдскому; в — по Кезу вых краев носовой поверхности нёбных отростков. Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед. Оттиск с краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами. Дня этой цели применяется S -образно изогнутый и перфорированный шпатель. На оттиске должны быть четко видны отпечатки носовой и язычной поверхности краев расщелины твердого и мягкого нёба, а также отпечаток задней стенки глотки. С полученного оттиска срезают излишки оттискной массы и гипсуют ее в кювету. После затвердевания гипса оттискную массу удаляют из кюветы, полу чая таким образом гипсовую модель расщелины неба. Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и отливают вторую часть формы. 102 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Рис. 68. Методика изготовления обтуратора по Часовской: а — S-образный металлический шпатель с оттиском из термопластической массы; б, в, г этапы получения гипсовой формы для изготовления обтуратора Рис. 69. S-образные шпатели: а — стандартный ротовой; б — шпатель Файбушевича; в стснсовый валик на шпателе; / - слепок для плавающего об туратора при левосторонней расщелине После затвердевания гипса формуют пластмассу и проводят ее полимери зацию. Обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта. Носоглоточная часть обтуратора должна быть чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нёба для возможности движения нёбных мышц. Глоточный край рас полагается непосредственно над валиком Пассавана. Края обтуратора, сопри касающиеся во время функции с подвижными тканями, делают утолщенными. Глава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба 103 Рис. 70. Плавающий обтуратор а среднюю часть и нёбные крылья — тонкими. Края обтуратора уточняют с помощью парафина и быстротвердеющей пластмассы. В первые дни привыка ния к обтуратору его фиксируют ниткой. В последующем после привыкания он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации (рис. 70). Глава 7 Протезирование при дефектах лица (экзопротезы) П роблема экзопротезирования у больных с врожденными и приобретен ными дефектами и деформациями в настоящее время весьма актуаль на. Многоэтапность и сложность восстановительного хирургического лечения при повреждениях средней зоны лица, особенности локализации де фектов и их размеры диктуют необходимость индивидуального изготовления экзопротезов. Дефекты лица образуются в результате огнестрельных ранений, механиче ских повреждений или после удаления опухолей. Специфические хронические заболевания (сифилис, туберкулезная волчанка) приводят к появлению дефек тов носа и губ. Дефекты лица делают человека инвалидом, вызывая нарушения функции зубочелюстной системы, и способствуют появлению неврозов. Обезображива ние лица приводит к исключению человека из общества, делает его замкнутым, углубленным в свои переживания. Потеря трудоспособности связана с утратой кожных покровов липа и обнажением тканей, не способных переносить кон такт с внешней средой. Дефекты мягких тканей, окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пиши во время жевания и постоянное слюнотечение по кожным покровам с их раздражением и мацерацией. Дефекты лица замещаются путем проведения пластических операций и про тезирования. Последнее применяется при наличии обширных дефектов лица или сложных по форме повреждений отдельных частей лица (ушная ракови на, нос). При отказе больного от операции протезируют также дефекты лица, имеющие небольшие размеры. Ортопедическое лечение направлено на восста новление внешнего вида лица и речи пациента, защиту поврежденных тканей от воздействия внешней среды, устранение слюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений. Таким образом, протезирование дефек тов лица завершает комплекс мероприятий по реабилитации этой категории пациентов. Глава 7. Протезирование при дефектах липа (экзопротезы) 105 Протезы лица изготавливают из мягкой или жесткой пластмассы. В некото рых случаях применяют комбинацию этих пластмасс. Современные экзопроте зы создаются из экологически чистых материалов на основе силикона и ПММА. Для получения хорошего эстетического эффекта необходимо соответствие цвета протеза цвету кожного покрова лица. Для этого мягкие пластмассы («Орто пласт» и др.) могут окрашиваться специальными красителями. Цвет протеза подбирается по специальной расцветке. Лицевой протез из жесткой пластмассы окрашивают двумя способами. Лучший результат дает окрашивание масляны ми красками. Второй способ заключается в добавлении в полимер красителей (ультрамарин, крон свинцовый, кадмий красный и др.). Красители смешивают с порошком в равных пропорциях и добавляют мономер. Опытным путем под бирают необходимый цвет протеза. Экзопротезы укрепляют с помощью очковой оправы, специальных фикса торов. вводимых в естественные или искусственные отверстия, путем прикле ивания к коже дина или соединения с протезами челюстей. Самым надежным способом фиксации протеза считается применение очковой оправы. Для этого лучше всего использовать очки с металлическими дужками. Протезирование дефектов лица начинают с получения маски. Для снятия слепка больному придают горизонтальное положение. Дефект липа закрыва ют марлевыми салфетками. В носовые отверстия вставляют резиновые труб ки. Если нос не дышит, пациент может удерживать резиновую трубку губами. Края волосистой части головы, брови, ресницы при закрытых глазах и усы на лице обильно смазывают вазелином, а длинные волосы убирают под косынку. Лицо покрывают слоем гипса толщиной примерно 1,0—1,5 см. Первые пор ции жидкого гипса наносят на лоб, глаза, нос, верхнюю и нижнюю губы, а затем на щеки и подбородок. Больного предупреждают о том. что процедура получения слепка абсолютно безвредная и неопасная. Когда гипс затвердеет, слепок с лица снимают вперед и несколько вниз, чтобы избежать появления гематомы на спинке носа. Гипсовый слепок с лица опускают в мыльный раст вор на 15-20 мин. Маска лица может быть простой или разборной. Простая маска монолитно отливается по гипсовому отпечатку. Разборная гипсовая модель лица необходи ма при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее готовят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают восковую перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень. Один конец его соединяют с протезом, а противоположный — по гружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение протеза челюсти по отношению к протезу лица. На гипсовой маске лица из воска моделируют протез, который проверяют на лице пациента и при необходимости уточняют. При моделировании протеза ориентируются на противоположную здоровую сторону лица, а также на фотографии, сделанные до повреждения лица. Лучше 106 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология всего поручить моделирование протеза зубному технику обладающему хорошим художественным мастерством. Протез лица должен быть легким и тонкостенным. Край протеза должен плотно прилегать к кожному покрову липа. Восковую модель протеза гипсуют в кювету и заменяют воск пластмассой. Крепление протеза к очковой оправе достигается с помошью специальных металлических зажимов. Протез носа. Замещение дефекта носа путем протезирования проводится при обширном его повреждении. На предварительно приготовленной гипсовой модели лица из воска создают модель будущего протеза носа. Последовательно с каждой половины носа получают гипсовые отпечатки. Обе части отгисков составляют, фиксируют вместе и покрывают расплавленным воском так, чтобы внутренняя поверхность оттиска была покрыта ровным слоем воска толщиной 1,5-2,0 мм. Внутреннюю поверхность оттиска заполняют гипсом. Получают гипсовый штамп и контрштамп, по которым можно получать неоднократно тонкостенную восковую репродукцию носа. Ее гипсуют в кювету и заменяют пластмассой. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой. Протез орбиты. При дефектах орбиты получают гипсовую маску лица и изготавливают восковую модель протеза, ориентируясь на здоровую сторону. К внутренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, а затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносицу, проверяют на больном и гипсуют в кювету. Заменяют воск пласт массой. полируют и быстротвердеюшей пластмассой укрепляют протез глаза. Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают к нему брови и ресницы. Езазные протезы из пластмассы выгодно отличаются от стеклянных тем, что они не бьются и их можно изготавливать индивидуально, соответственно форме и цвету здорового глаза больного. Методика индивидуального глазно го протезирования из пластмассы следующая. В конъюнктивальную полость вводят кусочек моделировочного воска, предварительно разогретого над пла менем спиртовой горелки. Для этой цели можно использовать заранее отлитые из воска различные формы глазных протезов. Восковую модель вставляют в конъюнктивальную полость и приступают к моделировке восковой формы про теза. соответственно увеличивая, уменьшая или изменяя ее форму. Хороший слепок с конъюнктивальной полости можно получить с помошью альгинатных слепочных масс. Закончив моделировку воском общей формы глазного протеза, приступают к созданию отдельных его деталей. В центре, где должен находиться зрачок, острым инструментом проделывают углубление на поверхности воска. В даль нейшем на поверхности восковой модели, где проектируется радужка, делают углубление глубиной 22 мм и диаметром 10 — 13 мм. куда вставляют металличе ский цилиндрик из алюминия. Восковую модель с металлическим цилиндром гипсуют в обычную зуботехническую кювету, затем проводят формовку акрило вой пластмассой и полимеризацию. Пластмассу подбирают по цвету белочной Глава 7. Протезирование при дефектах липа (экзопротезы) 107 оболочки здорового глаза. После полимеризации металлический цилиндрик удаляют, а белочную оболочку отделывают и полируют. На полированной по верхности острым инструментом делают углубления соответственно форме кро веносных сосудов глаза, которые закрашивают красной масляной краской. Впо следствии эти царапины покрывают тонким слоем прозрачной пластмассы. Радужку готовят следующим образом. Соответственно диаметру гнезда в белочной оболочке специальными фрезами выпиливают диск из пластинки прозрачного акрилата толшиной 4-6 мм. На одной поверхности прозрачно го акрилового диска делают небольшие углубления для зрачка, которые за тем окрашивают черной масляной краской и заваривают черной пластмассой. Остальную поверхность окрашивают масляными красками. Зарисовку радужки проводят в соответствии с цветом здорового глаза больного. Затем радужку вставляют в гнездо белочной оболочки, покрывают тонким слоем воска радужку и наружную поверхность белочной оболочки, после чего выполняют вторичную гипсовку. формовку прозрачной пластмассой и ее полимеризацию. После вто ричной полимеризации глазной протез полируют до зеркального блеска. Если в коньюнктивальной полости нет рубцовых изменений, глазные протезы часто отбирают из стандартных, заранее изготовленных в достаточном ассортименте по цвету, форме и размеру. При наличии рубцовых спаек в конъюнктиваль ной полости лучше изготовить индивидуальный глазной протез. В некоторых случаях глазные протезы могут быть использованы в качестве формирующих аппаратов для пластических операций (рис. 71). Рис. 71. Этапы изготовления глазного протеза из пластмассы по И. Г. Зильбербергу Протез ушной раковины. Замещение больших дефектов ушной раковины может осуществляться протезированием. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением биологических клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слуховой проход. При наличии культи уха ее также используют для крепления протеза (рис. 72). 108 Челюстно-лиисвая ортопедическая стоматология Рис. 72. Слева — пациент до протезирования (с дефектом наружного слухового прохода), справа — тот же пациент после протезирования Методика изготовления искусственной ушной раковины заключается в сле дующем. С помощью эластических масс получают оттиск с наружного слухового прохода с окружающими его мягкими тканями. Отливается гипсовая модель, на которой моделируется из воска ушная раковина по форме уха противопо ложной стороны. Гипсовую модель с восковой репродукцией ушной раковины гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством поднутрений, контрштамп кюветы отливают по частям с нанесением изоли рующего слоя. В результате можно получить разборную форму, что облетает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сделать несколько протезов. Кроме того, разборная гипсовая форма может храниться долгие годы. Искусственная ушная раковина изготавливается, как правило, из эластической пластмассы. Комбинированные челюстно-лицевые протезы. При тяжелых повреждени ях лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица. Для лучшей фиксации экзопротеза его соединяют с протезом че люсти с помощью специальных стержней, шарнирных устройств или магнитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Соединение экзопро теза с протезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б. К. Костур, В. А. Миняева. В. А. Силин и другие при замещении дефектов губ при сохранившемся зубном ряде рекомен дуют фиксировать экзопрогез на цельнолитой съемной шине (рис. 73 и 74). Функционально экзопротезы предназначены для восстановления эсте тического вида лица, устранения социальной изоляции пациентов, зашиты слизистой оболочки, улучшения артикуляции, облегчения произнесения зву ков, нормализации глотания. Свойства материалов обеспечивают их хорошую |