книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
п — вид послеоперационного дефекта верхней челюсти: 6 лицо больной после протезирования; в. г - внешний вил резекционного протеза и разобщение полости рта и носа. Массивная же обтурирующая часть протеза может быть дополнительным травмирующим фактором. Операционная полость суживается в зависимости от времени, прошедшего после операции, вследствие продолжающегося процесса рубцевания. Поэтому протез периодически нуждается в коррекции (рис. 40). Задачи и методика протезирования больных после резекции нижней челюсти определяются видом резекции, величиной костного дефекта, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта. При резекции нижней челюсти с потерей ее непрерывности в задачи протезирования входят: 1) удержание костных фрагментов в правильном положении и предупреж дение их смешения; 2) восстановление внешнего вида больного, речи, жевания; 3) замещение послеоперационного костного дефекта; 4) формирование протезного ложа; 5) сохранение оставшихся зубов. При резекции нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела или при резекции с одномоментной костной пластикой на первое место выходят другие задачи, а именно: 1) замещение костного дефекта; 4.4. Протезирование при резекции подбородочного отдела нижней челюсти 77 2) восстановление внешнего вида больного, речи, жевания; 3) сохранение оставшихся зубов; 4) сохранение жизнеспособности костного трансплантата. В первом случае задачи решаются непосредственным протезированием или применением шин. во втором — отдаленным протезированием. 4.4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОДБОРОДОЧНОГО ОТДЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Резекция подбородочного отдела нижней челюсти приводит к образованию двух фрагментов, которые смешаются к срединной линии и наклоняются зубами в язычную сторону. Для предупреждения смешения отломков в послеоперацион ный период, если костная пластика отложена на некоторое время, проводит ся непосредственное протезирование или применяют специальные шины. Для этих целей используют шину Ванкевич или накостные внеротовые аппараты В. Ф. Рудько, В. П. Панчохи и др. Показанием для применения шин после ре зекции подбородочного отдела нижней челюсти являются: 1) большой дефект нижней челюсти; 2) отсутствие или малое число зубов на фрагментах; 3) заболе вание пародонта оставшихся зубов. В последнем случае применение непосред ственного протеза приведет к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При наличии беззубых фрагментов создавать фиксацию протеза очень трудно. Непосредственное протезирование необходимо при небольшом дефекте подбородочного отдела челюсти и оставшихся устойчивых зубах, когда их впол не достаточно для обеспечения надежной кламмерной фиксации. По методике И. М. Оксмана непосредственное протезирование проводят в два этапа. Для этого сначала снимают оттиск с нижней челюсти, изготавливают две базисные фиксирующие съемные пластинки (справа и слева) с системой опорно-удержи- ваюших кламмсров и тщательно припасовывают их в полости рта. Затем вновь снимают оттиск с нижней челюсти вместе с фиксирующими пластинками. Одно временно получают оттиск с верхней челюсти, отливают гипсовые модели и фик сируют их в артикуляторе. По намеченному хирургом плану операции срезают с гипсовой модели зубы со значительной частью альвеолярного отростка и подбо родочным отделом тела челюсти. Образовавшийся на гипсовой модели дефект заполняют воском и устанавливают на нем искусственные зубы. Блок резцов, иногда включая и клыки, делают съемным, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежание асфиксии. Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подбородочным выступом для формирова ния мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его моделируют и полимеризируют отдельно и после снятия швов присоединяют к протезу с помощью быстротвердеюшей пластмассы (рис. 41). Непосредственным протезом больные пользуются до операции костной пла стики. Если костная пластика не проводится по каким-либо причинам, то через 3-4 мес. осуществляют отдаленное протезирование. 78 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Рис. 41. Методика непосредствен ко го протезирования при резекции под бородочного отдела нижней челюсти (по Оксману): а — схема изготовления протеза (объяс нение в тексте); б — внешний вил проте за после резекции подбородочного отдела нижней челюсти 4.5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОЛОВИНЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Резекция */ 2 нижней челюсти может сочетаться с экзартикуляцией головки или может быть проведена только в пределах тела челюсти, когда ветвь сохраня ется. При сохранении ветви нижней челюсти возможна костная пластика. До проведения костной пластики отломки фиксируются накостными аппаратами. Удаление ’/, нижней челюсти вместе с ее ветвью ухудшает условия для отдален ного протезирования. Прежде всего в этом случае следует проводить непосред ственное протезирование, задачей которого является удержание оставшегося фрагмента нижней челюсти от смешения, формирование протезного ложа, вос становление внешнего вида, речи и жевания, предупреждение функциональной перегрузки оставшихся зубов. Методика непосредственного протезирования больных этой группы описана И. М. Османом (рис. 42). Челюстной протез в 4.5. Протезирование при резекции половины нижней челюсти 79 Рис. 42. Непосредственное проте зирование при резекции */2 нижней челюсти: а — опорный зуб покрыт коронкой с на пайкой и прилегающим к ней кламмером: б — фиксирующая пластинка со съемной наклонной плоскостью: в фиксирую щая пластинка переведена на модель, пунктирной линией обозначена граница фантомной резекции; г — готовый резек ционный протез нижней челюсти этом случае состоит из двух частей — фиксирующей и резекционной. Фик сирующую часть с многоклам мерной фиксацией готовят по оттиску с нижней челюсти. Кроме того, фиксирующая пластинка имеет наклонную плоскость, которая может быть съемной или несъемной. Она удерживает здоровый фраг мент челюсти от смещения и расположена с вестибулярной стороны оставшихся боковых естественных зубов. После изготовления и проверки фиксирующей пластинки вместе с ней снимают оттиск с нижней челюсти, а также ориентировочный оттиск верхней челюсти. Отливают гипсовые модели и фиксируют их в артикуляторе. На мо дели отмечают границу будущей остеотомии. Отступя от линии остеотомии, проходящей по срединной линии, например, между центральными резцами, необходимо на больной стороне срезать коронки двух гипсовых резцов, цен трального и бокового, на уровне их шеек, чтобы протез после операции не мешал эпител и зации слизистой оболочки, покрывающей оставшийся здоро вый костный отломок. Остальные зубы над опухолью срезают на 2-3 мм ниже основания альвеолярной части нижней челюсти. Из воска моделируют резек ционную часть протеза и на ней ставят искусственные зубы. Резекционная часть базиса позади зубного ряда и обращенная к протезному ложу должна иметь округлую форму, а с язычной стороны наоборот — вогнутую с подъ язычными валиками для свободного размещения боковой поверхности языка, способствующей удержанию всего протеза. Завершается изготовление протеза обычным способом. Отдаленное протезирование проводится после полной эпителизации раны. Основная сложность — фиксация протеза и сохранение оставшихся зубов. Чем больше костный дефект и меньше оставшихся зубов на здоровом фрагменте челюсти, тем труднее решать эти задачи. Протез, лишенный опоры с одной 80 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей стороны челюсти, превращается в рычаг I рода с точкой вращения в области края резецированной кости. Жесткая система кламмеров, даже при увеличении их количества, будет приводить к перегрузке оставшихся опорных зубов. Для уменьшения побочного действия протеза на зубы следует применять полула- бильное соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов искусственными коронками. Для предупреждения повреждения слизи стой оболочки по границе остеотомии в этом месте протеза, так же как и в непосредственном протезе, делают изоляцию. Искусственные зубы на больной стороне должны иметь с антагонистами плоскостной контакт и минимальное перекрытие, обеспечивающие создание скользящей окклюзии. После резекции возможно применение костного аутотрансплантата с внутрикостным имплан татом для фиксации протеза (П. Г. Сысслятин). В качестве примера протезирования пациентов после резекции приводим вы писку из истории болезни (клиническое наблюдение А. Л. Манакова. 2006 г.). Больной М. обратился на кафедру ортопедической стоматологии по поводу протезирования после оперативного удаления правой половины нижней челю сти с экзартм куля иней правого височно-нижнечелюстного сустава. При внешнем осмотре: асимметрия лица, западение правой щеки. втянутый рубец правой подчелюстной области (рис. 43). Рис. 43. Внешний вид пациента с асимметрией лица и послеоперационным рубцом Осмотр полости рта: на верхней челюсти стираемость режущих краев перед ней группы зубов. Включенный дефект справа возмещен мостовидным проте зом с опорами 14, 17. Слева 26, 27 покрыты искусственными металлическими коронками. Все зубы устойчивы. На нижней челюсти сохранились до уровня резекции 41. 42, 43, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37. Остаточный зубной ряд нижней 4.5. Протезирование при резекции половины нижней челюсти 81 Рис. 44. Гипсовая модель протезного ложа нижней челюсти Рис. 45. Огнеупорная модель с готовым протезом челюсти устойчив. Протезное ложе нижней челюсти представлено на гипсовой модели (рис. 44). Диагноз: послеоперационный дефект правой половины нижней челюсти после резекции на уровне 44. План ортопедического лечения: протезировать нижнюю челюсть цельноли тым частичным съемным протезом с телескопическим креплением на 41.42. 43 и 36, 37. Для придания прочности штампованным телескопическим коронкам усилить их литыми кламмерами цельнолитого базиса. Изготовление цельноли того базиса съемного протеза осуществить на огнеупорной модели (рис. 45). После завершения клинико-технологических манипуляций проведено на ложение протеза в полости рта (рис. 46 и 47). 82 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Рис. 46. Внешний вид готового протеза Рис. 47. Протез в полости рта пациента 4.6. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ВСЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Протезирование больных после удаления всей нижней челюсти представляет еще большие трудности. Они заключаются в сложности фиксации протеза и достижения его функциональной эффективности, так как протез, не имеющий костной опоры, становится малопригодным для жевания твердой пиши. В этом случае задачи лечения сводятся в основном к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах мягких тканей и пластических операциях — к формированию кожного лоскута. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Полученные модели фиксируют в артикуляторе. На гипсовой модели нижней челюсти среза- 4.7. Протезирование после резекции нижней челюсти и костной пластики 83 ют зубы и альвеолярную часть полностью до ее основания. Моделируют базис протеза по форме удаленной альвеолярной части челю сти и устанавливают искусственные зубы. Восковую репродукцию протеза снимают с гипсовой модели и удлиняют его позади зубного ряда до углов нижней челюсти. Ве стибулярную и внутреннюю поверхность протеза, обращенную к операционной ране, делают округлой формы, а с язычной сто роны в области боковых зубов моделируют Рис. 48. Протез нижней челюсти после ее резекции вогнутую поверхность с подъязычными вы ступами. что способствует удержанию протеза в полости рта окружающими его мягкими тканями. В первое время после операции протез фиксируют с помощью зацепных петель к зубам верхней челюсти, а в последующем применяют спиральные пру жины Фошара. Дзя предупреждения ущемления слизистой оболочки щеки в протезе для пружины делают ложе, а саму ее помещают в защитные эластичные трубки (рис. 48). 4.7. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ Протезирование после экономной резекции нижней челюсти или после костной пластики проводится через 7-8 мес. после операции, когда происходит полное приживление трансплантата или сохранившийся край тела нижней челюсти становится толще. Особенности протезирования связаны с необычной формой протезного ложа и наличием рубцов на слизистой оболочке. Протезное ложе на стороне резекции, как правило, представляет собой узкий гребень. Между здоровой стороной и трансплантатом имеется ступенька, а оставшиеся зубы расположены высоко от поверхности протезного ложа. Слизистая оболочка дна полости рта над трансплантатом соединена с переходной складкой преддверия, которая при движениях языка и губ легко перемещается и натягивается над гребнем костного саженца. Базис съемного протеза в этих случаях имеет большой объем, а транс плантат не приспособлен к восприятию жевательного давления. Для уменьше ния давления на больную сторону протезного ложа рекомендуется применять протез с мягкой подкладкой из эластической пластмассы. Методика протезирования. Окончательный двойной оттиск с нижней че люсти следует снимать индивидуальной ложкой с помощью силиконовых мате риалов («Экзафлекс», «Витален», «Альфасил», «Гаммасил», «Дегуфлекс» и др.). Фиксация протеза у больных этой группы достигается применением опорно- удерживающих кламмеров, телескопических коронок или замковых систем. 84 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Это позволяет нагрузить в первую очередь зубы и альвеолярную часть здоровой стороны челюсти. Протез готовят по обычной методике из базисной пластмас сы. После проверки протеза в полости рта сошлифовывают с внутренней его поверхности, прилегающей к больной стороне, слой пластмассы примерно в 1-2 мм. На подготовленную поверхность базиса наносят силиконовую пасту, протез вводят в полость рта и снимают функциональный оттиск. Излишки от- тискной массы после полимеризации срезают, протез гипсуют в кювету, после чего удаляют силиконовый слой, а на его место формуют эластическую пласт массу. При наложении готового протеза больному следует очень тщательно вы верять окклюзию искусственных зубов. Дефекты подбородочного отдела могул быть изолированными или соче таться с повреждениями челюстных костей. Чаше всего наблюдается сочетание повреждения мягких тканей нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти. При этом нередко образуются раны и на внутренней поверхности губ в результате повреждения слизистой оболочки зубами. Раны на лице обычно широко зияют из-за растягивания краев мимическими мышцами. При ранении губ и приротовой области наблюдается значительный отек мягких тканей, который объясняется особенностями строения клетчатки, про низанной соединительнотканными перегородками. Способы операционного лечения таких повреждений описаны в учебниках по хирургической стомато логии. Ортопедические же мероприятия при этом вспомогательные и применя ются в случаях сочетания повреждения мягких тканей с отсутствием передних зубов, с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти, когда мягкие ткани подбородочного отдела теряют костную опору. Выбор протезирования определяется прежде всего характером дефекта, пла ном предстоящей операции и клиническими условиями для фиксации аппара та — наличием зубов, их количеством и состоянием их пародонта, размером и топографией дефекта костной ткани и др. Ортопедические вмешательства осно вываются на решении следующих задач: создание опоры для пересаженного материала и его удержание, предупреждение деформации и сморщивания его. Для решения этих задач используются замещающие, фиксирующие и фор мирующие аппараты. Так, при наличии всех зубов применяются формирующие аппараты с назубной фиксацией. Этой цели может служить назубная проволоч ная алюминиевая шина с отростками и петлями для удержания термопластиче ской массы в области раны (рис. 49). При утрате в результате травмы передних зубов в качестве формирующего аппарата применяют съемный протез, базис которого в области прилегания к операционному полю удерживает пластический материал. Кроме того, протез может одновременно использоваться и как профилактическое средство, пред упреждающее образование послеоперационных рубцов. При обширных дефектах переднего отдела нижней челюсти может быть рекомендована конструкция замешаюшего, фиксирующего и формирующего протеза (рис. 50). На нижние оставшиеся боковые зубы готовят спаянные между |