книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
а — кзади и книзу в результате тяги мышц; б — атипичное смещение отломка кпереди 30 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей При двойных переломах шеек суставных отростков нижней челюсти ветви смещаются кверху за счет тяги группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В контакте остаются только большие коренные зубы-антагонисты (симптом от крытого прикуса). Отломки мыщелковых (суставных) отростков под влиянием боковой крыловидной мышцы обычно смешаются кпереди и кнутри, однако очень часто они оказываются смешенными кнаружи в результате перегиба. При двойном одностороннем переломе средний отломок под влиянием опускающих нижнюю челюсть мышц смешается внутрь и вниз. Отломки, со хранившие связь с мыщелковыми отростками, смешаются, как правило, вверх и внутрь. При множественных переломах нижней челюсти наблюдается беспорядоч ное смешение отломков, зависящее от направления приложенной силы, тяже сти отломков, механизма перелома и тяги отдельных мышц, прикрепляющихся к отломкам. В этих случаях отломки часто оказываются смещенными под углом друг к другу. Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль при движениях нижней челюсти, кровотечение из полости рта, нарушение смыкания зубов-антагони стов на одной стороне и невозможность пережевывания пиши на другой (при переломах бокового отдела тела нижней челюсти), невозможность откусывания пиши передними зубами при переломах в области углов, шеек мыщелковых (кондиллярных) отростков и др. Некоторые больные отмечают нарушение чув ствительности в области подбородка при травме нижнеальвеолярного нерва. Соответственно расположению перелома можно видеть припухлость мягких тканей за счет кровоизлияния в них с изменением окраски кожных покровов при гематомах. Пальпацию следует начинать с заднего края ветви нижней челюсти и посте пенно переходить по краю тела нижней челюсти к подбородку. При переломе, особенно со смещением, обнаруживаются неровности. Обычно в этом месте больной отмечает болезненность. Для определения перелома мыщелкового от ростка больного просят открыть и закрыть рот или сместить нижнюю челюсть в стороны. При этом со стороны перелома отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мыщелкового отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мыщелкового отростка на стороне повреждения. Для определения места перелома используют так называемый симптом на грузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области линии перелома. Это исследование проводится в первые 3-4 дня после перелома. При осмотре полости рта отмечается разобщение зубов-антагонистов на большом отломке. Зубы на малом отломке стоят выше, чем на большом. В области перелома определяются разрывы слизистой оболочки, иногда с об нажением кости. Пальпация этих участков позволяет определить острые края кости под слизистой оболочкой. 2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 31 Рентгенологическое исследование позволяет уточнить место перелома, пе реломы корней, наличие осколков и др. В ходе же лечения рентгенологическое исследование позволяет контролировать точность сопоставления отломков, а также определить образование костной мозоли (30-40 дней) или развитие осложнений (травматический остеомиелит). Выбор метода ортопедического лечения переломов нижней челюсти зависит от локализации линии перелома, степени и направления смешения отломков, наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, характера нарушений окклюзии. Для иммобилизации отломков челюстей применяют следующие методы: 1) назубный; 2) зубонадеснсвой и надесневой: 3) хирургический (внутрикостная и накостная фиксация). Назубные методы фиксации. Назубный метод иммобилизации показан в тех случаях, когда имеется достаточное количество зубов на отломках ниж ней челюсти и на верхней челюсти. Известно несколько способов назубной иммобилизации отломков: межчелюстное (лигатурное) скрепление челюстей, использование проволочных алюминиевых шин, ленточных шин. шин из бы- стротвердеюшей пластмассы и шины-каппы. Межчелюстное лигатурное удержание челюстей выполняется для временной иммобилизации на 3 —4 дня. Укрепление отломков на более длительный срок не рекомендуется из-за опасности расшатывания зубов, связанных проволочными лигатурами. Основным принципом этого метода является фиксация с помошью металлической лигатуры на каждом отломке нижней челюсти двух зубов, кото рые привязывают к лигатурам, фиксированным на зубах-антагонистах верхней челюсти. Для лигатурного соединения челюстей используют бронзо-алюминиевую проволоку или проволоку из нержавеющей стали толщиной 0.4-0.5 мм и дли ной 5-6 см. Наибольшее распространение получило несколько способов меж челюстного лигатурного соединения: простой способ й способы, предложенные Айви, Гейкиным и Вильга (рис. 12). При первом способе лигатуру накладывают на каждый из двух зубов верх ней и нижней челюстей. Этот способ обладает определенными недостатками: связанные лигатуры образуют слишком толстый пучок, состоящий из восьми лигатур. При необходимости осмотреть полость рта приходится снимать все лигатуры и вновь их накладывать. Более удобен способ Айви. Связывание зубов получается более изящным, а фиксацию челюстей можно легко снять без смены наложенных лигатур. Для иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти применяют гладкую шину, шину с распоркой (распорочным изгибом) и шины с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения. При наличии зубов на челюсти, незначительном смешении отломков и при переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значительное смешение от- 32 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 12. Межчелюстное связывание зубов: а — по Айви: 6 — по Генкину: в по Вильга ломкой требуют применения шин с зацепными петлями для межчелюстного вы тяжения. Впервые алюминиевые проволочные шины были применены врачом русской армии из киевского госпиталя С. С. Тигерштедтом в 1915 г. Глубокий прикус с отвесным или ретрузионным положением передних зубов является серьезным препятствием для применения проволочных шин. 2.3.3. Технология шин 2.3.3.1. Методика наложения проволочной шины Проволочную шину изгибают из отожженной алюминиевой проволоки диа метром 1, 8-2.0 мм. Для фиксации шины к зубам используют бронзо-алюми- 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 33 ниевую проволоку толщиной 0.4-0.5 мм или проволоку из нержавеющей ста ли. Шину изгибают вне полости рта. постоянно примеряя ее на зубном ряду. Наложение шины осуществляется после проводникового обезболивания. Она должна плотно прилегать к каждому зубу. При отсутствии части зубов в обла сти дефекта зубного ряда изгибается специальная распорка или ретенционная петля. Распорочный изгиб делают таким образом, чтобы он упирался краями в соседние зубы во избежание смешения отломков. Зацепные петли изгибаются с помощью крампонных щипцов. Шина с зацепными петлями для межчелюст ного вытяжения показана при лечении больных с переломами нижней челюсти, расположенными за зубным рядом, при множественных переломах, линейных переломах с большим смешением отломков, когда их вправление затруднено, переломах по срединной линии, переломах верхней челюсти. Концы шины должны охватывать наиболее дистально расположенные зубы. Для ее закре пления на зубах используется бронзо-алюминиевая проволока длиной 6-7 см и толщиной 0.4-0.6 мм (лигатура). Шина должна располагаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Конны ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны пред дверия (один — под шиной, другой — над ней). Конны лигатур закручивают и загибают в межзубные промежутки. Лигатура не должна вызывать повреждения десны. Через 2-3 дня ее подкручивают для придания шине большей жесткости. Рис. 13. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву: а — общий вид шины; 6 - тина в полости рта 34 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изги бания. Учитывая трудоемкость изготовления шин с зацепными петлями, не которые авторы предлагают применять съемные зацепные петли, надеваемые на гладкую шину-скобу (П. И. Попудренко). В 1967 г. В. С. Васильевым была разработана ленточная стандартная назубная шина, штампованная из нержаве ющей стали с готовыми зацепными петлями (рис. 13). Ее можно применять как одночелюстную гладкую шину-скобу или для межчелюстного вытяжения. Шина изгибается по зубному ряду и фиксируется к зубам лигатурной проволокой. Рис. 14. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а — шина Ванкевпч; 6— шина Степанова: в — общий вид готовой шины Степанова 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 35 Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными частями или с отсутствием большого количества зубов осуществляется шиной М. М. Ван- кевич (рис. 14. а). Она представляет собой зубонадесневую шину с двумя пло скостями, которые отходят от нёбной поверхности шины к язычной поверх ности нижних моляров или беззубому альвеолярному гребню. Альгинатной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей, опре деляют центральное соотношение челюстей и гипсовые рабочие модели фик сируют в артикуляторе. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта. Плоскости при открывании рта должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зу бами. Воск заменяют на пластмассу. Эта шина может быть использована также при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов. Шина Ванкевич была модифицирована А. И. Степановым (рис. 14, б), который нёбную пластинку заменил дугой. При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используются зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть, шина Шредера и проволочные шины со скользящими шарнирами Померанце вой-Урбанской (рис. 15). Пластмассовые шины. Пластмасса нашла широкое применение и при ле чении переломов нижней челюсти. Различные модификации шины избыстрот- вердеюшей пластмассы были предложены А. И. Маркиным, М. Б. Швырковым, Г. А. Васильевым, И. Е. Корейко. М. Р. Марей. Я. М. Збаржем и др. Шина избы- стротвсрдеюшей пластмассы имеет те же показания, что и проволочные шины, и формируется по восковому (М. Б. Швырков) или металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зубах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помошью этого метода можно получить гладкую шину и шину с зацепными петлями (рис. 16 и 17). Ф. М. Гардашников предложил универсальную пластмассовую назубную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укре пляют бронзо-алюминиевой лигатурой. Шину из быстротвердеюшей пластмассы можно приготовить в виде каппы непосредственно в полости рта больного. При этом важно защитить воском десневой край от ожога пластмассой. Э. Я. Варес предлагал делать каппы ме тодом штамповки из матового полиметилметакрилата в специальной пресс- форме. Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укрепление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно ста бильно в связи с растяжением последней: 2) пластмассовые шины в виде капп изменяют окклюзию, громоздки, по вреждают десневые сосочки и нарушают гигиену полости рта. Зубонадесневые и надесневые способы иммобилизации. Эти способы по казаны у больных с переломом нижней челюсти при недостаточном количестве зубов или их отсутствии. Шины изготавливают в лабораторных условиях. Рис. 15. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а — зубонадесневая шина Вебера; б ортопедический аппарат со скользящим шарниром Шреде ра; « проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 37 Рис. 16. Схема изготовления пластмассовой шиш.! для лечения переломов нижней челюсти: а — фиксация бусинок: 6 — формирование желобка: в — желобок: ? — шина наложена на челюсть; д — шина с зацепными петлями: е — фиксация челюстей Наибольшее распространение получила шина Вебера. Она применяется у больных с переломом, проходящим через альвеолярный отросток, когда на от ломках сохранены отдельные зубы. Надесневые шины применяют при переломах нижней челюсти у больных с беззубыми обеими челюстями. При переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани (огнестрельные переломы) или при отсутствии зубов на ней применяют фиксирующие накост ные аппараты А. Ф. Рудько. В. М. Уварова, Я. М. Збаржа, В. П. Панчохи и их модификации. Накостную фиксацию отломков нижней челюсти можно осу ществлять с помощью окружающего или охватывающего шва, фиксируемого над съемным протезом, или специально изготовленной из бысгротвердеюшей пластмассы съемной базисной пластинки. 38 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 17. Наложение шины из быстротвердеющей пластмассы по Фригофу: а наложение лигатур; б общий вид шины При переломах тела беззубой нижней челюсти наиболее простые спосо бы — использование протезов больного и фиксация нижней челюсти посред ством жесткой подбородочной пращи до сращения отломков. Для облегчения приема пищи при сомкнутых челюстях в протезе нижней челюсти образуют проем в области резцов. В отсутствие протезов применяют шину Порта, которая представляет собой две базисные пластинки с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (рис. 18). В случаях, когда имеются один или несколько естественных зубов, не позво ляющих ввести в полость рта одновременно верхнюю и нижнюю шины, наглухо 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 39 Рис. 18. Виды шин: а - шина Порта; б — шина Гунинга—Порта; в — шина Лнмберта соединенные между собой, применяют разборную шину, укрепляемую на зубах Кламмерами (шину Гун ин га — Порта). При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии у больного проте зов лучше всего использовать стандартный аппарат Лимберга, который также можно изготовить индивидуально по оттискам. На базисы накладывают тон кий слой разогретой термопластической массы и снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Таким образом, пластинки плотно прилегают к слизистой оболочке полости рта. В углубления нижней пластинки накладывают свежепри готовленную быстротвердеюшую пластмассу. При смыкании челюстей столбики пластинки верхней челюсти вдавливаются в пластмассу нижней части аппарата, благодаря чему пластинки соединяются между собой. Однако применение этого 40 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей аппарата или протезов больного должно сопровождаться обязательным подтяги ванием нижней челюсти к верхней с помощью жесткой подбородочной пращи. Ортопедические аппараты (шины Порта, Гун ин га — Порта. Лимберга). пред ложенные для лечения переломов беззубой нижней челюсти, иногда не дают желаемого результата. Они громоздки и не обеспечивают надежной фиксации беззубых отломков при значительной атрофии альвеолярной части. При ле чении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирур гическим методам лечения: внутрикостной иммобилизации отломков швами, скобами, стержнями, винтами: накостной иммобилизации с помощью различных аппаратов и приспособлений. Внутрикостная иммобилизация (остеосинтез) показана при линейных пере ломах нижней челюсти в случае отсутствия зубов или при малом их количестве, при переломах за пределами зубного ряда со значительным смешением отлом ков, а также при переломах мыщелкового отростка. Наиболее часто применяют проволочный или полиамидный шов. Его можно дополнительно усилить ме таллической спицей или стержнем. Иммобилизация металлическими скобами заключается во внедрении в костную ткань отломков по обе стороны от линии перелома заостренных стержней, отходящих от скобы, с помощью специаль ного приспособления (И. С. Карапетян и др.). Используется иммобилизация с помощью металлических стержней квадратного или прямоугольного сечения и стержней с винтовой нарезкой. М. А. Макиенко предлагает фиксировать отлом ки металлическими спицами Киршнера. Их вводят с помощью специального направляющего устройства. Как отмечают многие авторы, эти способы имеют относительно ограниченные показания из-за опасности повреждения зубов и нижнечелюстного канала. Наиболее часто они применяются для фиксации от ломка мыщелкового отростка. При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной прашой. Шины лабораторного изготовления. Проволочные шины имеют некоторые недостатки. Лигатуры повреждают десну, необходимо их постоянно подкручи вать, нарушается гигиена полости рта. Этих недостатков лишены шины лабора торного изготовления. Они состоят из опорных коронок и припаянной к ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной 1,5 — 2,0 мм. Для изготовления шины снимают оттиски. В лаборатории готовят коронки. Их проверяют в по лости рта. С зубного ряда вместе с коронками снимают оттиск, в который после его выведения вставляют коронки и отливают модель. По модели изгибают дугу и спаивают ее с коронками. Шину проверяют в полости рта и укрепляют цементом. |