книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
а — проволочная алюминиевая петля; б - формирующая конструкция для удержания термопла стической массы в области раны: в - съемный формирующий протез 6 1 2 3 5 Рис. 50. Схематическое изображение фиксирующего, формирующего ортопедического аппарата при дефекте переднего отдела нижней челюсти (объяснение в тексте) собой штампованные коронки (/) с припаянной со шечной стороны втулкой (2) овальной или четырехгранной формы. Аналогичная втулка (J) укрепляется в прилегающей к коронкам части съемного протеза (4) с таким расчетом, чтобы при наложенном в полости рта съемном протезе обе втулки располагались на одном уровне. В обе втулки вводится соответствующего профиля металличе ский стержень (5). Для лучшей фиксации протеза между опорными спаянны ми коронками помещают петлевидный кламмер (6). Подобная конструкция протеза дает хорошие результаты при применении в качестве формирующего аппарата при реконструктивных операциях на мягких тканях подбородочного отдела и нижней губы. Глава 5 Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба Д ефекты твердого и мягкого нёба могут быть врожденными и приоб ретенными. Первые относятся к порокам развития челюстно-лицевой области, вторые возникают вследствие травмы (огнестрельной, меха нической), после удаления опухолей, могут быть следствием воспалительных процессов (остеомиелит), огнестрельных ранений. Дефекты неба при сифилисе и туберкулезной волчанке в настоящее время встречаются крайне редко. Независимо от причины образования дефекта нёба при сообщении полости рта с полостью носа возникают функциональные нарушения: искажается речь, изменяется дыхание, нарушается акт глотания — пиша попадает в нос и вы зывает в нем хроническое воспаление. Реабилитация этой группы пациентов заключается в восстановлении функ ции жевания, глотания, воссоздания внешнего вида, фонетики. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. В отличие от них врожденные располагаются посредине нёба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут располагаться в области твердого или мягко го нёба либо в том и другом месте одновременно. В отличие от врожденных они сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого нёба. Передние дефекты могут сочетаться с повреждением альвеолярного отрост ка. При этом переходная складка деформируется рубцами, верхняя губа запада ет, имеется сообщение полости рта с полостью носа, возникает нарушение эсте тики. В боковой части неба дефект может распространиться и на альвеолярный отросток с образованием сообщения с верхнечелюстной и носовой полостями. Переходная складка также деформируется рубцами. Состояние тканей края дефекта имеет большое значение при создании об турирующей части протеза. У одних пациентов дефект твердого нёба ограничен костью, покрытой слизистой оболочкой различной степени податливости (твер дый край). У других — край дефекта образован лишь мягкими тканями, лишен ными костной основы (мягкий край) и легко смещающимися при пальпации. Дефекты твердого и мягкого нёба 87 Вследствие сообщения полости рта с полостью носа дефекты нёба могут быть причиной аномалии отдельных функций. Нарушается прием пиши, жид кая пиша попадает в полость носа, вызывая хроническое воспаление слизистой оболочки. Изменение речи проявляется в виде открытой гнусавости. Рубцовое укорочение мягкого нёба в результате травмы вызывает расстрой ство глотания и может привести к изменению слуха. Как известно, мышца, напрягающая мягкое нёбо (т. tensor veil palatini), начинается от хряшевой и перепончатой части слуховой трубы, способствуя прохождению воздуха в ба рабанную полость. Повреждение этой мышцы приводит к зиянию слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и, как следствие, снижения слуха. Протезирование дефектов нёба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезирование при дефектах нёба у каждого больного имеет свои особенности, определяемые наличием на верхней челюсти зубов, локализацией и величиной дефекта и состоянием тканей его края. При наличии у пациента расшелины нёба необходимо проводить диффе ренциальную диагностику с синдромом Стиклера. Поданным Christian Stoll и Charlotte Opitz (2004), у новорожденных детей этот синдром встречается с часто той от 1:10 000 до 1:20 000. Основу этого синдрома составляют дегенеративные изменения суставов, органов фения и слуха (наследственная прогрессирующая артроофтальмопатия). Установлено аутосомно-доминантное наследование с полной пенетрантностью и очень вариабельной экспрессивностью. В возрас те 15-30 лет появляется ранний прогрессирующий артрит, однако его тяжесть постепенно уменьшается. Артрит проявляется болезненными ограничениями подвижности суставов, иногда воспалительными признаками, увеличением крупных суставов конечностей, подвывихами бедра с нарушениями ходьбы, а также грудным кифозом и сколиозом. Одновременно наблюдается прогресси рующая миопия высокой степени. У 50 % пациентов с синдромом Стиклера имеет место прогрессирующее от слоение сетчатки. В среднем у 21 % пациентов ухудшается слух с нарушением звуковосприятия и звукопровеления. Обычно такие пациенты низкого роста и значительно отстают в развитии. С ортодонтической точки зрения важна аномалия зубов и челюстей, так как кроме гипоплазии верхней челюсти наблюдается синдром Пьера Робена: микрогнатия нижней челюсти, глоссоптоз, а также полная или скрытая рас щелина нёба. У пациентов отмечается мышечная гипотония, а у 43 % мужчин и у 50 % женщин — пролапс митрального клапана. Ранняя правильная диагностика этого синдрома является предпосылкой позитивного влияния на дальнейшее течение заболевания. Для успеха соот ветствующего лечения необходимо сотрудничество различных специалистов: 88 Епава 5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба педиатра, детского кардиолога, ортопеда, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, фониатора, педагога-аудиолога, отоларинголога, медицинского гене тика, стоматолога, ортодонта. 5.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СРЕДИННЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО НЁБА И НАЛИЧИИ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Больные с небольшими дефектами твердого нёба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обту рирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого нёба, применяют съемный пластиночный протез. Он должен плотно прилегать к краям дефекта, создавая надежное раз общение полости рта и носа. Для этого рекомендуют, отступив от края дефекта на 0,5— 1 ,0 мм, делать валик, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан вокруг дефекта. Однако, при тонкой и мало податливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта, такой валик может повреждать протезное ложе. Для создания плотного прилегания протеза вокруг дефекта можно использовать подкладку из эластической пластмассы или вос пользоваться следующим способом. На гипсовый модели перед заменой воска на пластмассу снимают слой гипса толщиной 0.3-0.5 мм и шириной 3 — 4 мм от края дефекта. Изготовленный на такой модели протез будет отдавливать слизи стую оболочку вокруг дефекта, создавая хороший замыкающий клапан. При наличии на челюсти всех зубов и срединного дефекта твердого нёба применяют дуговой протез или нёбную базисную пластинку. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками. 5.2. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СРЕДИННЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО НЁБА И БЕЗЗУБОЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Основной сложностью, с которой встречается ортопед-стоматолог при про тезировании больных этой группы, является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза с помощью известных методик не удается. Воздух при вдохе через нос поступает через дефект под протез и сбрасывает его. Таким образом создать отрицательное воздушное давление под протезом обычным способом невозможно. Для удержания протеза на беззу бой верхней челюсти некоторые авторы рекомендуют использовать магниты и пружины. Не оправдало себя введение в дефект нёба и жесткой обтурирующей части протеза. Заслуживает внимания предложение В. Ю. Курляндского, пред лагавшего в подобных условиях создавать наружный и внутренний замыкающий клапаны. Внутренний обеспечивался валиком на нёбной поверхности протеза 5.2. Протезирование при срединных дефектах твердого нёба 89 по краю дефекта, а наружный или периферический — обычным способом, по переходной складке в области ее нейтральной зоны. Известно несколько конструкций резекционных протезов, наиболее часто применяемых в клинической ортопедической стоматологии. Так, И. М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный про тез после коррекции замешаюшей части. Недостатками этой конструкции яв ляются отсутствие полой обтурируюшей части (что заметно утяжеляет протез), невозможность создания полноценного замыкающего клапана, игнорирование ретенции протеза анатомическими образованиями дефекта челюсти как допол нительного способа фиксации. Рис. 51. Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли): 1 - обтуратор; 2 полный съемный протез; 3 беззубая верхняя челюсть Заслуживает внимание способ, описанный Келли, а позднее Э. Я. Варесом (рис. 51). Эта конструкция более совершенна, так как предусматривает исполь зование индивидуальной жесткой ложки для снятия функционального отти ска, одновременное определение центрального соотношения челюстей, а также создание полой обтурируюшей части. Вначале изготавливают из эластической пластмассы обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в де фект и располагается в полости носа, несколько выходя за пределы дефекта. Наружная часть обтуратора сделана из жесткой пластмассы и закрывает дефект в виде панциря со стороны полости рта. Затем изготавливают полный съемный протез по обычной методике. При этом протез не должен передавать давление на обтуратор. Для этого поверхность обтуратора, обращенную в полость рта, следует делать в виде полусферы, по которой легко скользит базис полного съемного протеза, прилегающий к нему только в самой верхней его точке. Таким образом, давление при микроэкскурсиях базиса протеза будет передаваться на обтуратор с минимальной нагрузкой, что необходимо прежде всего для пред упреждения увеличения размера дефекта от давления обтуратора. Однако и этот протез имеет ряд недостатков. При снятии функционального оттиска вследствие неполной изоляции полости рта от полости носа трудно создать замыкающий клапан. Большой размер индивидуальной ложки создает неудобства при снятии функционального оттиска. Объем полой части не до стигает своего максимума, и протез в связи с этим имеет излишнюю массу. 90 Глава 5. Протезирован не приобретенных дефектов твердо! о и мягкого нёба С целью устранения отмеченных недостатков используемых протезов, а так же повышения качества протезирования С. В. Рябов (2000) предлагает другую методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти при полной потере зубов. В первый клинический прием снимается анатомический оттиск с верхней челюсти. При этом особое внимание следует уделять отображению рельефа вну тренней части дефекта. Для этого оттиск рекомендуется снимать альгинатной массой. Модель отливается из гипса, помешается в основание кюветы, область де фекта выстилается пластинкой базисного воска, максимально повторяющей его рельеф. Края дефекта по всему периметру также перекрываются воском на ширину 3 — 5 мм. После этого гипсом заполняется вторая часть кюветы, воск заменяется пластмассой обычным способом. В результате получают наружный колпачок обтурирующей части резекционного протеза, точно повторяющий рельеф полости дефекта. В следующий клинический прием припасовывают колпачок. Он должен сво бодно вводиться, фиксироваться в области дефекта, свободно удерживаться, не травмировать слизистую оболочку дефекта и не вызывать неприятных ощущений. Для этого необходимо провести следующие пробы: попросить больного пропо лоскать рот водой — вода не должна попадать в полость носа; попросить боль ного зажать нос — колпачок должен удерживаться на месте; провести разговор ную пробу. После проверки с колпачка сошлифовывают излишки пластмассы с внутренней поверхности, затем снимают анатомический оттиск альгинатной массой вместе с колпачком и отливают модель. На гипсовой модели техник по рекомендациям врача моделирует гипсом утраченную часть челюсти по аналогии с сохранившейся, создавая анатоми ческие образования, присущие верхней челюсти. Не закрываются гипсом края колпачка, выходящие за пределы дефекта, которые изолируются тонкой алю миниевой фольгой, а затем изготавливается индивидуальная жесткая ложка из самотвердеюшей пластмассы. К ложке вместе с колпачком приклеиваются восковые валики, определяется центральное соотношение челюстей, а функци ональный оттиск снимается под их давлением. Модели гипсуют в артикулятор, моделируют базис протеза и устанавливают искусственные зубы. Восковую композицию проверяют в полости рта пациента. Модель верхней челюсти с восковой композицией съемного протеза и обтурирующим колпачком гипсуется в кювете обратным способом. После вываривания воска на водяной бане края обтурирующего колпачка вновь изолируются алюминиевой фольгой. Пакуется пластмасса, проводится полимеризация. После извлечения из кюве ты части протеза легко отделяются друг от друга благодаря изоляции фольгой. Гипс между ними удаляется. Они склеиваются между собой самотвердеюшей пластмассой, которая практически не контактирует со слизистой оболочкой полости рта, так как колпачок и базис подходят друг к другу как ключ к замку (рис. 52). 5.3. Протезирование при передних и боковых дефектах твердого нёба 91 Рис. 52. Схема изготовления колпачка ( >бтvpnрующе»i части: 1 основание кюветы: 2 полость дефекта: 3 — положение пластинки базисного вся ка в дефекте; •/ дополнительные порции воска, закрывающего ноднупхчсия; 5 — перекрытие краев (3-5 мм) дефекта пластинкой воска Хорошая фиксация и стабилизация протеза, достигаемые созданием полно ценного замыкающего клапана, определение центрального соотношения челю стей с помошыо восковых валиков, укрепленных на жестком базисе с обтуриру ющей частью, и большой объем полости в обтурирующей части протеза — пре имущества данной конструкции. Недостатком является увеличение количества посещений врача. 5.3. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕДНИХ И БОКОВЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО НЁБА Целью протезирования больных с передними дефектами твердого нёба является не только замещение отсутствующих зубов, восстановление речи и внешнего вида, но и разобщение полости рта и носа. При наличии зубов на челюсти про тезирование проводится съемным пластиночным протезом. Особенности проте зирования больных этой группы определяются прежде всего величиной дефек та. Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта и полости носа. Это достигается с помощью эластичной подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого нёба протез лишается опоры в передней части челюсти и может опрокидываться. Кроме того, верхняя губа, лишенная опоры на альвеолярном отростке, оказывает дополнительное давление на протез в переднезаднем на правлении, что также способствует перегрузке оставшихся опорных зубов. Для улучшения фиксации протеза на челюсти и уменьшения функциональной пере грузки зубов необходимо увеличить количество Кламмеров в протезе. Хороший фиксирующий эффект достигается и с помощью телескопических коронок, что значительно улучшает фиксацию протеза. Если существует опасность образования дефекта во время операции, то по казано непосредственное протезирование. В этом случае протез будет способ ствовать лучшему формированию протезного ложа и предупреждать образова ние рубцов по переходной складке. Для удержания протеза по его наружной поверхности можно создать валик, соответственно которому в мягких тканях в 92 Глава 5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба последующем образуется складка слизистой оболочки. Последняя также будет способствовать фиксации протеза. Боковые дефекты твердого нёба могут быть различной величины. Неболь шие дефекты возможны при удалении боковых зубов с перфорацией верхнече люстной пазухи. Операции закрытия дефекта не всегда приносят успех. Для раз общения верхнечелюстной пазухи и полости рта применяют малые седловидные протезы с клам мерной фиксацией или с телескопическими коронками. Большие боковые дефекты твердого нёба, как правило, сопровождаются потерей зубов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти. У больных с такими дефектами наблюдается сообщение полости рта с полостью носа и верхнечелюстной пазухой. Наличие зубов на одной стороне челюсти и костного дефекта на другой вызывает трудности фиксации протеза, так как кламмерная линия, являясь осью его вращения, располагается с одной сторо ны челюсти. Решением является увеличение количества опорно-удерживаю- щих элементов. Для планирования вида, количества и расположения Кламме ров модель челюсти изучается в параллелометре. При заболевании пародонта оставшиеся зубы верхней челюсти подлежат предварительному шинированию несъемными шинами. Если опорные зубы имеют неудобную форму для рас положения на них Кламмеров, то их покрывают искусственными коронками. Для создания ретенционных пунктов на них делают напайки или выдавливают специальными щипцами ретенционные выступы. Обтурируюшая часть протеза должна создавать герметичное разобщение по лостей. Применение эластичной подкладки способствует решению этой задачи. 5.4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЯГКОГО НЁБА При рубцовом укорочении мягкого нёба показано оперативное вмешательство, а при дефектах мягкого нёба — протезирование обтураторами. Обтураторы со стоят из двух частей — фиксирующей, расположенной в пределах твердого нёба, и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого нёба. Фиксирующая часть об туратора может быть в виде нёбной пластинки с удерживающими или опорно- удерживаюшими Кламмерами. Обтурируюшая часть соединяется с фиксирую щей неподвижно или с помощью пружины. Существует несколько различных способов снятия оттисков (трансферов) для изготовления протеза мягкого нёба (Schaaf N. G., Casey D. М. 1981). 1. Снятие оттиска с верхней челюсти и отливка гипсовой модели: -обозначают границы протеза на модели, изгибают кламмеры вне кон такта с опорными зубами, изготавливают нёбную пластинку и припа совывают ее до снятия оттиска с язычной поверхности мягкого нёба; - с помощью пластинки снимают оттиск с твердого и мягкого нёба; - на рабочей модели изготавливают протез мягкого нёба. 2. Снятие оп иска осуществляется необратимым гидроколлоидным матери алом. Протез должен быть фиксирован кламмером или адгезивом. При 5.4. Протезирование при дефектах мягкого нёба 93 Рис. 53. Протез .мягкого нёба, соединенный с полным съемным протезом снятии оттиска не должно быть давления на мягкое нёбо (разгружающий оттиск). 3. При полной потере зубов (рис. 53): - изготавливают полный съемный протез; - получают оттиск с помощью базиса протеза: - на модели изготавливают протез мягкого нёба. Требования к протезу мягкого нёба (Khan Z., 1989): 1. Верхняя поверхность протеза должна располагаться в назофарингсе на уровне поднятого мягкого нёба. 2. Нижняя поверхность протеза должна быть продолжением поверхности твердого нёба и обеспечивать достаточное пространство для движений языка. 3. Нижний край протеза должен располагаться на уровне максимального смешения мягкого нёба. 4. Протез должен обеспечивать отток секрета полости носа в орофарингс. При дефектах мягкого нёба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирую щей пластинки с Кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной лентой шириной 5-8 мм и толщиной 0.4 — 0,5 мм. В об турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем направлении. Они покрыты тонкими целлулоидными пластинками, прикре пленными к обтурирующей части только одним концом. Одно отверстие покры вается пластинкой со стороны полости рта. другое — со стороны полости носа. Таким образом создаются два клапана, один из которых работает при вдохе, а другой — при выдохе (рис. 54). При изолированном дефекте мягкого нёба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескоп и- |