книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
а — внешний пил больного с утрачен ной ушной раковиной: б внешний вид имплантатов для фиксации проте за ушной раковины: в — внешний вид лица с протезом ушной раковины ничными лоскутами, которые фиксировали шелковыми нитями. В послеопера ционный период проводили комплекс противовоспалительной и физиотерапии. Для стабилизации имплантата осуществляли временную иммобилизацию его пласт массовой каппой. На все введенные имплантаты были изготовлены несъемные ортопедические конструкции. В конструкциях, опирающихся на частичные субпериостальные имплантаты, под опору дополнительно использо вали не менее двух естественных зубов. Кроме того, избирательным пришлифо- выванием зубов стремились обеспечить дезокклюзию протеза в зоне имплантата при боковых движениях нижней челюсти. Анализ результатов использования имплантатов разных типов показал, что наиболее частыми осложнениями на первом этапе наблюдения являются: рас хождение краев раны (3,29 % случаев), образование гематом (2,68 %), некроз и секвестрация костной ткани (0,86%), частичное оголение внутрикостной или субпериостальной части имплантатов (0.69 %). 126 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии Рис. 80. Применение имплантатов в сурдо- логической практике (Branemark P.-L, Zarb G., Albrectsson T.. 1985): а схема установки имплантатов и его меха низмов. необходимых для фиксации слухового аппарата в сосцевидный отросток: б — установ ленный на имплантате переходник для фиксации слухового аппарата; в — установленный слуховой аппарат При субпериостальной имплантации расхождение краев раны с частичным оголением каркаса В. М. Безруков, А. А. Кулаков, М. А. Ахмадова (2003) наблю дали и через 10— 15 дней, т.е. уже после снятия швов. При натяжении краев раны простое повторное наложение швов неэффективно. Хороший результат давало местно-пластическое закрытие дефекта с использованием лоскута слизистой оболочки на ножке с вестибулярной стороны. Таким образом, применение субпериостальных имплантатов расширяет возможности ортопедического лечения с использованием несъемных зубных 9.4. Использование имплантатов для фиксации экзопротезов различных отделов лица 1 27 Рис. 81. Имплантаты для фиксации протеза глазного яблока (Branemark Р.-Е. Tolman D. Е.. 1998): а — внешний вид больного после травмы; б — имплантаты для фиксации протеза глазного яблока, укрепленные в области правой орбиты; в протез глазного яблока с частью орбиты.фиксирован ный на имплантатах; г внешний вид больною после протезирования конструкций, что значительно улучшает не только функциональные, но и эсте тические качества протеза. 9.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ЭКЗОПРОТЕЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ЛИЦА Изучение основополагающих механизмов сосуществования имплантатов с тка нями организма позволило методу выйти за рамки хирургической и ортопеди ческой стоматологии (В. J1. Ванкевич). Были созданы принципиально новые способы реабилитации онкологических больных. Некоторые конструкции ден тальных имплантатов стали использовать для фиксации экзопротезов различ ных отделов лица. Теория оссеоинтеграции и разработанная Г. А. Илизаровым теория дистракционного остеогенеза легли в основу нового направления ме дицины — тканевой инженерии, с помощью которой в настоящее время стало возможным наращивание альвеолярных отростков челюстей, ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий, устранение значительных деформаций ли цевого скелета (например, при синдроме Крузона). Феномен оссеоинтеграции 128 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии Рис. 82. Имплантаты для фиксации резекционного протеза верхней челюсти (Brane mark P. I., Tolman D. Е., 1998): а дефект r полости рта после резекции */а верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли; б — ортопантомограмма после установки имплантатов и фиксации супраконструкций для фикса ции протезов; в — полный съемный зубной протез с обту|>атором дефекта нёба: / — фиксированные на имплантатах зубные протезы стали использовать ЛОР-специалисты у сурдологических больных, применяя внутрикостные имплантаты для усиления костной проводимости звука, повы сив таким образом эффективность слуховых аппаратов. В ортопедии теория оссеоинте грации пришла на смену методикам использования биологического клея и цементов. В настоящее время эта теория рассматривается как одна из наиболее обоснованных концепций фиксации имплантатов тазобедренных су ставов и других ортопедических конструкций (рис. 79— 82). Глава 10 Ортопедическое лечение при заболеваниях височно- нижнечелюстных суставов В исочно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС) могут поражаться изолирован но или в сочетании с другими суставами тела человека. Специфические и неспецифические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ревматизм), нарушения обмена вешеств, эндокринные расстройства, хрониче ские интоксикации нередко вызывают полиартриты. Травмы челюстно-лицевой области (ушибы и переломы), воспалительные заболевания, инфекции, ангина, грипп, различные патологические состояния жевательного аппарата также мо гут быть причинами изолированных поражений ВНЧС. В развитии патологии ВНЧС существенное значение имеет нарушение функ ции жевательной мускулатуры, главным образом, в виде расстройства координа ции сокращения латеральных крыловидных мыши. Асимметричное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению нижнечелюстных головок в суставных ямках, что, в свою очередь, вызывает повреждение сочленовных поверхностей (хроническая микротравма), сдавление отдельных участков вну трисуставного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви n. auriculotemporalis, иннервирующей сустав. Важным патогенетическим звеном в развитии заболевания сустава является повышение тонуса жевательных мышц и особенно спазм латеральных крыло- видных мышц. Спастическое сокращение этой мышцы, верхние пучки которой вплетаются в мениск, приводит к нарушению соотношения элементов суста ва. Кроме того, при повышении тонуса этой мышцы происходит натяжение мениска и его задненижних сухожилий, веерообразно внедряющихся в fissure petrotympanica. В результате натяжения мениска между сухожилием и костным краем глазеровой щели может ущемляться п. chorda tympani. Нарушение координации в работе жевательных мышц и их спастическое сокращение могут быть центрального (менингит, цереброспинальный паралич, стрессовые ситуации, невроз, бруксизм) и местного происхождения (воспали тельные, дегенеративные изменения самих мышц, их травма, патологические процессы в полости рта). 130 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Важное значение в патогенезе заболевания ВНЧС придают нарушению ок клюзионных взаимоотношений зубных рядов. Поражения сустава могут воз никать при снижении межальвеолярной высоты, отсутствии боковых зубов, наличии преждевременных окклюзионных контактов, дистальном, мезиальном или боковом смещении нижней челюсти, глубоком травмирующем прикусе, неправильном протезировании, деформациях зубных рядов с нарушением дви жений нижней челюсти. Нарушение окклюзионных контактов зубов может быть причиной дис функции жевательных мышц, изменения характера движений нижней че люсти и соотношения структурных элементов сустава. Все эти изменения вызывают хроническую микротравму и функциональную перегрузку сустава. Нервно-мышечные и окклюзионные нарушения оказываются тесно взаимос- вязаными. В зависимости от состояния ВНЧС В. А. Хватова выделяет четыре класса окклюзии. 1. Нормальная функциональная окклюзия без нарушений ВНЧС (интакт ные зубные ряды и пародонт, в центральной окклюзии одновременный двусторонний контакт опорных бугров всех боковых зубов, легкий кон такт передних, отсутствие парафункции жевательных мышц, центриче ское симметричное положение головок ВНЧС в ямках в центральной окклюзии). 2. Эксцентрические нарушения окклюзии без или с изменением топогра фии элементов ВНЧС (эксцентрические суперконтакты обусловливают асимметрию топографии элементов ВНЧС в центральной окклюзии). 3. Центрические нарушения окклюзии с нарушением топографии элемен тов и морфологическими изменениями ВНЧС. 4. Нестабильная окклюзия при прогрессирующих изменениях в ВНЧС (рев матоидный артрит, диффузные болезни соединительной ткани, новооб разования и др.). Клиническая картина заболеваний ВНЧС многообразна и определяется причинами, вызвавшими заболевание сустава, возрастом пациента и состояни ем зубочелюстной системы. Для пациентов, у которых преобладает расстройство нервно-мышечной системы, основными симптомами являются: боль в суставах, щелканье, хруст, атипичные движения нижней челюсти, смешение ее в сторону, боль в мышцах, невралгическая и головная боль. Реже у этих больных наблю дается глоссалгия и глоссодиния. При окклюзионных нарушениях основными симптомами являются хруст, щелканье, локальная боль, смешение нижней челюсти в сторону. При умень шении межальвеолярного расстояния и дистальном сдвиге нижней челюсти некоторые больные предъявляют жалобы на боль и щелканье в суставе, а также шум в ушах и их заложенность. Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями сустава, вызванными общей патологией организма (специфическая инфекция, пару- Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 131 шение обмена веществ и т.д.). и заболеваниями, обусловленными патологией зубочелюстной системы. Пациенты с патологией ВНЧС нуждаются в хорошем клиническом и па раклиническом обследовании (электромиография, изучение диагностических моделей, рентгенодиагностика, артрография, вне- и внутриротовые записи дви жений нижней челюсти и др.). Лечение заболеваний ВНЧС должно быть патогенетическим, включающим миогимнастику, ортопедическую, медикаментозную, физио- и психотерапию. Ортопедическое лечение заболеваний ВНЧС включает мероприятия, направлен ные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию центрального соотношения и движений нижней челюсти, устранение деформаций окклю зионной поверхности зубных рядов и преждевременных окклюзионных кон тактов. протезирование частичной и полной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят также избирательное пришлифовывание зубов, когда устраняются точечные преждевременные контакты (суперконтакты) и создают ся беспрепятственные, скользящие фиссурно-бугорковые контакты зубов. Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмассовые кап пы. накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные пластинки приме няются при смещении нижней челюсти в вынужденное положение (принуж денный прикус, вынужденная окклюзия, вторичная окклюзия) и нарушении взаимоотношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на боковые зубы той стороны, куда произошло смешение нижней челюсти. Каппа должна быть такой толщины, чтобы после ее нало жения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межальвеолярной высо ты ее также восстанавливают с помощью каппы. Нормализацию положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить на накусоч- ной пластинке с наклонной плоскостью. Необходимо помнить, что изменение положения нижней челюсти в переднезаднем направлении возможно лишь в пределах 2-3 мм. С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давления мыщелка и снять спазм жевательной мускулатуры. Для этого необходимо пере строить мышцы, вызвав их запредельное торможение. В этих случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзионному расстоянию с прибавлением к нему 2 мм. Миогимнастика применяется для нормализации движений нижней челю сти, усиления определенных мышечных групп, восстановления и сохранения движений в обоих суставах. При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить сме шение нижней челюсти. Медикаментозное лечение направлено на устранения боли и снятия спазма жевательных мышц. Для устранения боли применяют ненаркотические аналь гетики. Транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам) оказывают успокаи 132 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология вающее действие, снимают страх, тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц. Физиопроцедуры полезно назначать до начала ортопедического лечения, ког да определяются напряжение, скованность, боль в суставах и мышцах, ограни чение открывания рта. Для лечения применяют следующие методы: 1) элек тролечение постоянным током — электрофорез, импульсным током низкого напряжения и малой частоты — диадинамическая терапия (СНИМ-1), пере менным током — УВЧ; 2) лечение ультразвуком; 3) светолечение; 4) лечение теплом; 5) массаж. Привычный вывих и подвывих нижней челюсти — это неоднократное вы- хождение суставной головки из суставной ямки, не требующее постороннего вмешательства для его выправления. Привычные вывихи чаще бывают перед ние, реже — задние и боковые. Причиной возникновения привычных вывихов (П В) и подвывихов нижней челюсти (ПВНЧ) могут быть перерастяжение мышечно-связочного аппарата в результате широкого открывания рта (при зевоте, откусывании от большого куска, введении большого предмета в рот, удалении нижних жевательных зубов, когда врач, не фиксируя нижнюю челюсть, обеими руками сжимает бранши щипцов и вывихивает зуб; при снятии слепков, выполнении внутриротовых рентгеновских снимков верхних моляров, эндотрахеальном наркозе, зондирова нии желудка и т.д.), травма, конституциональные особенности строения сустава. К причинам вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные и не инфекционные заболевания (ревматизм, туберкулез, подагра, отит, скарлатина и др.), а также травмы челюстной области, артрозы, аномалии зубочелюстной системы, деформации зубных рядов. Непосредственной причиной, с которой больные связывают начало забо левания, являются: одномоментная травма, широкое открывание рта во время смеха, позевывание или удаление зубов, а также ларингоскопия. Независимо от причин ПВ главным патогенетическим звеном в его развитии является нарушение функции жевательной мускулатуры, приводящее к диско- ординации мышечных сокращений. Это и порождает ненормальные экскурсии суставной головки. Ведущим симптомом ПВ и ПВНЧ является щелканье различного характера и интенсивности. Возникает при широком открывании рта и в момент начала закрывания его. Подробно следует изучить симптомы щелканья. Выясняется характер щелканья (хруст, хлопающий звук). Уточняется начало возникновения щелканья. При незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти щелканье, как правило, наблюдается при нейромускулярном и окклю- зионно-артикулярном синдромах, вывихе мениска, артритах и артрозах; при широком открывании рта— при ПВ и ПВНЧ. При сжатии челюстей хруст и щелканье отмечаются у пациентов со снижающимся прикусом. Другим симптомом является боль. Чаше бывают тупая боль, реже — острая, локальная. Иногда у больных с вывихом нижней челюсти отмечается неврал Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 133 гическая боль артрогенного происхождения. При появлении боли уточняется ее локализация (точечная, разлитая, иррадиирующая). Точечная или строго локальная боль типична для ПВ и ПВНЧ, дисфункциональных синдромов и остеоартрозов. Разлитая боль чаще наблюдается при остром и подостром ар трите, специфическом и неспецифическом инфекционном артрите, миозите и других воспалительных процессах в области сустава. Иррадиирующая боль наблюдается при сдавливании слухового нерва, веточки ушно-височного нерва, при невралгии тройничного нерва, пульпите, сдавлении мышечно-фасциаль ных курковых зон. Необходимо выяснить характер боли: острая, тупая, режушая. ноющая, ко лющая. Уточняется характер возникновения боли — внезапная, возникающая постепенно с чувства неловкости в суставе, разлитая, с последующей локали зацией в определенной точке и наоборот. Следует иметь в виду и возможность отраженной рефлекторной боли в су ставе, горле, языке, при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон. Курковая зона жевательной мышцы дает отраженную боль в ВНЧС, двубрюш ной — в языке, латеральной крыловидной мышцы — в горле. При обследова нии больного необходимо исключить невралгию тройничного нерва, пульпит, периодонтит, миозит, отит. Кроме щелканья и боли может появляться ограничение движений в суста ве вследствие нарушения синхронности сокращения мышц, что выражается в толчкообразных движениях нижней челюсти и смешении ее в больную сторону. Последнее бывает частичным или полным. Частичное ограничение в суставе возникает при чрезмерной подвижности внутрисуставного мениска, когда он смешается с поверхности мыщелка, создает ин конгруэнтность, заклиниваясь между суставной головкой и передней, внутренней стенкой суставной ямки. Полное ограничение возникает при подвывихах в результате рефлекторного со кращения жевательных мышц-поднимателей. Ограничение в суставе возникает и при полном отрыве мениска. Известны и бессимптомные вывихи, которые распознаются врачами при обследовании больных по поводу других заболеваний полости рта. Однако, если боль и щелканье в суставе у этих больных отсутствуют, всегда отмечаются нарушения движений нижней челюсти и смешение ее в сторону блокады. Большое значение в диагностике вывихов нижней челюсти имеют пальпа ция сустава, изучение движений челюсти и рентгенография ВНЧС в боковой проекции при максимально открытом рте. При ПВ головка нижней челюсти располагается впереди суставного бугорка, теряя с ним контакт, при ПВНЧ — находится несколько впереди от вершины суставного бугорка, но контакт с его передним скатом сохраняется. При хронических артритах и артрозах наобо рот — при широком открытом рте головка нижней челюсти располагается в суставной ямке. Вывихи и подвывихи нижней челюсти могут быть одно- и двусторонними. Отличительными признаками вывиха являются полуоткрытый рот. выдвижение 134 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология вперед и опушенное положение нижней челюсти, напряжение жевательных мышц и боль в области уха. При подвывихах в ВНЧС рот свободно открывается, но это сопровождается шелканьем в суставе и появлением болезненности. При внешнем осмотре в момент максимально широкого открывания рта у некоторых больных визуально можно определить выход мышелков. Последние располагаются под скуловой дугой. При пальпации через кожу впереди козелка уха четко выявляется выход мышелков из суставных ямок и пальцы при этом проваливаются в пустые суставные впадины. Движение головок может быть синхронным и асинхронным. В последнем случае выход мышелков происхо дит поочередно, а вправление — в такой же или обратной последовательности. Нижняя челюсть у этих больных производит зигзагообразные движения. При двусторонних вывихах нижняя челюсть смешается вперед и вниз. Расстояние между режущими краями центральных резцов достигает 60—65 мм. При одно стороннем вывихе отмечается ограничение открывания рта и смешение нижней челюсти в здоровую сторону. Расстояние между режущими краями центральных резцов равно 27— 37 мм. Задний вывих нижней челюсти наблюдается чрезвычайно редко. Он может возникнуть при насильственном смешении нижней челюсти назад во время определения центральной окклюзии. Часто задний вывих происходит во время сна, возникновению вывиха способствует лежачее положение и слабо выражен ный слуховой бугорок. При этом виде вывиха происходит смешение суставной головки назад и вниз за слуховой бугорок. Симптомы его характерны. Внезапно закрывается рот и больной не в состоянии его открыть, все жевательные мыш цы резко напрягаются. Нередко отмечаются затрудненное глотание и дыхание, одышка и цианоз. Как правило, развивается резкое укорочение нижней трети лица при нефиксированном прикусе. Ортопедическое лечение при ПВ и ПВНЧ заключается во вправлении вы виха и создании препятствия для широкого открывания рта. Это достигается различными съемными и несъемными аппаратами. Съемные аппараты Шре дера, Померанцевой-Урбанской, Ядровой состоят из фиксирующей нёбной пластинки или каппы и пелота, упирающегося в ветвь челюсти и препятству ющего широкому открыванию рта (рис. 83, |