книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
a -в). Недостатком этих аппаратов является повреждение пелотом слизистой оболочки с образованием пролежней и боли. Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петросова (рис. 83, г, д), представляющий собой несъемную ограничивающую шину. Шина состоит из фиксирующей части и ограничителя открывания рта. Фиксирующая часть пред ставляет собой блок коронок, покрывающих зубы без их предварительного пре парирования. При наличии дефекта зубного ряда фиксирующей частью может быть мостовидный протез. К коронке на нижней челюсти припаивается ось, на которую шплинтуется конец двуплечего шарнира (см. рис. 83, д). Для того чтобы шплинт не повреждал слизистую оболочку, его покрывают быстротверде- юшей пластмассой. На верхнем блоке коронок устанавливают ограничительное Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 135 Рис. 83. Аппараты для лечения привычного вывиха височно- нижнечелюстного сустава: а по Шредеру: 6 — по Померан цевой-Урбанской; в — по Ядровой: г. д — по Петросову при открытом и закрытом рте кольцо, отстоящее от оси на 5 — 6 мм (см. рис. 83, д). На конце шарнира имеется ограничитель, мешающий открыванию рта. Порядок наложения шины следующий. Вначале надевают шарнир на ось и при открытом рте определяют место, где будет устанавливаться ограничитель. Расстояние между центральными резцами должно быть 22— 23 мм. Затем шар нир снимают и по отметке надевают на него ограничитель; излишек шарнира спиливают и ограничитель запаивают. Затем в полости рта шарнир устанавли вают на ось, шплинтуют, покрывая шплинт тестом пластмассы. Следует заметить, что ограничитель имеет овальную форму, вытянутую спереди назад. Это позволяет предупредить повреждение слизистой оболочки альвеолярного отростка. Заболевания пародонта с подвижностью зубов 2-3-й степени, отсутствие антагонируюших зубов являются противопоказаниями к наложению шины. При отсутствии условий для фиксации шины Петросова терапию следует проводить аппаратом Померанцевой-Урбанской или Ядровой. Хотя ограниче ние открывания после лечения шиной у некоторых больных наступает иногда уже через 3 нед. после начала лечения, снимать шину не следует, ибо обяза тельно наступит рецидив. Срок лечения составляет в среднем 2— 3 мес., при наступлении рецидива терапию следует повторить. 136 Чслюстно-линевая ортопедическая стоматология Лечение переднего вывиха и подвывиха нижней челюсти следует проводить несъемной ограничивающей шиной в течение 4-6 мес. в сочетании с физио терапевтическим лечением (электрофорез, массаж). Лечение задних вывихов и подвывихов следует начинать с выправления вывиха, так как задний вывих протекает с полным блокированием суставов. Вправление проводят под местным обезболиванием по Верше —Дубову либо под наркозом. Больного усаживают на низкий стул так, чтобы руки врача, со гнутые в локтевых суставах, были на уровне ротовой полости пациента. Охватив тело челюсти обеими руками, смешают вначале челюсть назад, далее оттягивают нижнюю челюсть вниз и затем отводят подбородок вниз и назад. Мыщелки при этом переходят через слуховые бугорки, впадают в суставные впадины. После вправления заднего вывиха следует изготовить несъемную ограни чивающую шину. Больным с полным отсутствием зубов необходимо срочное протезирование зубов с целью предотвратить дистальное смещение мыщел ков. Кроме ортопедического лечения следует назначить массаж области су ставов. Ортопедическое лечение ПВ должно сопровождаться обшей терапией основного заболевания, а также протезированием, устранением аномалий и назначением физиотерапевтических процедур. Методика наложения и фиксации шины Петросова. Шина состоит из шарнира, оси. направляющего кольца, ограничителя, шплинта. При дефектах зубных рядов шина фиксируется на мостовидных протезах, а при интактных зубных рядах — на зубах антагонистах в области 5. 6 с любой одной стороны. При интактных зубных рядах зубы не препарируются. При изготовлении коро нок сепарация на гипсовых моделях не проводится. Гипсовые штампы выре заются по линии смыкания ап проксимальных стенок зубов. Коронки должны быть тщательно отштампованы (желательно иметь тонкостенные гильзы для аппаратов). После окончательной штамповки в аппарате Паркера или ММСИ техники не должны молоточком штамповать жевательную поверхность коронок, так как это может привести к деформации бугорков и жевательной поверхности, а в итоге — к резкому нарушению межальвеолярного расстояния. Во время наложения ортодонтических коронок при плотных зубных рядах контактные стенки коронок истончают до минимума, а смежные стенки вы резают, не доходя до жевательной поверхности. Жевательная поверхность ис тончается. При высокой коронковой части зуба можно полностью сошлифовать жевательную поверхность или снять отдельные участки ее, а при конусовидной форме и низкой коронковой части следует сохранять жевательную поверхность в максимально источенном виде без перфорации во избежание расцементиров- ки коронок. Перпендикулярно к щечной поверхности коронок нижней челюсти при паивают ось, а к коронкам верхней челюсти — направляющее кольцо с уче том, чтобы ось и кольцо находились на расстоянии друг от друга 5 —6 мм. По сле наложения коронок, спаянных с осью и кольцом, скользящую нижнюю Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 137 половину шарнира надевают на ось сначала нижним отверстием, а верхнюю половину шарнира проводят в просвет кольца и просят больного сомкнуть зубные ряды. При этом смотрят, чтобы шарнир своим изгибом не упирался в переходную складку. При упоре в слизистую оболочку снимают шарнир с оси и надевают на отверстие выше, а следовательно, изгиб шарнира при этом не доходит до переходной складки. Затем устанавливают степень ограничения открывания рта. Наилучшее расстояние при ограничении 20-24 мм. Больного просят медленно открыть рот до вышеуказанного расстояния между резцами и на уровне верхнего края кольца, на верхней половине шарнира делают отметку, припаивают ограничитель. Излишки шарнира над ограничителем сошлифо- вывают, ограничителю придают яйцеобразную (овоидную) форму, тщательно полируют во избежание ущемления щеки между ограничителем и кольцом при широком открывании рта. Все детали шины полируют. Коронки с осью и кольцом цементируют. На ось через кольцо надевают шарнир с ограничителем и шплинтуют. Шплинт, ось покрывают пластмассой. Пластмассу («Протакрил», «Редонт») сразу же после разведения наносят между шарниром и коронками, а затем добавляют еше порцию пластмассы на ось со шплинтом, обе части пластмассы соединяют так, чтобы она охватывала нижнюю часть шарнира с осью со шплинтом. При сомкнутых зубных рядах шпателем для цемента от водят верхнюю часть пластмассы нижнего края кольца, так как плотное при легание пластмассы к нижнему краю направляющего кольца может привести к ущемлению щеки между кольцом и пластмассой в момент закрывания рта. Легким соприкосновением щеки сглаживают поверхность пластмассы, при затвердевании ее просят больного делать вертикальные движения и при этом следят, чтобы шарнир не отклонялся в противоположную сторону изгиба, так как при этом шарнир своим изгибом может упираться о край кольца и пре пятствовать закрыванию рта. После затвердевания пластмассы следят за тем, чтобы шарнир во время функции проходил мимо слизистой оболочки десны и не повреждал ее. Кроме того, крампонными щипцами слегка двигают нижнюю половину шарнира в переднезаднем направлении для создания свободного, но ограниченного хода шарнира на оси шины. На следующий день необходимо провести коррекцию. Кроме лечения ортопедическими аппаратами назначают физиотерапевтиче ские процедуры на область ВНЧС: электрофорезе 10% раствором салицилового натрия, с 5% раствором йодистого калия. 2% раствором новокаина, медицин ской желчью, пчелиным ядом; массаж, втирание випротокса. апизатрона, анал- гезируюшей смеси. Сроки лечения шиной установлены на основании данных клинических на блюдений и электромиографических исследований жевательных мышц. Для достижения стойких результатов лечения больные должны пользоваться шиной в течение 4-6 мес. За этот срок полностью исчезают боль и шелканье, восста навливается синхронность сокращения жевательных мышц, укрепляется мы- 138 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология шечно-связочный аппарат, восстанавливаются капсулы суставов. После лечения степень открывания достигается в среднем до 36—37 мм. При лечении больных с дисфункцией ВНЧС и явлениями бруксизма сле дует: устранить местные факторы, поддерживающие патологическое состояние; устранить точечные контакты путем избирательного пришлифовывания бугров с созданием плотного фиссурно-бугоркового контакта в зубных рядах; непра вильно изготовленные протезы необходимо заменить новыми с соответствую щей межальвеолярной высотой. При интактных зубных рядах показаны пластмассовая каппа на весь зубной ряд либо пластмассовые каппы на жевательные зубы с обеих сторон или наку- сочная каппа и пластинка на верхнюю челюсть. Для устранения боли и напряжения в мышцах, а также с целью прерывания патологических импульсов (мышца —ЦНС — мышца), кроме повышения ме жальвеолярной высоты ортопедическими аппаратами, необходима новокаино вая блокада \% раствором новокаина в болезненные точки жевательных мышц (под скуловой дугой, у угла нижней челюсти). Больным с парафункцией жевательных, мимических мышц показано лече ние несъемной ограничивающей шиной. При односторонних нейромускулярных синдромах ВНЧС с резким смеше нием нижней челюсти в сторону рекомендуется несъемная коронковая шина с металлической наклонной плоскостью. При низкой коронковой части зубов и конической форме их (у детей, подростков) с целью предотвращения расцемен- тировки коронок при коррекции шины необходимо просверлить 1 — 3 отверстия на наклонной плоскости в шахматном порядке, на нее нанести с вестибулярной и оральной поверхностей самотвердеюшую пластмассу, шину припасовать на жевательные зубы и пассивными движениями щеки сформировать облицовоч ный слой наклонной плоскости до переходной складки. Нижняя челюсть при этом устанавливается в центральной окклюзии, а ее срединная линия — по срединной линии лица. При дефектах зубных рядов следует применять модифицированную шину Вебера с наклонной плоскостью. Клиника и лечение вывиха мениска. Клинические наблюдения показали, что вывихи мениска чаше всего возникают на фоне нейромускулярного и ок клюзионно-артикуляционного синдромов. Вывих мениска начинается с внезап ного блокирования ВНЧС, которое может возникнуть при полузакрытом рте. боковых движениях челюсти или плотном смыкании зубных рядов. Вывих мениска ошушается больным как резкое смешение чего-то твердого внутри сустава; он не в состоянии полностью раскрыть рот и сомкнуть зубные ряды. Насильственное смыкание зубных рядов часто сопровождается резкой болью в суставе вследствие ущемления мениска между суставными поверх ностями. Все больные с вывихами мениска, пытаясь освободиться от явления блокирования и боли, предпринимают попытку к его вправлению. Большинство из них надавливают пальцами на область сустава и рукой смешают челюсть Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 139 в разные стороны до возникновения свободы движения в суставе. Этот вид вправления также характерен для вывиха мениска. У некоторых больных вывих мениска происходит во время беседы без боли, у них вырабатывается привычка постоянно держать пальцы на области сустава. В момент вывиха они без труда вправляют мениск. У пациентов, у которых блокирование бывает редким, но продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и громким щел каньем в суставе. Спазм латеральной крыловидной мышцы и асинхронное сокращение пар ных жевательных мышц приводят к атипичным движениям суставных головок, чрезмерной подвижности мениска, его постоянному смешению с блокировани ем в суставе, а изредка — к полному отрыву мениска от поверхности мыщелка, заклиниванию в суставной впадине. Суставная головка при выдвинутом вперед положении мениска совершает движение по нижней (вентральной) поверхности его и в момент закрывания рта перескакивает через утолщенный край мениска, вызывая щелканье и боль в суставе. При вывихе мениска функциональные про бы не применимы, так как смещение мениска с поверхности мыщелка вызывает блокирование в суставе. При лечении больных с вывихом мениска следует применять несъемную ограничивающую шину. Другие аппараты в данном случае не показаны, так как при этой патологии необходимо ограничивать движения челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Особенностью лечения вывихов мениска явля ется максимальное ограничение сагиттальных и транс верзальных движений, а вертикальное ограничение движения — в пределах 20-24 мм. Это достигается уменьшением просвета направляющего кольца шины. Перед фиксацией огра ничивающего аппарата следует проверить, нет ли блокировки в суставе, т.е. ограничения движений при наличии смещенного мениска. Больные с вывихом мениска пользуются несъемной ограничивающей шиной в течение 5-6 мес. При наличии невралгической боли кроме ортопедического лечения назначают на область ВНЧС токи надтональной частоты с помощью аппарата «Ультратон», флюктуирующие токи, токи Бернара. После длительного ортопедического лечения укрепляется мышечно-свя зочный аппарат сустава, сочленовные поверхности плотно прижимаются друг к другу, устраняется спазм жевательных мышц, восстанавливается синхрон ность сокращения жевательных мышц и движения мыщелков, укрепляется собственная связка сустава и предотвращает смещение мениска с поверхности мыщелка. Клиника и лечение нейромускулярного синдрома. В эту группу входят те больные, у которых нет рентгенологических изменений костной структуры и взаимоотношения элементов сустава (в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте), изменений со стороны окклюзии, но имеют ся резкие нарушения функции нервно-мышечного комплекса. Возникновение дисфункциональных синдромов ВНЧС на фоне нарушений нервно-мышечного комплекса обычно связано с различными причинами либо инициирующими 140 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология факторами: психогенный фактор, факторы механической перегрузки мышц вследствие длительного одностороннего типа жевания, профессия (держание в зубах мундштука у подводников, водолазов), парафункция жевательных мышц, области ВНЧС, челюсти, функциональные и органические изменения в раз личных отделах центральной и периферической нервной системы, ошибки про тезирования (преждевременный контакт на каком-либо бугре, неустойчивый, скользящий прикус). Нарушения функции нервно-мышечного комплекса очень редко развиваются изолированно. Чаше они сочетаются с аномалией окклюзии. Причину развития дисфункции в большинстве случаев удается выявить при сборе анамнеза заболевания. К моменту обследования больного непосредствен ное действие инициирующего фактора зачастую прекращается, тем не менее у больного остаются стойкие изменения в жевательной мускулатуре, лице, дис- координация сокращений одноименных групп мышц правой и левой сторон, атония, повышение тонуса, перерастяжение мышц, спазм отдельных мышц и групп мышечных волокон. Больные указывают, что заболевание начинается внезапно, обычно на фоне относительного благополучия, с появлением шелканья в суставе либо ощуще ния неудобства, тяжести в суставе, болезненности при жевании или с наруше ния артикуляции. Симптомами нейромускулярного синдрома являются боль в суставе, щелка нье и хруст, атипичные движения челюсти (толчкообразные, зигзагообразные, круговые, размалывающие), боль в мышцах, головная и невралгическая боль, реже — глоссалгия, глоссодения. Типичным симптомом этого синдрома является боль в ВНЧС, жевательных мышцах, различных отделах лица, головы, шеи, языка. Боль в ВНЧС возникает при асинхронном сокращении жевательных мышц. Некоординированные со кращения мышц приводят к атипичным движениям обоих мыщелков в сустав ных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисустав ного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами, а также веточек ушно-височного нерва. Больные с невралгической болью должны тщательно обследоваться и дру гими специалистами — терапевтом, отоларингологом, невропатологом, психи атром, хирургом-стоматологом. С помощью диагностической анестезии методом исключения можно уста новить причину возникновения невралгической боли. Невралгическую боль можно выявить и устранить с помощью функциональ ной пробы. Удерживая нижнюю челюсть в правильном положении относительно срединной линии лица, следует попросить больного выполнить ограниченные вертикальные движения. Устранение боли будет указывать на функциональный ее генез. Ведущим симптомом этого вила патологии является щелканье, которое воз никает при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней че люсти, при разговоре, приеме пищи, широком открывании рта, в момент начала Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 141 закрывания рта, при смыкании зубных рядов. У больных с интактными зубными рядами при смыкании зубов щелканье возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. При двустороннем нейромускулярном синдроме нижняя челюсть нередко производит зигзагообразные движения. Это объясняется асинхронным сокра щением парных жевательных мыши и подвижностью мениска. В тех случаях, когда дисфункция в ВНЧС сопровождается явлениями брук- сизма, боль бывает разлитой, распространяясь в зоне сустава, вокруг него, у мест прикрепления жевательных мышц. Лечение больных с нейромускулярным синдромом должно проводиться по определенной схеме, с учетом характера патологии, включая как общую, так и местную терапию. При наличии признаков психогенного генеза терапию сле дует проводить комплексно, совместно с психиатром и невропатологом. Специальное стоматологическое лечение должно быть направлено на устра нение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения же вательных мыши, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию окклюзии зубных рядов. Это достигается с помощью миогимна- стичсских упражнений, избирательной пришлифовки зубов, ортопедического, аппаратурного лечения, медикаментозной, физиотерапии и зубного протезиро вания. Лечение больных с дисфункцией ВНЧС следует начинать с назначения миогимнастических упражнений. При дискоординации мышечных сокращений можно рекомендовать следующие упражнения: 1) упираясь ладонью руки о латеральный край подбородка во время верти кальных движений нижней челюсти, больной стремится сдвигать челюсть в сторону, противоположную смешению: 2) при зигзагообразных движениях нижней челюсти больной охватывает лицо ладонями обеих рук и, удерживая нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости, выполняет вертикальные движения: 3) при дистальных сдвигах нижней челюсти пациент должен выдвинуть нижнюю челюсть вперед до положения ортогнатического или прямого смыкания и, удерживая ее в этом положении, выполнять вертикальные движения: 4) при парафункции, когда супрахиоидная группа мышц находится в рез ком спастическом состоянии и значительно превалирует над группой мышц-поднимателей и больной прилагает большие усилия, чтобы сом кнуть зубные ряды, он должен упираться локтями о стол, а ладонями рук — о тело нижней челюсти и подбородок с обеих сторон и с большим усилием, упираясь на ладони рук, смыкать зубные ряды. Миогимнастика назначается 3 раза в день до легкой утомляемости в течение 2 — 3 мес.; 5) больных с толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти необходимо лечить несъемной ограничивающей шиной. Клиника и лечение окклюзионно-артикуляционного синдрома. Синдром возникает при снижающемся прикусе в результате отсутствия боковой защиты 142 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология сустава, например при потере боковых зубов, повышенной стираемое™ зубов, аномальных прикусах — дистальном, мезиальном и др., латеральном смешении нижней челюсти, глубоком травмирующем прикусе, неправильном протезиро вании. блуждающем прикусе, деформации зубных рядов. В анамнезе этих боль ных помимо патологических нарушений окклюзии могут быть выявлены также инициирующие факторы — травма, тонзиллэктомия, удаление жевательных зубов, ошибки протезирования и др. Следует подчеркнуть, что нейромускулярный и окклюзионно-артикуляци онный синдромы тесно связаны и взаимно обусловливают друг друга. Точеч ный контакт, скользящий прикус приводят к гипертонусу жевательных мышц, к асинхронному сокращению их. а дискоординация мышечных сокращений вследствие других причин постепенно вызывает изменения соотношения зуб ных рядов, деформацию прикуса и т.д. Клиническая картина поражений сустава у большинства больных этой группы весьма разнообразна и зависит от различ ных факторов: причины, вызвавшей заболевание, возраста пациента, общего состояния психологического статуса, состояния зубочелюстной системы (вид прикуса, величина и топография дефектов зубных рядов, состояния пародонта и др.). Нередко клиника настолько сложна и запутанна, что невозможно уста новить причинно-следственные взаимоотношения между поражением нервно- мышечного комплекса и окклюзионными нарушениями. Больные обычно жалуются на боль, хруст, шелканье. частичное блокирова ние в суставе, а некоторые на смещение нижней челюсти в сторону. Наиболее частым симптомом является хруст в суставе различного характера и интенсив ности. Иногда хруст слышится в виде царапающих звуков или шуршания пер гамента. При лечении больных с дисфункцией ВНЧС, наступившей вскоре после потери дистальной опоры, патологические симптомы нередко исчезают при полном восстановлении межальвеолярной высоты. Одного лишь восстановления межальвеолярной высоты не всегда бывает достаточно, чтобы устранить патологические симптомы. Если после потери моляров и премоляров протезирование не проводилось в течение длительного времени, то к нарушению артикуляции, как правило, присоединяются при знаки нейромускулярного синдрома. Поэтому в подобных случаях только про тезирование зубов не всегда дает положительный результат. Лечение следует проводить в два этапа. На первом этапе назначается миотерапия и нервно-мы шечная перестройка с помощью накусочной пластинки, затем — полное вос становление зубных рядов. После лечения снимается шарнир с ограничителем, ось и направляющее кольцо сошлифовываются, а зубные протезы остаются для постоянного пользования. При снижении межальвеолярной высоты в результате патологической сти раемое™ зубов у пациентов с дистальным и глубоким травмирующим прикусом иногда наблюдается дистальный сдвиг нижней челюсти. В подобных случаях, кроме увеличения межальвеолярного расстояния, следует выдвинуть нижнюю Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 143 челюсть вперед, установить ее в оптимально удобное положение для пациента. У данной категории больных перед лечением необходимо применить диагности ческую функциональную пробу. Больного просят выдвинуть нижнюю челюсть так. чтобы передние зубы верхней челюсти перекрывали нижние на 1—2 мм и имели контакт с ними. Установив нижнюю челюсть в таком соотношении с верхней, больного просят выполнить вертикальные движения. У большинства пациентов боль и шелканье в ВНЧС прекращаются. Лечение этих больных следует начинать с миогимнастических упражне ний (вертикальные движения челюсти при выдвинутом и установленном новом смыкании) и проводить в течение месяца, а затем изготовить нёбную пластинку с наклонной плоскостью, причем при припасовке последней необходимо сле дить за тем, чтобы шель между жевательными зубами не превышала 1,0 — 1,5 мм. При длительном пользовании пластинкой с наличием большей шел и возможно смешение мыщелка вверх и дистально. Такой пластинкой пациенты пользуются в течение 3 мес. При незначительном дистальном сдвиге нижней челюсти и заболевании пародонта рекомендуем назначать миогимнастику в течение 1-2 мес. При на личии патологических изменений в тканях пародонта нижних передних зубов применение пластинок с наклонной плоскостью может вызвать перегрузку этих зубов и обострение патологического процесса в пародонте. Поэтому в подобных условиях следует применять пластмассовые каппы на жевательные зубы с охва том клыков. Срок пользования каппами 4-6 мес. Окончательное протезирова ние следует проводить поэтапно. Вначале снять каппу с одной стороны и строго по прикусу выполнить протезирование одной стороны несъемной конструкци ей. Затем в соответствии с достигнутым соотношением протезированной сторо ны заменить другую пластмассовую каппу на несъемные протезы. Поэтапность протезирования в подобных случаях диктуется тем, что у некоторых больных незначительные изменения положения нижней челюсти при окончательном протезировании могут привести к рецидиву болезни. Нередко встречаются больные с заболеванием ВНЧС, которые при откры вании рта вначале выдвигают нижнюю челюсть вперед, а затем выполняют ею вертикальные движения. Движения сопровождаются хрустом, щелканьем в су ставе. В подобных случаях с целью диагностики рекомендуют применять функ циональную пробу № 4. а затем лечить несъемной ограничивающей шиной. При привычном латеральном положении нижней челюсти, обусловленным неравномерной стирасмостью твердых тканей зубов, часто присоединяются гипертонус и асинхронное сокращение жевательных мышц. Ортопедическое лечение эффективно у тех больных, у кого нижняя челюсть устанавливается по срединной линии. У пациентов в возрасте до 25 лет лечение должно быть следующим: вначале выполнить специальные гимнастические упражнения, заключающиеся в сме шении нижней челюсти в противоположную сторону с гиперкорррекцией, по 10 — 15 мин 2 — 3 раза в день в течение 1 — 2 мес. Миогимнастические упражне 144 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология ния необходимо сочетать с надавливанием ладонью руки пациента на боковую поверхность нижней челюсти в подбородочном отделе на стороне смешения. В результате челюсть устанавливается в правильное положение и удерживает ся больным до появления чувства легкого утомления. Затем рекомендуется на рабочей стороне зафиксировать коронковую шину с металлической наклонной плоскостью, установив нижнюю челюсть по срединной линии. При наличии ок клюзионной шели на балансирующей стороне шириной 1.5-2. 0 мм не следует ее восполнять путем протезирования, так как в данном случае можно рассчи тывать на морфологическую перестройку костной структуры верхней челюсти. А при шели более 2 мм необходимо изготовить каппу на жевательные зубы ниж ней челюсти. Лечение следует проводить путем дробной дезокклюзии. Пласт массовая каппа через 2 нед., после некоторого ослабления боковой мышечной тяги шлифуется с целью создания окклюзионной шели в пределах 1,5— 2,0 мм. При этой терапии происходит зубоальвеолярное внедрение на рабочей стороне и зубоальвеолярное удлинение на балансирующей. Подобные мероприятия следует проводить до полной сошлифовки жева тельной поверхности каппы и металлических коронок и при необходимости лечение завершить протезированием. У лиц в возрасте старше 25 лет не следует рассчитывать на значительную морфологическую перестройку костной ткани и прикуса. Поэтому план орто педического лечения у этих пациентов в значительной мере отличается от плана лечебных мероприятий предыдущей группы больных. Здесь следует рассчиты вать лишь на адаптационные изменения в зубочелюстной системе. После нерв но-мышечной перестройки лечение необходимо завершить протезированием. Лечение этой группы больных проводится следующим образом. После завер шения курса миогимнастики шина с металлической наклонной плоскостью уста навливается на рабочей стороне (куда сместили нижнюю челюсть), а пластмассо вая каппа — на балансирующей стороне. Последняя должна плотно прилегать к зубам-антагонистам. Этими аппаратами, как указывалось, пациенты пользуются 6-8 мес. В эти сроки, как показали электромиографические исследования, за вершается функциональная перестройка нервно-мышечного комплекса. В случаях, когда при установлении нижней челюсти по срединной линии лица возникают обратное перекрытие боковых зубов верхней челюсти щеч ными буграми нижних на рабочей стороне и дезокклюзия на балансирующей, необходимо предварительное ортодонтическое лечение. Последнее лучше про водить с помощью расширяющей пластинки на верхнюю челюсть с сегмен тарным распилом в области жевательных зубов, подлежащих перемещению в орально-вестибулярном направлении. На балансирующей стороне окклюзи онная щель заполняется пластмассой, от которой вниз отходит наклонная пло скость. Последняя скользит по щечной поверхности нижних жевательных зубов и удерживает челюсть в срединном положении. Мыщелки при этом принимают срединное положение в суставных ямках. Лечение окончательно закрепляется зубным протезированием. Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 145 Лечение дисфункциональных состоянии ВНЧС при снижающемся прикусе с явлениями парафункций жевательных мышц следует проводить с помощью повышающих прикус капп, которые накладывают сроком на 3-6 мес. на весь зубной ряд нижней челюсти. Всем больным до и после лечения следует провести томографические ис следования ВНЧС с широко открытым ртом и в положении центральной ок клюзии. Улиц с аномалиями прикуса и привычной латеральной окклюзией кроме томографии проводятся телерентгенографические исследования черепа в прямой проекции и в профиль. Миофасциальный болевой синдром. Боль в области лица (прозопалгия) является одной их самых актуальных проблем современной неврологии и сто матологии. Это обусловлено отсутствием у врачей разных специальностей еди ной точки зрения в вопросах диагностики и лечения прозопалгии. что, в свою очередь, лишает пациентов, годами страдающих болью лица, правильной и своевременной диагностики и адекватной помощи. Миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) в отечественной лите ратуре чаще всего описывается как болевая дисфункция ВНЧС. Однако суще ствуют и другие названия этого расстройства: мышечно-сусгавная дисфунк ция, функциональные дистензионные заболевания, внесуставные заболевания мягких тканей, окклюзионно-артикуляционный синдром, череп но-нижнече люстной дисфункциональный синдром, миофасциальный болевой дисфунк циональный синдром, синдром Костсна и др. (Петросов Ю. А. и др., 1996; Ра- бухина Н. А. и др., 1994; Госс М. Д., Мэтьюс Дж. Д., 1986; Егоров П. М. и др., 1991; Пузин М. Н., 1997; Турбина Л. Г.. 2000). Такое разнообразие терминологии запутывает клиницистов, и зачастую практикующие врачи не знают, о каком же заболевании идет речь. Кроме того, отсутствуют четкие дифференциально диагностические критерии мышечной боли в лице, что также является усугу бляющим фактором. Предлагаемые теории патогенеза МФБСЛ, в основном, конкурируют между собой и включают четыре основных аспекта в зависимости от врачебной специальности исследователей: • роль органических и функциональных изменений ВНЧС; • патология жевательной мускулатуры; • психологические личностные нарушения (психалгия. соматизированная депрессия); • роль окклюзионной дисгармонии (патология прикуса). Скорее всего, все указанные факторы в той или иной степени принима ют участие в патогенезе и симптомообразовании клинических проявлений МФБСЛ. Женщины обращаются за медицинской помощью при МФБСЛ значительно чаще, чем мужчины. Это связано с более тяжелыми проявлениями данного за болевания у женщин, неблагоприятным влиянием предменструального синдро ма и климактерического периода на психоэмоциональное состояние и течение МФБСЛ. 146 Челюстно-лииевая ортопедическая стоматология В клинической картине этого заболевания можно выделить период дисфунк ции и период болезненного спазма жевательных мышц, который часто сопро вождается ограничением подвижности нижней челюсти. У некоторых пациентов в раннем периоде этого синдрома отмечается транзиторная форма, во время ко торой наступает периодическое обострение и спонтанное прекрашение боли. Основу клинической картины составляет болевой синдром. Пациенты жа луются на постоянную, ежедневную, монотонную боль, ноюшего. ломяшего, стягивающего, сжимающего, давящего, распирающего, колющего характера. Уровень боли, переносимой больным, варьирует от умеренной, раздражающей до истощающей. Чаше всего боль локализуется в околоушно-жевательной, щеч ной, височной и лобной областях, иррадиирует в верхнюю и нижнюю челюсти, в зубы, что часто приводит к необоснованным стоматологическим манипуляциям (экстракция, депульпирование одного или нескольких зубов); в область ВНЧС; в соответствующую часть головы, что у многих пациентов обусловливает оши бочный диагноз мигрени; в ухо, иногда отмечаются заложенность и шум в ухе, в связи с чем проводится антибактериальная терапия, не приносящая облегчения; в твердое нёбо, язык, глотку, что также приводит к ошибочным диагнозам из-за кажущейся необычности иррадиации боли. У всех пациентов интенсивность боли увеличивается при жевании. Причем прием пиши вызывает выраженную, мучительную боль, так что многие вынуж дены употреблять только жидкую, протертую пишу и ограничивать кратность приема до 1 раза вдень, что, в свою очередь, приводит к снижению массы тела, появлению признаков гиповитаминоза, значительно снижает качество жизни. У некоторых пациентов (25 %) наблюдается приступообразное усиление боли, когда на фоне тупой, монотонной боли возникает интенсивная боль стя гивающего, сжимающего, стискивающего характера, иногда пациенты описы вают ее как «кинжальную», на стороне поражения, по типу острого болезненно го тризма. Интенсивность боли усиливается при малейших движениях головы, нижней челюсти, попытке глотания, разговора. Чаше всего пациенты даже не могут открыть рот. чтобы принять таблетку. Продолжительность приступа в среднем составляет 20 — 30 мин. Купируется либо самостоятельно, либо после инъекций анальгина, димедрола, реланиума. За несколько минут до начала при ступа все пациенты отмечают появление «предвестников» в виде избыточного выделения слюны, парестезии по типу «горячей-холодной волны» в полости рта, онемения и ощущения «ползания мурашек» в полости рта. боли в зубах, сердцебиения. Частота подобных приступов в среднем 3-4 раза в неделю. При ступы могут провоцироваться разговором, переохлаждением, эмоциональным напряжением, работой в наклон, подъемом тяжестей, длительным пребыванием в положении стоя и длительным вынужденным положением головы. После при ступа пациенты испытывают слабость, недомогание, разбитость. Други.м облигатным симптомом МФБСЛ является ограничение подвиж ности нижней челюсти, что сопровождается ограничением открывания рта, особенно по утрам. Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 147 Из сопровождающих симптомов следует обратить внимание на эмоциональ ные расстройства, нарушения сна и сенсорно-вегетативные проявления. В качестве пусковых (провоцирующих) факторов, после которых развива ется МФБСЛ, могут выступать следующие: стоматологические вмешательства; острый и хронический стресс; травмы челюстно-лицевой области. Анализ анамнеза и преморбидного фона пациентов с МФБСЛ выявил целый ряд особенностей, предрасполагающих к развитию мышечного спазма и появле нию болевых ощущений, в том числе бруксизм и симптом сжатых челюстей. При пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть, обнаруживаются множественные болезненные мышечные уплотнения, при раздражении ко торых боль иррадиирует в другие отделы лица, головы, шеи. У всех больных обнаруживается отклонение нижней челюсти в сторону по типу S -образного движения при открывании рта. Пальпация ВНЧС умеренно болезненна. Дифференциальную диагностику МФБСЛ следует проводить в трех на правлениях: 1) с различными заболеваниями ВНЧС; 2) с заболеваниями мышц; 3) с лицевой болью. Для устранения боли, регулирования состояния психики и тонуса жеватель ных мышц применяют различные фармакологические препараты: транквилиза торы, анальгетики, миорелаксанты, витамины и микроэлементы, нестероидные противовоспалительные средства. Для терапии данного симптома проф. О. Р. Орлова. Л. Р. Мингазова, ака демик РАМН. проф. А. М. Вейн предложили использовать суставную шину и антидепрессанты. Суставная шина (миофункциональный трейнер) используется интраораль но. Терапевтический эффект обусловлен воздействием на жевательные мышцы и мягкие ткани лица, благодаря чему обеспечиваются мягкая и эффективная де компрессия в области ВНЧС, коррекция положения нижней челюсти и боковой парафункции, перераспределение мышечного тонуса — легкая постизометри ческая релаксация, воздействие на болезненные мышечные уплотнения. Шина используется ночью и в течение максимального количества времени днем. Феварин (флувоксамин) — препарат из группы антидепрессантов, относя щийся к ингибиторам обратного захвата серотонина, назначается в дозе 100 мг в сутки. Известно, что флувоксамин способен воздействовать на центральные механизмы боли, в связи с этим существуют данные об использовании его при острых болевых синдромах. Кроме того, всем больным проводилась коррекция гипокальциемии, ортопе дическая коррекция: ортопедические стельки для пациентов с короткой ногой, корректоры осанки. Всем больным давались рекомендации наблюдать за реак цией жевательных мыши в момент эмоционального напряжения. Пациентам советовали сознательно расслаблять мышцы лица, опускать нижнюю челюсть и фиксировать на этом внимание. Таким образом, воздействие оказывалось на двигательный стереотип — стискивать зубы при волнении. Кроме того, всем пациентам давались рекомендации по коррекции постели: советовали спать на 148 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология длинной, невысокой подушке, которая располагается от поясницы до затылка, под ухо подкладывается маленькая подушка по типу думочки. Это предполагает придание физиологического положения шейному отделу позвоночника. Часть пациентов использовали фиксирующий воротник Шанца. Также всем больным проводилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с целью достижения осознания пациентом причинно-следственных связей между его личностными и морфологическими особенностями. Уже через месяц после применения суставной шины, как отмечают авторы, у пациентов произошло значительное снижение интенсивности боли, восста новилась функция жевания, прекратилась вокализация в суставе, исчезло огра ничение подвижности нижней челюсти. Глава 11 Спортивные шины Т равмы челюстно-лицевой области в спорте достаточно широко распро странены. В самой природе этого вида жизнедеятельности человека за ложена возможность травматизма. Повреждения только в области лица достигают примерно 40 % от обшего их числа. Именно поэтому профилактике этого вида спортивных травм необходимо уделять должное внимание. Для этой цели применяются специальные назубные каппы (шины), предназначенные для амортизации возможного удара и предохранения челюстно-лицевой области от повреждения. Каппы-шины должны быть эластичны и компактны, занимая малый объем в полости рта. Традиционные конструкции боксерских шин изготавливаются из эласти ческих пластмасс («Боксил», «Ортосил». «Эластопласт»). В последние годы для этой цели предложен эластомер— полиуретан, обладающий необходимой прочностью, легкостью и хорошей адгезией к тканям полости рта. Шины пред назначены для предупреждения травмы зубов, слизистой оболочки верхней губы и височно-нижнечелюстного сустава, главным образом, у боксеров во время боя. Шина при ортогнатическом прикусе покрывает всю верхнюю че люсть до переходной складки (зубы, альвеолярный отросток, твердое нёбо). Для зубов нижней челюсти на свободной поверхности шины имеются отпечатки. При обратном смыкании передних зубов шина покрывает зубы и альвеолярную часть нижней челюсти с обеих сторон и на свободной ее поверхности имеются отпечатки зубов верхней челюсти. Для изготовления шины снимают полные анатомические оттиски альгинат ными массами с верхней и нижней челюстей. На гипсовых моделях отмечают границу шины. Со стороны преддверия она доходит до переходной складки, сгибая уздечки и тяжи слизистой оболочки и покрывая верхнечелюстные бу гры. На нёбной стороне шина захватывает зону поперечных складок, оставляя свободным нёбный шов. Д1я составления моделей в положение центральной окклюзии изготавли вают восковой валик высотой 2,5 мм подковообразной формы. С помошью 150 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология этого разогретого валика в полости рта определяют центральную окклюзию. При установлении центральной окклюзии между зубными рядами должно быть разобщение в пределах 1,5-1.8 мм. Модели гипсуют в окклюдатор и из воска моделируют шину. Глубина отпечатков боковых зубов нижней челюсти на шине должна быть примерно I мм. а в области передних зубов — 1.5-2.0 мм. Толщина шины на всех участках должна быть 1.8-2,0 мм. Восковую композицию шины гипсуют обратным способом в кювету. Воск заменяют на пластмассу в соответ ствии с технологией применяемой пластмассы. Спортивные травмы зубов, десен и челюстей чрезвычайно болезненны и требуют длительного и сложного лечения. Поэтому вопросы профилактики травм челюстно-лицевой области по-прежнему актуальны и занимают важное место в деле сохранения здоровья спортсменов. Спортсмены получают не только травмы, вызванные непосредственным одномоментным воздействием травмирующего фактора (удар каким-либо пред метом и др.), но и подвержены заболеваниям, вызываемым постоянной функ циональной перегрузкой пародонта во время тренировки. Выполнение силовых упражнений обусловливает у спортсменов напряжение и жевательных мышц, что было доказано с помощью гнатодинамометрических исследований у борцов во время проведения некоторых приемов борьбы (Журули Н. Б.. 1975). В подобной ситуации возникает чрезмерная по величине и продолжительно сти функциональная нагрузка, вследствие которой развивается так называемая первичная травматическая окклюзия. Для нее характерна локализация патоло гического процесса только в области небольшого количества зубов, например аномально расположенных, имеющих преждевременные контакты (суперкон такты) или находящихся под опорой зубных протезов. В случае отсутствия пере численных выше факторов, приводящих к развитию первичной травматической окклюзии, и снижении резистентности тканей пародонта у спортсменов могут сразу развиваться вторичная травматическая окклюзия и, как следствие, хро нический генерализованный пародонтит. Из этого следует, что огромную роль в профилактике заболеваний пародонта у спортсменов играют профилактические мероприятия, среди которых на первом месте стоят специальные спортивные профилактические каппы. В настоящее время широко распространены стандартные спортивные кап пы, которые в отличие от изготовленных индивидуально не соответствуют ряду требований. Однако и индивидуальные спортивные каппы обладают недостат ками, основными из которых является опасность разрушения реставрирован ных зубов или искусственных коронок, которые не рекомендуется подвергать повышенной нагрузке (безметалловая керамика) во избежание их повреждения или появления микротрешин, приводящих к развитию рецидивирующего ка риеса. Функциональные и математические исследования, проведенные С. Д. Ару тюновым и В. В. Кузнецовым (2006), позволили разработать новые конструкции индивидуальных зубных шин для спортсменов, выполняющих силовые упраж- Глава 11. Спортивные шины 151 Рис. 84. Общий вил спортивной шины нения. Предложенные шины отвечают всем известным стандартам изготов ления и использования спортивных капп и обеспечивают сохранность зубов, восстановленных композитными материалами и искусственными коронками (рис. 84 и 85). Это достигается тем. что спортивные зубные шины изготавливаются с уче том зазора в 0.5 мм по всей поверхности коронки зуба, восстановленного каким- либо конструкционным материалом. Наличие зазора препятствует появлению критического давления на проблемный зуб и обеспечивает его сохранность. Величина зазора определена экспериментально и является оптимальной. Спортивная шина изготавливается следующим образом: сначала получают полные анатомические оттиски с верхней и нижней челюстей; по оттискам отливают гипсовые модели, на которых отмечают границы шины; модели гип суют в артикулятор в положении центральной окклюзии; создают разобщение моделей на толщину шины между зубными рядами (2-3 мм); на всю поверх ность коронки зуба (зубов), восстановленного конструкционным материалом (с ортопедическими конструкциями и/или подвергшиеся реконструкции), на носят компенсационный лак толщиной 0,5 мм. Моделируют шину из воска: со 152 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Рис. 85. Вид спортивной шины в полости рта стороны преддверия полости рта шина доходит до переходной складки, огибая уздечки и тяжи слизистой оболочки и покрывая верхнечелюстные бугры, а на нёбной поверхности каппа захватывает зону поперечных складок, оставляя от крытым нёбный шов. Таким образом, шина покрывает зубные ряды, твердое нёбо и вестибулярный скат альвеолярных отростков. На нижней челюсти шина перекрывает режущие края и жевательные поверхности зубов до экватора. Гип совую модель с восковой репродукцией шины гипсуют в кювету, выплавляют воск, покрывают изоляционным лаком гипсовую модель и контрпресс-форму, осуществляют паковку эластической пластмассой (например, «Боксил» или «Боксил-экстра») и после завершения полимеризации извлекают, промывают и дезинфицируют шину. В качестве материала для изготовления спортивных зубных шин в последнее время чаще всего используется «Боксил-экстра» (Голик В. П. и др., Бюл. 2003. № 3, Пат. № 54935 UA. МПК 7 С08 L 83/04). представляющий собой наполнен ную силиконовую композицию, включающую каучук силиконовый СКТНСС- б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000, аэросил модифицированный AM- 1-300. ТУ 6-18-185-79, окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ — паста № 1. каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС, ТУ 2294-066-00151963-2000. аэросил модифицированный AM-1-300, ТУ 6-18-185-79, окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ — паста № 2, при следующем соотношении компонентов (масс, ч.): • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000 40 ± 2,0; • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС, ТУ 2294-066-00151963-2000 40 ± 2,0; • аэросил модифицированный AM- 1-300, ТУ 6-18-185-79 4 ±0,7; • окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ 16 ± 3.0. «Боксил-экстра» — эластичный вулканизат, представляющий собой на полненную силиконовую композицию холодного отверждения, которая об Глава 1 1. Спортивные шины 153 разуется при смешивании двух паст (№ I и 2) на основе силоксанового каучука СКТНСС-б-Мед в соотношении 1:1. Пасты № I и 2 в алюминиевых тубах по 60 г, упакованы в потребительскую тару с указанием фирмы-изготовителя, на звания материала, комплектности, нормативного документа, даты изготовле ния, рекомендаций по применению и условий хранения. Время вулканизации материала составляет 2 ч при комнатной температуре. Отрицательным качеством этого материала, как показала практика, является его недостаточная жесткость. С целью повышение жесткости материала в его состав дополнительно включают кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 и микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92 при следующем соотношении компонен тов (масс, ч.) (Арутюнов С. Д., Кузнецов В. В., 2006): • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000 37,46: • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС, ТУ 2294-066-00151963-2000 37,46; • аэросил модифицированный AM- 1-300. ТУ 6-18-185-79 3,8; • окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ 15.38; • кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 3,9; • микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92 2,0. Кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 и микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92 обеспечивают необходимую жесткость, а соотношение компонентов определено экспериментально. Предложенный авторами материал для спортивных зубных шин представля ет собой наполненную силиконовую композицию, включающую каучук силико новый СКТНСС-б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000. аэросил моди фицированный AM- 1-300. ТУ 6-18-185-79, окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ (паста № 1), каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС. ТУ 2294-066- 00151963-2000. аэросил модифицированный AM -1-300, ТУ 6-18-185-79, окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ (паста № 2), при этом в состав дополнительно включают кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 и микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92 при следующем соотношении компонентов (масс, ч.): • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка АС. ТУ 2294-066-00151963-2000 37.46; • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС. ТУ 2294-066-00151963-2000 37,46; • аэросил модифицированный AM -1-300, ТУ 6-18-185-79 3.8: • окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ 15.38; • кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 3,9; • микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92. Материал («Боксил-экстра») готовят к применению путем смешивания паст № 1 и 2 и вулканизации в течение 2 ч при комнатной температуре. В настоящее время пластмассы полимеризуют на водяной бане, компресси онным и литьевым прессованием под давлением, а также посредством техно 154 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология логин с использованием энергии сверхвысоких частот (СВЧ-полимеризация). Метод заключается в том, что электромагнитное поле проникает в вещество, взаимодействует с заряженными частицами, изменяя направленность их ори ентации. Частицы перемещаются внутрь сети молекул, причем это происходит равномерно и за короткий промежуток времени (3-10 мин). Кроме того, известен способ изготовления десневого протеза, заключаю щийся в прессовании и полимеризации силоксановой композиции, содержащей силоксановый каучук, наполнитель, инициатор полимеризации и пигменты. При этом силоксановую композицию предварительно подвергают СВЧ-облуче нию с помощью СВЧ-поля 700-900 Вт в течение I мин. Если десневой протез дополнительно содержит второй слой из акрилового базисного материала, то полимеризацию двух слоев осуществляют под действием СВЧ-облучения с по мощью поля 700-900 Вт в течение 3-5 мин. Силоксановую композицию и акри ловый базисный материал желательно брать при соотношении слоев 2:1-3:1 (Арутюнов С. Д., Кузнецов В. В., Патент РФ № 2205611). С целью сократить время изготовления спортивных зубных тин и повысить их микробиологическую чистоту авторы предлагают воздействовать на силико новую композицию СВЧ-полем 70-90 Вт в течение 8-10 мин. Предлагаемый режим СВЧ-облучения отработан экспериментально и явля ется оптимальным, обеспечивая более высокую микробиологическую чистоту изделия. При этом время воздействия сокращается с 2 ч до 8-10 мин. Способ обработки заключается в следующем: силиконовую композицию заливают в кювету, прессуют и проводят СВЧ-облучение с помощью СВЧ-поля 70—90 Вт в течение 8-10 мин. |