книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
а протез носа, глаза, орбиты и верхней губы с фиксацией на очковой оправе: б — протез глаза и орбиты Рис. 74. Комбинированный челюстно-лицевой протез по II. М. Оксману но Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология адаптацию к тканям, небольшую массу и достаточную прочность. Отличием силиконовых материалов от ПММА является их хорошая биосовместимость, эстетические параметры, высокая эластичность. При разработке новых методик протезирования особый интерес представ ляют материалы, из которых изготовлены экзопротезы. Поданным Н. Sheller. биологическое испытание материалов и тканевых адгезивов для экзопротезов показало, что материалы, считающиеся неаллергогенными при индивидуаль ном применении, могут вызвать аллергическую реакцию при их использовании в сочетании с другими. Автор отмечает возникновение у ряда пациентов эрите мы на месте контакта экзопротеза с кожей. Механизмы фиксации экзопротезов также вариабельны. Они учитывают особенности анатомии дефекта, возможность как механической (очковая опра ва), так и химической (адгезивы) и физической (магниты) фиксации на хирур гически установленных имплантатах. Глава 8 Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица и челюстей П ластические операции на лице и челюстях эффективны лишь при соче тании хирургических и ортопедических методов лечения. Так, при кост ной пластике дефектов нижней челюсти необходима хорошая фиксация ее отломков, а при пластике мягких тканей лица для придания пересаженным тканям соответствующих контуров применяются формирующие аппараты. При пластических операциях на твердом нёбе и восстановительных операциях носа также используются ортопедические аппараты, без которых операция может не дать желаемого результата. 8.1. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Эффективность костной пластики нижней челюсти достигается надежным за креплением ее отломков, обеспечивающим покой. В противном случае при живления трансплантата не произойдет. При наличии на отломках челюсти зубов применяют фиксирующие аппараты лабораторного изготовления с меж челюстным закреплением отломков. Так. А. И. Бетельман использовал аппарат, состоящий из встречных коронок, укрепленных на зубах-антагонистах. На их щечной поверхности припаивают четырехгранные трубки. В трубки аппарата при сомкнутых челюстях вводят в переднезаднем направлении овальную П-об разную скобку из нержавеющей стали толщиной 1.0-I.5 мм (рис. 75). При костной пластике нижней челюсти с беззубыми отломками может при меняться аппарат И. М. Оксмана. В этих же случаях можно использовать шину Ванкевич и аппараты с внеротовой фиксацией отломков челюстей (В. Ф. Рудь- ко, В. П. Панчоха, В. М. Уваров). Методом выбора является закрепление фрагментов челюстей и трансплантата металлическими рамками на шурупах (Б. Л. Павлов). 112 Глава 8. Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица Рис. 75. Фиксирующие аппараты при костной пластике нижней челюсти по Бетельману (а) и Оксману (б) 8.2. ФОРМИРУЮЩИЕ АППАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПЛАСТИКЕ ЛИЦА Для создания опоры перемешенным тканям и предупреждения их сокращения при пластике нижней и верхней губ, подбородка применяются формирующие аппараты. Они состоят из двух частей — фиксирующей и формирующей. Фик сация этих аппаратов является нелегкой задачей. При пластике верхней или нижней губы формирующий аппарат укрепляют на соответствующей челюсти. Он может быть съемным или несъемным, но формирующая часть его всегда съемная. При наличии всех зубов на челюсти фиксацию аппарата можно осу ществить с помощью коронок, капп или съемных литых шин. К коронкам или шинам припаивают втулки. В них с помощью штифтов укрепляется формиру ющая часть. При дефектах зубного ряда формирующим аппаратом может быть съемный пластиночный протез с кламмерной фиксацией. При пластике мягких тканей 8.3. Формирующие аппараты при пластике преддверия полости рта 113 нижней губы и подбородка при наличии зубов на нижней челюсти формирую щий протез укрепляется с помощью Кламмеров. При большом дефекте нижней челюсти и отсутствии зубов фиксация аппарата обеспечивается за счет верхней челюсти. Это достигается с помощью коронок, укрепленных на боковых зубах обеих половин челюсти, или зубонадесневой шины. На коронках и на шине с щечной стороны укрепляют трубки для стержней, соединенных с формирующей частью аппарата. Последняя имеет соответствующие контуры с учетом толщины восстанавливаемых мягких тканей. 8.3. ФОРМИРУЮЩИЕ АППАРАТЫ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА Для устранения рубцов слизистой оболочки по переходной складке применяют свободную пересадку тонких кожных или слизистых лоскутов. А. А. Лимберг в качестве формирующего аппарата при этой пластической операции рекомендо вал алюминиевую проволочную шину, изготовленную в виде скобы с петлями, обращенными в рану. Во время операции на петли наслаивают термомассу, вводят шину; изгибая по зубной дуге, и получают отпечаток раневой поверхности. После этого шину выводят из полости рта, охлаждают тсрмомассу в физиологическом растворе, высушивают и кровью больного приклеивают к ней тонкий кожный лоскут раневой поверхностью вверх. Затем шину вводят в полость рта и привя зывают лигатурной проволокой. Аппарат оставляют в полости рта на 8-10 дней. В качестве формирующего аппарата применяют также съемные протезы, которые делают до операции для привыкания к нему больного. Затем в области операционного поля фиксируют стальную зигзагообразную проволоку диаме тром 0.8 мм. На проволоку накладывают термомассу, придавая ей форму ране- Рис. 76. Съемный формирующий протез для пластики переходной складки (по Шитовой) 114 Eiaea 8. Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица вой поверхности. На термомассу наклеивают кожный лоскут, который вводят после иссечения рубцов вместе с протезом (рис. 76). Исправление формы преддверия полости рта можно проводить и по дру гой методике. Изготавливается съемный протез с удлиненным краем в области рубцово-измененной переходной складки. Край протеза должен быть закру гленным и иметь толщину не менее 2 мм. После рассечения рубца протез на кладывают на рану. 8.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ НЁБА Для фиксации лоскутов, зашиты операционного поля от травмы и ротовой жид кости и удержания перевязочного материала при уранопластике применяется защитная фиксирующая пластинка. После заживления операционной раны она используется для формирования свода нёба. Технология изготовления защитной пластинки. С верхней челюсти снимают оттиск альгинатными оттискными материалами с предварительной тампонадой расщелины. На модели из воска формируют защитную пластинку. Она покрыва ет твердое и мягкое нёбо и все зубы верхней челюсти с вестибулярной стороны до экватора. Чтобы создать место для перевязочного материала перед моделирова нием на свод нёба гипсовой модели наносят слой гипса до середины ската альвео лярного отростка. Модель челюсти гипсуют в кювету и проводят полимеризацию пластмассы. Защитную пластинку можно изготавливать и из быстротвердеюшей пластмассы, а также путем прессования из стандартных полиметилакриловых пластинок в специальных пресс-формах. На пластинку периодически насла ивают термопластическую массу, которая способствует формированию свода. При пластике приобретенных дефектов твердого нёба филатовским стеблем применяются специальные аппараты, которые защищают стебель от языка и зу бов и удерживают нижнюю челюсть в опущенном состоянии. Они представляют собой моноблоки, в верхней части которых имеется отверстие для филатовского стебля. 8.5. Ортопедические мероприятия при пластике носа 115 8.5. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ НОСА Формирующие аппараты при пластике носа применяются с целью создания полости носа и воздухоносных путей. Простым аппаратом для пластики носа яв ляется пластмассовый вкладыш, укрепленный стержнем на гипсовой головной повязке. 3. Я. Шур предложил аппарат для формирования носа, состоящий из паяной шины на зубы верхней челюсти и съемной дуги с внеротовыми стерж нями для фиксации каркаса и пелота (рис. 77). Рис. 77. Формирующий протез при пластике носа (по Шуру) Глава 9 Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии 9.1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТИТАНА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ Создание за последние десятилетия новых материалов, обладающих биоло гической инертностью и приближенных по своим характеристикам к тканям организма, а также новые технологии обработки этих материалов заставляют по-новому взглянуть на проблему возмещения дефектов тканей челюстно-ли цевой области. Поскольку дефекты, возникающие в результате травмы либо после удаления новообразований, затрагивают различные по гистологическому строению ткани, то и материалы для их возмещения должны иметь различные характеристики. Поэтому совместимость различных материалов, используемых для восстановления дефектов челюстно-лицевой области, особенно важна. Они должны давать возможность восстанавливать не только анатомические струк туры, но и функции. Одним из отвечающих этим требованиям материалом яв ляются сплавы нике лида титана. По данным В. Е. Толмачева, О. В. Пахомова (2004), этот материал может использоваться при восстановлении различных дефектов челюстно-лицевой области как самостоятельно, так и в комбинации с другими материалами или биологическими тканями и лоскутами. Всех пациентов, влечении которых при меняли данные материалы, можно разделить на три группы. К первой группе относятся реконструктивные операции при дефектах ор биты, скуловой дуги, верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня. Дпя восстановления дефектов стенок (мягкотканых структур) орбиты в основном применяли пористый никелид титановый имплантат в комбинации со специально обработанным кожно-жировым аутотрансплантатом, углеро дистым войлоком, материалом «Аллоплант». При восстановлении передней стенки верхней челюсти использовали пористый никелид титановый имплантат, при реконструкции скулоальвеолярного гребня — пористый никелид титано 9.1. Использование титана в реконструктивной хирургии 117 вый имплантат в комбинации с титановыми мини-системами и фиксаторами с эффектом памяти формы. Дефекты скуловой дуги восстанавливали нике л ид титановыми имплантатами со сквозной пористостью и титановыми мин и-си стемами. Во всех случаях достигнуто восстановление анатомических структур, функции органов зрения, жевательного аппарата, придаточных пазух носа, с хорошим косметическим результатом. В послеоперационный период побочных эффектов при комбинированном применении никелида титана в сочетании с титановыми конструкциями не отмечено. Во второй группе конструкции из титана и его сплавов были использованы при восстановлении послеоперационных дефектов нижней челюсти, получен ных при удалении новообразований. Этим пациентам были выполнены следу ющие операции: односторонняя резекция тела нижней челюсти, односторонняя Рис. 78. Имплантация при пластике носа: а — имплантаты для закрепления протеза носа на черепе: 6 имплантаты в области дефекта носа: в лицо больного после пластики носа 118 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии резекция тела и ветви нижней челюсти, полная резекция нижней челюсти с дву сторонней экзартикуляцией. Во всех случаях для возмещения дефекта был ис пользован реплантатс предварительной экстракорпоральной криообработкой, в одном случае при полной резекции нижней челюсти реплантат комбиниро вали с реберным и подвздошным аутотрансплантатами. Полости в реплантате, образованные после удаления мягкотканого компонента опухоли, заполняли аутоспонгиозой из подвздошной кости. Использованные конструкции в данных случаях выполняли не только фиксирующую, но и армирующую функцию, что позволило осуществлять раннюю функциональную нагрузку нижней челюсти. В третьей группе никелид титановые конструкции были использованы при обширных дефектах челюстно-лицевой области, образованных в результате удаления объемных опухолей, затрагивающих несколько анатомических обла стей. При удалении таких образований дефект затрагивает различные тканевые структуры и может распространяться от орбиты до нижней челюсти, нарушая анатомическую целостность лицевого скелета, полости рта и носа. Для вос становления подобных дефектов применяли комбинацию васкуляризованных сосудов, включающих покровные ткани, мышцы, костные структуры с никелид титановыми конструкциями, которые использовали здесь с целью фиксации костного мягкотканого лоскута. Не было отмечено никаких отрицательных ре акций на фиксаторы, несмотря на то что они находились в зоне облученных тканей (рис. 78). Таким образом, применение никелид титановых имплантатов со сквозной пористостью наиболее оптимально для восстановления костных структур, од нако для улучшения функциональных результатов при дефектах с вовлечением мягкотканых структур данные имплантаты лучше использовать в комбинации с аутотрансплантацией мягкотканых лоскутов. При этом фиксацию лучше осу ществлять фиксаторами с памятью формы или титановыми мини-системами. 9.2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ АДЕНТИИ Успешное развитие имплантологии и ортодонтии, взаимодействие этих дисци плин, а также появление в стоматологии новых технологий позволяют прово дить комбинированное лечение пациентов с отсутствием зачатков зубов. О воз можности применения имплантатов после ортодонтического лечения сообщал L. Linkow еще в 1970 г. A. Hotz в 1981 г. обратил внимание на то, что отсутствие зачатков зубов является абсолютным показанием к имплантации у подростков. Использование имплантатов при врожденной адентии позволяет избежать пре парирования здоровых зубов при протезировании мостовидными протезами и негативного воздействия на слизистую оболочку при пользовании съемными протезами (косметические пластинки). При ортодонтическом перемещении зу бов применение имплантатов для устранения дефектов дает и функциональный результат лечения, так как. согласно Kobcs (1984), утрата каждого зуба приводит к ослаблению жевательной функции. Надежность использования имплантатов 9.2. Использование имплантатов при адентии 119 при лечении врожденной адентии доказана длительными клиническими и экс периментальными исследованиями. Поданным А. А. Кулакова (2002), возможно врожденное отсутствие любого зубного элемента, но чаше отсутствуют вторые нижние премоляры, верхние боковые резцы, вторые верхние премоляры и третьи моляры. Адентия одного или обоих вторых резцов верхней челюсти наиболее часта у девушек. При выборе метода лечения учитывают возраст, результаты ортодонтическо го обследования, количество отсутствующих зубов, данные рентгенологическо го исследования (плотность костной ткани, расположение дна верхнечелюстных пазух, топография нижнечелюстного канала), ширину альвеолярного отростка и протяженность дефекта, наличие зубов-антагонистов, наличие дентоальвео- лярного удлинения, толщину слизистой оболочки, пародонтологический статус. Возрастная граница при использовании имплантатов определяется различ ными авторами по-разному. Thilander (1994) установил 27 имплантатов Brane mark. 15 из них — подросткам в возрасте 13— 19 лет. Пациенты наблюдались в течение Злет. Осложнений выявлено не было, за исключением небольшой потери кости как на уровне имплантата, так и на уровне поверхности соседних зубов. Lederman, Schroeder и Sutter (1982) установили, что до завершения роста челюсти костный сегмент с введенным имплантатом также растет. Will (1991) рекомендует проводить имплантацию у подростков после 16 лет. Согласно R. Hotz, после окончания прорезывания зубов процесс роста че люсти продолжается у девушек вплоть до 16-18 лет. у юношей — до 18 — 20 лет. V. Kokich обследовал пациентов 14-15 лет после ортодонтического лечения. Лучшим моментом для имплантации, по его мнению, является завершение роста костей лицевого отдела черепа (стабильность расстояния /V /Л/е), т.е, от сутствие динамики длины лица. А лучший метод определения конца этого про цесса — проведение двух последовательных телерентгенографий: 1-я — после прохождения пациентом пика роста. 2-я — через 6— 12 мсс. Для оценки раз вития костей также исследуют рентгенограмму кисти рук. В 1989 г. на конференции по имплантологии общества имплантологов DGZMK было оговорено, что «у подростков имплантацию можно проводить только после окончания роста челюстей, а у детей до 15 лет лишь в случае, если невозможно ортодонтическое закрытие дефекта зубного ряда или реплантация». Лечение должно проводиться под рентгено- и КТ-контролем, плотность костной ткани необходимо определять по данным рентгенографии и эхоосте- ометрии. Кроме того, полезно оценивать кровоснабжение пародонта, микро циркуляцию и кислородный обмен, изучать диагностические гипсовые модели зубных рядов и телерентгенограммы. В отделении клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС с целью оптимального размещения имплантатов в кости гипсовые модели рас пиливали, затем специальным инструментом измеряли голшину слизистой обо лочки в предполагаемом месте установки имплантата и полученные данные переносили на модель. 120 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии Все пациенты проходили клинико-лабораторные исследования на предмет выявления противопоказаний, и на основании функциональных и клинических результатов разрабатывалась стратегия подготовки их к операции. Этап изготовления ортопедической конструкции начинался у пациентов с имплантатами, установленными на верхней челюсти, через 5-6 мес., на ниж ней — через 3-4 мес. Анализ данных литературы, а также собственные клинические наблюде ния указывают на высокую эффективность использования имплантатов при врожденной адентии с обязательной предшествующей ортодонтической под готовкой. 9.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СО ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ АТРОФИЕЙ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ Конструкций имплантатов, позволяющих компенсировать потерю зубов, не мало. Но при значительной атрофии альвеолярного отростка установка внутри костных имплантатов становится проблематичной. В этих случаях целесообраз но применение различных конструкций субпериостальных имплантатов. В. Weinberg подробно описывает одноэтапную методику операций с при менением имплантатов из кобальтохромового сплава (КХС). Методом давления изготавливают слепок подлежащей имплантации зоны с отсутствующими зубами. Затем контуры основания имплантата переносят на модель. Под местной анестезией, вводя в ткань остроконечный зонд до сопри косновения с костью, определяют толщину слизистой оболочки и надкостни цы непосредственно над местом, где будет расположена головка имплантата и закреплен протез. Медиальную и дистальную глубину этой зоны отмечают подвижной прокладкой на стержне зонда. Полученные данные записывают и. исходя из них, с модели снимают такой слой, чтобы имплантат располагался ниже уровня слизистой оболочки и надкостницы. В дальнейшем результаты из мерения глубины зоны используют для определения расстояния между нижней поверхностью челюсти и поверхностью слизистой оболочки. Толщина слизи стой оболочки измеряется таким же образом на каждом из 4 угловых выступов имплантата для определения толщины слоя, который следует снять с модели, чтобы имплантат как можно лучше соответствовал контуру нижележащей кости. После этого из воска моделируют будущий имплантат и отливают из виталлиума на модели. Имплантат зачищают и обрабатывают пескоструйным аппаратом, но не полируют. Автор считает, что волокна надкостницы легче укрепляются на поверхности виталлиума, обработанного пескоструйным аппаратом, чем на полированном имплантате. Далее В. Weinberg подробно описывает методику операций, обращая осо бое внимание на тип разреза в форме буквы «L». тщательность его выполнения 9.3. Реабилитация больных со значительной атрофией костной ткани челюстей | 2 I без повторных надрезов. Это требуется для предотвращения травмирования краев раны, которые впоследствии должны соединиться. Автор подчеркивает также, что разрез с щечной стороны не должен проходить в области будущего имплантата. После введения имплантата рану ушивают шелком. Швы снимают через 5 дней. Естественно, из-за далеко не полной адаптации к кости имплантат подвижен, но через 10 дней он приобретает устойчивость, а окружающая ткань принимает нормальный вид. Уже через 4 —5 нед. имплантат прочно фиксирован к кости, что позволяет изготовить зубной протез. На основании своего личного опыта В. Weinberg отмечает, что субперио стальные имплантаты, выполненные по этой методике, отлично показали себя как с функциональной стороны, так и с точки зрения удобства. Конечно, поль зуясь этой методикой, он нс мог достичь хорошей адаптации имплантата к ко сти. но стремился приблизить его форму к рельефу челюсти при минимальном травмировании мягких тканей. Одно из самых важных условий успеха субпериостальной имплантации — снятие точного слепка. Специалисты также подчеркивают необходимость атрав матичного проведения всех этапов операции, предпочитая двухэтапный метод. В начале изготовляют индивидуальную ложку непосредственно во рту па циента. Разрез делают по верхушке альвеолярного гребня, скелетируют поверх ность челюсти, а оттянутые края слизисто-надкостничного лоскута фиксируют шелковыми нитками к щеке или имеющимся зубам противоположной стороны. Такой фиксацией лоскута достигается удобный подход к обнаженной кости. Для слепка используют эластичные материалы. Обязательно снимают общий слепок для установления центральной окклюзии. После снятия слепка края раны сшивают редкими швами. Второй этап субпериостальной имплантации — введение имплантата — проводится через 6-8 нед. после полного заживления раны. Чтобы повысить биотолерантность металла, упрочить связь между имплан татом и надкостницей, наружную поверхность имплантата покрывают биоак тивным материалом гидроксиапатитом (ГА). Благодаря этому любой воспали тельный процесс, возникающий после субпериостальной имплантации, будет минимальным и локализованным. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, ГА-покрытие, нанесен ное непосредственно на имплантат, не обеспечивает механической поддержки, в связи с чем имплантат предрасположен к дефектам из-за скалывания или резорбции покрытия. После резорбции ГА новая костная ткань остается без поддержки, что может привести к несостоятельности имплантата. М. McMillan и соавт. в 1993 г. предложили нанести методом плазменного напыления на поднадкостничный имплантат композитное покрытие, состоя щее из пористого титанового слоя, а затем — также методом напыления — ГА. В этом композитном покрытии наружный ГА-слой, который по своей при роде является слабым и хрупким, плотно примыкает к нижнему пористому 122 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии титановому слою, что создает зону плотного сцепления между двумя слоями покрытия. Предметом поиска является создание эндосубпериостального имплантата, сочетающего положительные свойства эндооссального и субпериостального имплантатов. Эндосубпериостальные имплантаты имеют очень сложную геометрию и весьма трудны в изготовлении. Подгибаемые субпериостальные элементы не обеспечивают адаптации к кости и не могут служить полноценной опорой. Ми нимальная эндооссальная часть не способствует прочной фиксации имплантата и адекватной передаче жевательной нагрузки. Анализ клинических результатов применения этих имплантатов показал, что эндооссальная часть должна быть максимальной, а субпериостальная как объединяющая и стабилизирующая — минимальной из-за ее вероятного обнажения. Изготовление обычных зубных протезов в случаях адентии и тяжелой сте пени атрофии челюстей, особенно на нижней челюсти, всегда (с самого начала истории стоматологии) было очень сложным для врача и создавало проблемы для пациентов. У многих больных со значительной атрофией костной ткани отмечается обнажение (одно- или двустороннее) нижнеальвеолярных нервов, в связи с чем обычные протезы их сдавливают. У некоторых пациентов возни кают парестезии, так как опирающиеся на ткани поверхности протезов давят на участки обнаженных нервов. В этих случаях лечение с применением субпе риостальных имплантатов обычной конструкции может быть проблематичным и из-за особенностей хирургической процедуры. Поскольку разрез делают от ретромолярного пространства на одной стороне челюстной дуги до ретромо- лярного пространства на другой и затем отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы максимально обнажить всю челюстную кость, нередко трав мируются нижележащие нервы. Из-за дистрофии альвеолярного отростка ниж нечелюстные нервы часто оказываются расположенными вблизи или даже на самой его верхушке. Ряд авторов предложили трехопорный нижнечелюстной поднадкостничный имплантат, который представляет собой трехкомпонентную литую металличе скую конструкцию. Используя переднюю или медиальную поверхность обеих ветвей нижней челюсти для улучшения общей системы, обеспечивающей под держку субпериостального каркасного имплантата, авторы пришли к выводу, что ветви нижней челюсти могут служить дистальными опорами для фиксиро вания дополнительной балки, что позволит полностью устранить возможность контакта с нижележащей костью вдоль тела нижней челюсти. При предложен ной модификации конструкции имплан гаг не затрагивает участки, где обнажен нижнеальвеолярный нерв, устраняется также необходимость рассечения слизи стой оболочки над этими уязвимыми участками альвеолярного отростка. О. Н. Суров в 1993 г. апробировал способ изготовления субкортикально го имплантата (СКИ) по субпериостальной технологии. Субкортикальный 9.3. Реабилитация больных со значительной атрофией костной ткани челюстей 123 имплантат изготавливали по модели, отлитой по компрессионному оттиску. Устанавливали СКИ в один этап. В последующем использовали стандартные титановые имплантаты разных модификаций. В итоге были созданы простая в изготовлении конструкция СКИ и способ его установки, соответствующие топографии и размеру нижней челюсти и мануальным возможностям врача средней квалификации. Форма и размер имплантата обеспечивают широкие показания к его применению, удобство введения и стабильность функциони рования. Естественно, эффективность данной конструкции покажет стомато логическая практика. Существует достаточно большое количество конструкций имплантатов, позволяющих компенсировать частичную и полную потерю зубов. Наиболее часто и успешно применяются внутрикостные имплантаты. Однако нередко их использованию препятствуют ячеистое, рыхлое строение верхней челюсти, близость верхнечелюстной пазухи или большой ее размер. В этих случаях це лесообразно применение субпериостальных имплантатов различных конструк ций. Субпериостальные имплантаты в настоящее время большинство спеииа- листов-имплантологов устанавливают значительно реже, чем внутрикостные. Это объясняется целым рядом причин. 1. Применение данного метода требует от врача хороших навыков вмеша тельств на челюстно-лицевой области, гак как в ходе операции требуется широкое скелетирование верхней или нижней челюсти, что может сопро вождаться определенными проблемами и осложнениями. 2. Операция ввиду большого ее объема, а часто и длительности приводит к выраженному послеоперационному отеку и боли. 3. Оперативное вмешательство проводится в два этапа. 4. При изготовлении субпериостальных имплантатов, особенно на верхней челюсти, часто субпериостальная часть имплантата оголяется вследствие атрофии альвеолярного отростка. Тем не менее значительная доля положительных результатов приходится именно на субпериостальные имплантаты. Главное их преимущество заключа ется в том. что не требуется вмешательства на костной ткани. В отделении клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС накоплен большой опыт применения субпериостальных имплантатов различ ных конструкций из КХС. Прооперировано 125 пациентов с различными де фектами зубных рядов. Частичные имплантаты использовались в основном при дистально неограниченных дефектах зубных рядов. На верхней челюсти введено 69 частичных имплантатов, на нижней — 28. Полных субпериостальных им плантатов на верхнюю челюсть установлено 18. на нижнюю — 10. Всем больным проводилось клиническое, рентгенологическое и лаборатор ное исследование. Целью рентгенологического исследования было выяснение топографических особенностей расположения верхнечелюстной пазухи и ниж неальвеолярного канала и их взаимоотношений с гребнем беззубого участка альвеолярного отростка челюсти. Клинически определяли состояние слизистой 124 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии оболочки беззубого участка альвеолярного отростка в месте будущего располо жения субпериостального имплантата. В процессе предоперационной подготовки врачи снимали оттиски с обеих челюстей для изготовления диагностических моделей. На них в области беззу бых альвеолярных отростков изготавливали индивидуальные оггискные ложки по общепринятой методике. Поданным всестороннего клинического, лабораторного и рентгенологиче ского исследования устанавливали следующие показания к субпериостальной имплантации: 1) невозможность использования съемного протеза из-за выраженной атро фии альвеолярного отростка; 2) отказ больного от изготовления ему съемных протезов; 3) невозможность внутрикостной имплантации из-за неблагоприятных ана томо-топографических условий: а) близкое расположение верхнечелюстного синуса к гребню альвеоляр ного отростка верхней челюсти; б) близкое расположение к гребню альвеолярного отростка нижнечелюст ного канала; в) неудачные исходы внутрикостной имплантации, сопровождающиеся образованием дефекта костной ткани. Хирургическое лечение проводили в два этапа. На первом этапе снимали от тиск с костного ложа. Под проводниковым обезболиванием разрезали слизистую оболочку и надкостницу до кости по гребню альвеолярного отростка челюсти в области дефекта зубного ряда. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, обнажали костное ложе и промывали рану раствором антисептика. Стерильным оттискиым материалом, внесенным в индивидуальную ложку, снимали оттиск с беззубого участка челюсти, плотно прижимая ее к нужному участку. После снятия оттиска рану тщательно осматривали и промывали раствором антисептика. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывали на место, фикси ровали шелком. В послеоперационный период проводили противовоспалитель ную терапию. Оттиск тщательно отмывали от сгустков крови и слюны, отливали модель из высокопрочного гипса. Определяли конструктивные особенности субпери остального имплантата и моделировали его. Каркас отливали по общепринятой методике из сплава КХС. На втором этапе (спустя 4-7 дней после первого) под проводниковым обез боливанием открывали послеоперационную рану, обнажая костное ложе в месте предполагаемой установки имплантата, промывали его антисептиком и устанав ливали имплантат на костное ложе. Тщательно проверяли точность прилегания имплантата по всей опорной поверхности и соответствие расположения опорной головки имплантата зубам-антагонистам. После проверки фиксации имплантата к кости укладывали слизисто-надкостничные лоскуты на место, внимательно следя за тем, чтобы вся конструкция была надежно перекрыта слизисто-надкост- |