книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
а фиксирующая пластинка: 6 оттиск вместе с фиксирующей пластинкой: в модели фик сированы в артикуляторе; л д — граница удаления зубов и нёба на модели (фантомная резекция); е временный протез; ж протез с обтурирующей частью тез в этих условиях имеет одностороннюю костную опору, что ведет к увеличе нию размаха вертикальных движении заметающей части протеза под влиянием ее силы тяжести и появлению функциональной перегрузки опорных зубов и тканей протезного ложа на здоровой половине челюсти. На оставшейся части верхней челюсти важнейшими элементами для созда ния опоры являются зубы, альвеолярный отросток, твердое нёбо. Если пародонт опорных зубов имеет признаки заболевания, их следует предварительно шини ровать несъемными конструкциями. Для повышения эффективности фиксации 4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти 69 протеза следует увеличивать количество Кламмеров и окклюзионных накладок. Ложе для окклюзионных накладок должно быть расширено, чтобы свести к минимуму смешение протеза и функциональную перегрузку опорных зубов. Удерживающие кламмеры следует размешать так, чтобы один из них находился как можно ближе к дефекту, другой — возможно дальше и по крайней мере один (лучше несколько) располагался в промежутке между ними. Для уменьшения опрокидывающего эффекта протеза целесообразно применять полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза. Э. Я. Варес предлагает с этой целью применять дентоальвеолярный кламмер, основой которого является пелот. рас полагающийся с щечной поверхности сохранившихся зубов. Ширина пелота соответствует расстоянию от переходной складки до экватора зубов, длина — от клыка до последнего бокового зуба, толщина не превышает 2,5 мм. В дисталь ном отделе пелот фиксируют к базису с помощью двойной ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. В передней части пелот соединяется с базисом полулабильно. Для этого из ортодонтической проволоки диаметром 0.8 мм из готавливают перекидной кламмер с S-образным изгибом на нёбной поверх ности (рис. 37). Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень. Его значение возрастает по мере уменьшения количества оставшихся зубов. Остатки твердого неба также являются опорой протеза. Широкое и плоское твердое небо более выгодно, чем имеющее узкий и высокий свод. Большой нёбный валик (нёбный торус) перед протезированием должен быть удален, в противном случае его придется изолировать, что существенно ухудшит условия для создания опоры резекционному протезу. Для предупреждения опрокидывания протеза нередко используют опору внутри дефекта. Эта опора может быть обеспечена контактом протеза с любой анатомической структурой — достаточно твердым основанием. При протезиро вании дефекта верхней челюсти в качестве опоры может служить нижняя стенка орбиты, передняя поверхность височной кости возле височной ямки, носовая перегородка и крыловидная пластинка. Для предупреждения смешения резекционного протеза в вертикальном на правлении необходимо стремиться уменьшить его вес, делая протез, например, пустотелым. При планировании обтуратора верхней челюсти имеют значение многие факторы. Если дефект большой, проблемой может стать ротация и стаби лизация протеза, возникающие вследствие окклюзионных контактов зубов протеза на стороне дефекта. Ретенция на стороне с сохранившимися зубами может обеспечиваться нёбными и щечными Кламмерами. Первая проблема ретенции — противодействие отвисанию части обтуратора с искусственными зубами. Лучшее решение этой проблемы (William D. Gay, Gordon Е. King) — кипмайдеры с нёбной стороны оставшихся зубов. У пациентов с частичной потерей зубов на стороне сохранившейся необходима комбинация нёбных и щечных кипмайдеров. Протез твердого нёба может быть введен на протезное 70 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Рис. 37. Методы фиксации протеза после резекции */2 верхней челюсти: а дентоальвсолярный кламмер (по Варе- су); б полулабильное соединение Кламме ров с базисом протеза; в — протез с телеско пической системой фиксации; г протез с удержи лающими клам мерами ложе путем первоначального наложения элементов фиксации передних зубов, затем путем вращения вокруг них — элементов фиксации (выбор пути введе ния необходим). Ретенция может осуществляться и на латеральной стороне дефекта. Это возможно при достаточно сохранившемся основании нёбного отростка и за ведении в поднутрение части протеза твердого нёба. Если медиальная часть 4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти 7! твердого нёба сохранена и покрыта слизистой оболочкой, заведение протеза в это поднутрение может способствовать усилению ретенции. Технология резекционного протеза верхней челюсти. Протезирование больного начинают с получения оттиска. Необычный рельеф протезного ложа требует применения определенной методики. Так. Э. Я. Варес предлагает следу ющую методику получения функционального оттиска с верхней челюсти после ее резекции. Ориентировочный оттиск получают стандартной ложкой, которую предварительно уточняют с помощью термопластической массы. Для этого на стандартную ложку помешают термопластическую массу, поверх нее накладыва ют двухслойную марлевую салфетку, смоченную в изотоническом растворе на трия хлорида. Ложку вводят в рот и до упора прижимают к челюсти. Используя активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе пере ходной складки и в области дефекта. Ложку быстро выводят до окончательного затвердевания массы (рис. 38). Рис. 38. Методика получения оттиска по Варесу после резекции верхней челюсти: 1 стандартная ложка: 2 термопластическая масса: 3 слой марли После выведения оттиска удаляют излишки массы if снимают наружную марлевую салфетку. На поверхность предварительного оттиска, покрытого вну тренним слоем марли, наносят эластическую силиконовую оттискную массу. Ложку вводят в рот и прижимают к челюсти. После полимеризации эластиче ской массы оттиск выводят. По такому двойному оттиску отливают модель. На модели лейкопластырем или свинцовой фольгой покрывают места, подлежа щие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели имеется сложный рельеф дефекта, то с помощью параллелометра заполняют места поднутрений. Индивидуальную ложку готовят по обычной методике. Она проверяется в полости рта. На ложку приклеивают окклюзионные валики из термомассы и определяют центральное соотношение челюстей. Функциональный оттиск снимают под давлением окклюзионных валиков при сокращении жевательных мышц. 72 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей После получения функционального оттиска отливается модель верхней челюсти. Изготавливают фиксирующую часть протеза, которая может быть в виде литого или пластмассового базиса с Кламмерами. Литой базис проверяют в полости рта и вновь помещают на модель. После этого приступают к изго товлению пустотелой обтурирующей части протеза. Если фиксирующая часть протеза пластмассовая, то ее моделируют одновременно с обтурирующей час тью. В частности. Я. М. Збарж предлагает следующую методику изготовления пустотелой обтурирующей части. На модели верхней челюсти готовят базис протеза из одного слоя базисного воска. Дефект верхней челюсти выстилают воском и последний заменяют на пластмассу после гипсовки модели в кювету. Соответственно дефекту челюсти на протезе образуется углубление. Это углубление покрывают в виде крышки пластинкой воска, которую также отдельно заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой. В качестве постоянного протеза можно использовать непосредственный протез, у которого замещающую часть подвергают коррекции, например, по методике, предложенной И. М. Оксманом. Нёбную поверхность непосредственного протеза спиливают на толщину примерно 0.5-1.0 мм, а затем на поверхность протеза наносят слой силико новой отгискной массы и получают отпечаток поверхности нёба и краев опе рационной полости. Дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края. По полученному оттиску отливают гипсовую модель. Во избежание пролежней на гипсовую модель в области нёбного шва накладывают изоляционную алюминиевую фольгу. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя его кламмерную часть и седло видную с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель и весь базис протеза снова моделируют из воска. Далее следует гипсовка, формовка, полимеризация по правилам починки протеза. Таким образом, получают до вольнолегкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины. Другой способ был предложен Э. Я. Варесом. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретую термопласти ческую массу, на нее помешают две марлевые салфетки и снимают оттиск с краев и дна дефекта. После выведения оттиска из полости рта с его поверх ности снимают один слой марли и излишки массы, выдавившиеся за пределы дефекта. Затем на массу тонким слоем наносят силиконовую оттискную пасту и оттиск повторно накладывают на челюсть. Модель челюсти из гипса отливают по обычной методике. Модель загипсовывают в кювету обратным способом. В кювете область де фекта обжимают пластинкой воска, обе части кюветы соединяют и разъединя ют. Воск по краю дефекта обжимают протезом. Излишки воска удаляют. Затем поверхность воска в области дефекта смазывают вазелином и поверх нее накла дывают пластинку бюгельного воска. Части кюветы вновь соединяют вместе для 4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти 73 уточнения краев воска. Раскрыв кювету, извлекают полученный таким образом колпачок из бюгельного воска. Его заменяют на пластмассу, получается тонкий запирательный колпачок из пластмассы, который по размеру меньше дефекта на величину базисного воска. Колпачок помешают в кювету в область дефекта, на края наносят самотвердеюшую пластмассу и соединяют обе части кюветы. После соединения колпачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят формовку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образом, получают на непосредственном протезе пустотелую обтурирующую часть. Для изготовления протезов-обтураторов после резекции верхней челюсти используют светоотверждаемую пластмассу, с которой можно работать и непо средственно в полости рта пациента (Khan Z., 1989) (рис. 39). Рис. 39. Использование светоотверждаемой пластмассы для изготовления протезов- обтураторов после резекции верхней челюсти: а — общий вид резекционного протеза верхней челюсти: б — резекционный протез на гипсовой мо дели; в — полимеризация светоотверждаемой пластмассы в полости рта; z — внешний вил протеза с обтурирующей частью после коррекции с помощью свстоотвержлае.мой пластмассы в полости рга Протезирование больных с приобретенным дефектом верхней челюсти — сложная задача из-за большого объема дефектов, проникновения в верхнече люстную пазуху и полость носа, наличия рубцовых изменений окружающих де фект мягких тканей, а также из-за предрасположенности тканей протезного ложа к действию механических, термических, химических раздражителей. В связи с этим пострезекционный протез не должен нарушать заживление раны, осложняя течение раневого процесса, провоцировать воспалительный процесс (аллергиче ского или механического характера) в слизистой оболочке протезного ложа. 74 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Общеизвестна ведущая роль некоторых представителей резидентной микро флоры полости рта в развитии и обострении течения заболеваний пародонта, стоматитов, одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой об ласти Исследования последних лет свидетельствуют, что в подборе конструк ционного материала существенное значение имеет состояние микроэкологии полости рта пациента, состав и количество микрофлоры. С целью повышения эффективности ортопедического лечения больных с послеоперационными дефектами челюстей на основании экспериментально микробиологической оценки адгезивной способности микроорганизмов поло сти рта к некоторым базисным конструкционным материалам в эксперименте in vitro С. Д. Арутюнов и А. Э. Харазян (2006) изучали адгезивную способность микроорганизмов к двум наиболее часто применяемым базисным пластмассам «Стомакрил» и «Фторакс», структурируемым в процессе изготовления двумя способами — горячей и СВЧ-полимеризацией. Оценка результатов адгезии микробов в эксперименте in vitro по методике В. Н. Царева позволила авторам сделать предположительные выводы прогно стического характера с точки зрения вероятной дестабилизации микробиоце ноза полости рта (дисбиоз, дисбактериоз) больных с дефектами челюстей, воз можности развития обострения пародонтита или повышения риска стоматита в зависимости от степени выраженности адгезии. Ортопедическое лечение пациентов с дефектами верхней челюсти, про никающими в верхнечелюстные пазухи и полость носа, имеет ряд трудностей. Несмотря на постоянное совершенствование конструкционных материалов и методик изготовления лечебных аппаратов, нередко после их введения в по лость рта развиваются осложнения, обусловленные накоплением резидентной микрофлоры рта разной степени вирулентности. Нарушение микробиоценоза, развивающееся в процессе адаптации к зубочелюстным протезам, ведет к вос палению слизистой оболочки протезного ложа и возникновению протезных стоматитов. Методы, направленные на повышение ретенции и стабилизации зубо челюстных протезов, весьма разнообразны. Однако создание надежной фик сации за счет внутрикостных или магнитных имплантатов не всегда возможно у онкологических больных, особенно получающих химио- и лучевую терапию, так как достаточно часто им требуется хирургическая коррекция из-за прогрес сирования основного заболевания. Кроме того, формирование рубцов, потеря большой массы костного остова верхней челюсти не позволяют использовать дентальные имплантаты у пациентов с дефектами верхней челюсти, обуслов ленными травмой и доброкачественными новообразованиями. Поэтому исследователи сошлись во мнении, что основным способом кор рекции указанных недостатков зубочелюстных протезов являются различного рода эластомерные подкладки — пленки, клеевые гели, порошки, набухающие в условиях полости рта. В соответствии с указанными требованиями были раз работаны стоматологические пленочные подкладки — адгезивная «Протоплен» 4.3. Протезирование при удалении всей верхней челюсти 75 I! солкосерилсодержашая лечебно-адгезивная «Протоплен М». Подкладки пред ставляют собой готовые к применению пластины толщиной 0.2-1,2 мм. Они не имеет вкуса и запаха, обладают двусторонней адгезией как к слизистой оболочке протезного ложа, так и к базису протеза. В присутствии жидкой среды (вода, слюна) пленочная подкладка переходит в гидро коллоид ное состояние, которое обеспечивает клейкость и адгезивность, способность восполнять отсутствие конгруэнтности между внутренней поверхностью базиса протеза и рельефом слизистой оболочки протезного ложа, обладает изолирующими свойствами и антимикробным, противовоспалительным, ранозаживляющим действием. Мяг кость и эластичность пленочных подкладок обеспечили амортизацию пиков жевательного давления на слизистую оболочку, подслизистый слой, надкост ницу и кость, что являлось профилактикой ранений и избыточной резорбции костного остова. 4.3. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ВСЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ При злокачественных новообразованиях верхней челюсти операция диктует ся необходимостью сохранения жизни больного. Проведение хирургического лечения тем успешнее, чем ранее оно осуществляется. После операции, как правило, следует ортопедическое лечение. Оно может быть непосредственным, ранним или отдаленным. Первые попытки применения непосредственного протезирования после ре зекции верхней челюсти были сделаны французским врачом К. Мартином. Он предлагал готовить резекционную часть протеза в соответствии с анатомической формой верхней челюсти. Протез был разборным, изготавливался из каучука и был снабжен сложной дренажной системой для облегчения гигиенического ухода, поскольку протез с трудом вынимался из полости рта. Позже протез К. Мартина усовершенствовал Д. А. Энтин, который предлагал изготавливать резекционную часть из мягкого каучука полой в виде баллона. Однако из-за несовершенства материалов для его изготовления протез не получил широкого применения. Ряд авторов (Д. А. Калвелис. В. Ю. Курляндский, Я. М. Збарж и др.) реко мендовали делать протез объемным, по размеру операционной полости, из твер дой пластмассы, а обтурирующую часть делать полой для облегчения протеза. Другие исследователи (А. А. Лимберг, 3. Я. Шур. А. Канторович и др.) считают, что придавать обтурирующей части протеза анатомическую форму резецирован ной челюсти необязательно и протез следует делать менее объемным. Последняя точка зрения нашла много сторонников. Многие авторы сходятся во мнении, что нет необходимости изготавливать обтурирующую часть протеза после резекции верхней челюсти в соответствии с ее анатомической формой. Эту часть лучше делать по форме краев рубцующейся послеоперационной по лости. Она может быть небольшой и обеспечивающей лишь обтурацию дефекта |