книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
2.3.3.2. Модифицированная шина Тигерштедта А. М. Ешиев и В. Ю. Шейнман (2005) предложили видоизмененную шину Ти герштедта (рис. 19). Эта шина изготавливается в виде дуги с зацепными петлями из алюминиевой проволоки с сечением 1,5-1,8 мм. Первоначально формиро 2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 41 вали первую зацепную петлю путем изгибания, после чего на проволоку наде вали полиэтиленовую муфту длиной до 1 см и диаметром 1,6-1,9 мм. которую вырезали из одноразовой системы для внутривенного вливания. Затем на рас стоянии 1 см формировали вторую зацепную петлю и т.д., в результате в обшей сложности формировали шесть зацепных петель и пять муфт. На рис. 19 представлен фрагмент двухчелюстной шины, который состоит из изогнутой алюминиевой проволоки с зацепными петлями (/). распорки с опор ными площадками на концевых частях (2), капроновой муфты (5), зацепных пе тель (4), резиновых тяг (5). Ниже показаны виды распорок: П-образная — при отсутствии достаточного количества зубов (6), с опорными площадками — при аномальном прикусе (7). прямая — при нормальном прикусе (Распорка фик сирована путем прокола муфты на верхней и нижней челюстях (9). Рис. 19. Модифицированная шина Тигерштедта (описание в тексте) Изготовленную таким образом шину с муфтами фиксировали к зубам верх ней и нижней челюстей, причем в отдельных случаях лигатурную проволоку можно фиксировать не к каждому зубу, а через один. Благодаря муфтам между шиной и слизистой оболочкой десны образуется зазор, поэтому они не сопри касаются. Для предупреждения сползания шины с шеек зубов и восполнения отсут ствующих зубов изготавливали межчелюстную распорку из ортопедической проволоки диаметром 1 мм. При нормальном прикусе прямые распорки создавали следующим образом: измеряли расстояние между шинами при сомкнутых зубах и соответственно 42 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей откусывали ортопедическую проволоку. В области центральных резцов и пре моляров фиксировали три распорки путем прокола полиэтиленовых муфт. При аномальном прикусе распорки изготавливали с двумя опорными пло щадками. При недостаточном количестве зубов использовали две П-образные распорки, которые вставляли в просвет муфты с обеих сторон, прикус фикси ровали резиновыми кольцами. Комплексное лечение и предлагаемая модифицированная шинаТигерштед- та, изготовленная на основе муфт и межчелюстных распорок, улучшают гиги еническое состояние полости рта, повышают эффективность иммобилизации костных фрагментов и тем самым способствуют оптимизации процессов реге нерации и снижению количества гнойно-воспалительных осложнений. 2.3.4. Сроки использования шин и аппаратов При своевременной иммобилизации отломки челюстей при неогнестрельных переломах срастаются через 4-5 нед. К концу 2-й или началу 3-й недели после перелома по линии перелома можно обнаружить плотное образование — пер вичную мозоль. Подвижность отломков заметно уменьшается. В этот период можно на несколько часов снять тягу для вытяжения. Прием пиши без вытяже ния запрещается. К концу 4-5-й недели, а иногда и раньше исчезает подвиж ность отломков, уменьшается уплотнение в области перелома, т.е. образуется вторичная костная мозоль. Фиксирующие приспособления снимают после исчезновения подвижности отломков, определяемой клинически. Следует отметить, что при рентгенологи ческом исследовании щель между отломками можно определить до 2 мес. после клинического заживления перелома. Однако в щели перелома можно видеть уплотненные участки, которые позже исчезают. При огнестрельных переломах сроки заживления значительно увеличиваются. Глава 3 Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей 3.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Сохранение под вижности отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закрывающей костномозговые по лости спустя 3-4 нед. после перелома, свидетельствуют об образовании ложного сустава. Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность организма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, гипоавитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти. Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти определяется степенью подвижности отломков, направлением их смешения, положением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количеством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного дефекта, локали зацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувстви тельностью. Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда смешение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для постановки диаг ноза необходимо рентгенологическое исследование. 44 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей Классификация ложных суставов нижней челюсти, предложенная И. М. Ок сманом, учитывает локализацию повреждения, количество зубов на отломках, величину дефекта кости и представлена четырьмя группами ложных суста вов: 1) оба фрагмента имеют не менее 3 — 4 зубов: а) с дефектом челюсти до 2 см; б) с дефектом челюсти более 2 см; 2) оба фрагмента имеют по 1 — 2 зуба; 3) дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами: а) с одним беззубым фрагментом: б) с обоими беззубыми фрагментами; 4) двусторонний дефект нижней челюсти: а) при наличии зубов в среднем фрагменте, но их отсутствии на боковых отломках; б) при наличии зубов на боковых отломках и при их отсутствии на сред нем. Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфо- функпиональные изменения зубочелюстной системы. Нарушаются откусыва ние и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением координации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов. Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хирурги ческим. Проводятся костная пластика и последующее протезирование зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстановления целости кости осуществляется только в отсутствие показаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства. Основной принцип протезирования больных с ложным суставом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать смешению от ломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с несросшимися пере ломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарнира может применяться только при смешении отломков к срединной линии без верти кальных движений. Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым пародонтом, незначи тельной подвижности отломков челюсти, их правильного положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы (рис. 20). Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смешения от ломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложного сустава в боковом отделе нижней челюсти являются показанием для протезирования съемным пластиночным протезом с шарнирным соединением его частей. ft ©=® Рис. 20. Несъемный шарнирный про тез нижней челюсти по Оксману Рис. 21. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а. б по Вайнштейну Рис. 21. Шарнирные протезы при ложных суста вах нижней челюсти (окончание): в двусуставной протез по Оксману: г шарнирный протез по Гаврилову: д кламмер Курляндского 3.1. Протезирование при ложных суставах нижней челюсти 47 Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различ ные шарниры (И. М. Оксман. Е. И. Гаврилов. В. Ю. Курляндский. 3. В. Копп, Б. Р. Вайнштейн) (рис. 21). Шарообразное (одно- или двусуставное) сочленение по Оксману обеспечи вает наибольшую подвижность частей протеза. Он состоит из стержня с двумя шариками на концах. Длина стержня 3-4 мм. диаметр 1-2 мм; диаметр шарика 4-5 мм. Шарнир из гота вливают из нержавеющей стали путем литья или вы тачивания. Для изготовления съемного протеза с шарниром Оксмана с язычной сторо ны обеих частей протеза высверливают углубления диаметром примерно 7 мм. отступя 1-2 мм от линии распила базиса в области ложного сустава. В углубле ния вкладывают гильзы, заполненные амальгамой, и вставляют приготовлен ный шарнир. Протез устанавливают на челюсть, и в течение 20-30 мин пациент пользуется протезом, имитируя все функциональные движения нижней челю сти. включая и жевательные. По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав. Шарнир Е. И. Гаврилова изгибается из проволоки. Он представляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна в вертикальной пло скости, другая — в горизонтальной. Изменяя размеры петель можно регулиро вать амплитуду перемещения частей протеза в нужном направлении. 3. В. Копп предложил три типа шарниров (рис. 22). Шарнир 1-го типа представляет собой стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси. Шарнир обеспечивает верти кальные движения частей протеза. Шарнир 2-го типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизонталь ные движения. Шарнир 3-го типа состоит из ромбовидной головки, припаянной к корон ке; головка вводится в трубку, укрепленную в протезе. Шарнир Б. Р. Вайнштейна (см. рис. 21. я. о) состоит из стальной спиральной пружины, вставленной в гильзы, укрепленные в обеих частях протеза. При локализации ложного сустава в области угла нижней челюсти, ког да на меньшем отломке сохранился один зуб. Рис. 22. Три типа шарниров Коп па (объяснения в тексте) применяют односуставной шарнир Оксмана (рис. 21. в), шарнир 3-го типа Коппа (см. рис. 22) и шароамортизационный кламмер Курляндского (см. рис. 21, д). Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность отлом ков, снимают эластическими оттиски ым и материалами огтиск с нижней челюсти без давления при полуоткрытом pre. По модели изготавливают съемный пласти ночный протез обычным способом. По протезу отливают вспомогательную мо 48 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей дель. Протез распиливают на две части соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны или на поверхности, обращенной к протезному ложу, формируют камеру для размещения шарнира. Последний укрепляют в ней с по мощью быстротвердеюшей пластмассы. При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух лож ных суставов оттиск снимают с каждого фрагмента челюсти и изготавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок. После проверки базиса в полости рта снимают гипсовый оттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель нижней челюсти. Шарнирные съемные протезы показаны лишь для замещения дефектов нижней челюсти с вертикальным смешением отломков. При смешении отлом ков в горизонтальной плоскости, когда они сближаются друг с другом и дефек том в подбородочной области, можно рекомендовать нешарнирный протез по И. М. Оксману (рис. 23). Двухэтапный способ изготовления протеза для замещения дефекта в подбородочной области (по Оксману). Протез изготавливается в два этапа. На первом этапе снимают оттиски отдельно с каждого отломка. На полученных гипсовых моделях изготавливают только боковые части базисов с Кламмерами и наклонными плоскостями и проверяют их в полости рта. На втором этапе по сле проверки пластмассовых базисов в полости рта повторно снимают оттиск, но уже с приготовленными базисами при сомкнутых в положении центральной окклюзии зубных рядах. Жидкий гипс вводят в преддверие полости рта без оттискной ложки, заполняя гипсом пространство в области дефекта челюсти. Покрывают гипсом передние участки базисных пластинок и режущие края передних зубов верхней челюсти. Дополнительно снимают отдельный оттиск с верхней челюсти. Полученные по оттискам гипсовые модели фиксируют в ар тикуляторе и к боковым частям базиса изготавливают переднюю часть протеза. Рис. 23. Нешарнирный протез по Оксману На готовом протезе удаляют ненуж ные теперь наклонные плоскости. Изготовленный таким образом про тез замещает имеющийся дефект челюсти и одновременно служит распоркой для отломков челюсти, удерживающей их от смешения при открывании рта. Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении по ложения отломков, как правило, со четается с нарушениями окклюзии. При подобной клинической картине можно также использовать съемные пластиночные протезы с шарнира ми и двойным рядом зубов. 3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей 49 3.2. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ Если при повреждении челюстей своевременно была оказана специализиро ванная помощь, правильно проведена первичная обработка раны, репозиция и иммобилизация отломков, то процесс заживления, как правило, протекает без осложнений, восстанавливается анатомическая структура и форма челюсти, привычная окклюзия зубных рядов и функция полости рта. Несвоевременное же или неквалифицированное оказание специализиро ванной помоши больным с переломом челюсти приводит к срастанию отломков в неправильном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка. При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей морфофунк циональные нарушения зубочелюстной системы определяются локализацией перелома, степенью смешения отломков, тяжестью деформации. Изменяется внешний вид пациентов: удлинение и асимметрия лица, напряжение мягких тканей приротовой области. Изменение положения отломков челюстей приводит к нарушению речи. Речь пациентов страдает вследствие уменьшения объема полости рта и изме нения положения артикуляционных анатомических образований. Смешение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что ведет к нарушению движений нижней челюсти, соотношения элементов сустава и дисфункции жевательных мышц. В основе функциональных изменений лежат окклюзионные нарушения. В зависимости от направления смешения отломков они могут быть в виде от крытого или перекрестного прикуса. Открытый прикус в переднем отделе зуб ных рядов образуется при неправильно сросшихся переломах верхней челюсти, боковой открытый прикус — при вертикальных смещениях отломков нижней челюсти. При наклоне отломков нижней челюсти или смешении их к срединной линии образуется перекрестный прикус. По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости различа ют три группы больных. У первой группы окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания, у второй — зубы смыкаются только боковыми поверхностями, а в третьей группе полностью отсутствует смыкание зубов. В зависимости от срока, прошедшего после ранения, размера дефекта кост ной ткани и течения процесса заживления раны отломки челюсти могут быть подвижными, тугоподвижными и неподвижными. Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратурно-хирурги ческими. Наиболее эффективным по праву считается хирургическое лечение путем открытой (кровавой) репозиции отломков и последующей их иммобили зации. Однако одной остеотомиии и последующей репозиции и фиксации от ломков в правильном положении бывает недостаточно для восстановления при- 50 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей вычного смыкания зубных рядов из-за их вторичной деформации. В этом случае необходима дополнительная ортодонтическая или ортопедическая коррекция. При отказе же больных от операции или при наличии противопоказаний к ней применяются другие методы лечения. В частности, задачами ортопедического лечения являются нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстанов ление речи, внешнего вида лица, профилактика артро- и миопатии. Эти зада чи решаются путем избирательного пришлифовывания зубов или применения специальных протезов. Ортопедические и аппаратурно-хирургические методы лечения направлены прежде всего на изменение положения зубов и создания тем самым нормальных окклюзионных взаимоотношений (рис. 24). Рис. 24. Репонирующие аппараты для вправления отломков нижней челюсти: |