книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
а — по Урбанской; б — по Грозовскому; в — по Покрой и Псому; г — способ наложения лигатур по Шельгорну; д — репонирующий аппарат Курляндскою: / — стальная пластинка с двумя от верстиями и проволочными осями; 2 стальная пластинка с прорезью; 3 — ромбовидная головка, припаянная к коронке, трубка укреплена в протезе 3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей 51 При наличии смешенных тугоподвижных отломков для их репозиции поль зуются аппаратами с винтом, пружинящими рычагами, пружинящей скобой, аппаратами с эластической тягой и др. Например, при смешенном тугопод вижном отломке нижней челюсти и наличии зубов на неповрежденной верх ней челюсти лечение возможно с помощью репонируюшего аппарата Шура с пружинящей наклонной плоскостью (рис. 25). Рис. 25. Аппарат Шура па рабочей модели Изготовление аппарата начинается со снятия оттиска с опорных боковых зубов. Изготавливают опорные коронки и припасовывают их в полости рта. Вместе с коронками снимают оттиск с нижней челюсти, отливают гипсовую рабочую модель, на которой расположены опорные коронки. Заготавливают стержень толщиной 2,0-2,5 мм и длиной 40-45 мм, л/, этого стержня расплю щивают и соответственно ему готовят плоскую трубку, которую припаивают к опорным коронкам с щечной стороны. С язычной стороны опорные коронки спаивают с проволокой толщиной в I мм. После проверки опорной части аппарата в полости рта в трубку вводится расплющенная часть стержня, а круглую выступающую часть загибают так. что бы свободный ее конец при закрытом рте и смешенном отломке располагался вдоль щечных скатов щечных бугорков зубов-антагонистов верхней челюсти. В лаборатории к круглому концу стержня припаивают наклонную плоскость высотой 10-15 мм и длиной 20— 25 мм вдоль расплющенного конца стержня, находящегося в трубке. На рабочей модели наклонную плоскость устанавливают по отношению к зубам-антагонистам под углом 10-15°. В процессе лечения наклонную пло скость приближают к опорным зубам путем сжатия изогнутой дужки. Перио дически (каждые 1-2 дня) приближением наклонной плоскости к ее опорной 52 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей части корректируют положение отломка и приучают больного при закрывании рта ставить отломок нижней челюсти все в более правильное положение. Когда наклонная плоскость вплотную приблизится к своей опоре, отломок нижней челюсти установится в правильное положение. Через 2-6 мес. пользования этим аппаратом (даже при наличии большого дефекта кости) больной может свободно, без наклонной плоскости устанавливать отломок нижней челюсти в правильное положение. Таким образом, аппарат Шура отличается хорошим репонируюшим действием, небольшим размером и простотой применения. Позднее обращение больных за специальной помощью, спустя 2-3 нед. по сле получения травмы, приводит к неправильному установлению отломков, имеющих при этом, как правило, ограниченную подвижность. Исправление неправильного положения отломков в некоторых случаях может быть достиг нуто межчелюстным вытяжением с помощью проволочных алюминиевых или паяных шин. Однако в большинстве случаев для лечения таких переломов тре буются более эффективные аппараты. Так. при одинарном переломе с горизон тальным смещением отломков к срединной линии могут быть использованы репонирующие аппараты Оксмана, Катца и Бруна (рис. 26 и 27). Рис. 26. Репонирующие аппараты: а — аппарат Катца с пружинящими рычагами; 6 — аппарат Бруна с резиновой тягой 3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей 53 Рис. 27. Репоннрующие аппараты И. М. Оксмана: а — репетирующий; б — фиксирующий; в — фиксирующий и замещающий Для вытяжения смешенного отломка нижней челюсти только в одном на правлении можно использовать аппарат Бруна. При сложных же смешениях и ограниченной подвижности предпочтение следует отдавать одночелюстному аппарату с пружинящими рычагами, предложенному А. Я. Катцем. Аппарат со стоит из опорной части в виде двух назубных кольцевых или коронковых паяных шин, к щечной поверхности которых припаяна трубка квадратной или овальной формы длиной 20 — 30 мм, и двух стержней из нержавеющей проволоки толщиной 2,0 — 2,5 мм и длиной 150 мм. Концы стержней должны быть изготовлены по фор ме трубок, т.е. иметь квадратную или овальную форму, препятствующую враще нию стержней в трубках. Опорные части аппарата укрепляют на зубах цементом, стержни вставляют в трубки и свободные их концы выводят из полости рта. сна чала огибая его углы (горизонтальная петля), а затем изгибают вторую петлю (вер тикальную). направляя свободные концы стержня в противоположную сторону. Аппарат Катца показан для лечения как одиночных переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности отломков, так и переломов, ослож ненных дефектом кости в подбородочной области. С помощью этого аппарата отломки можно перемещать в любом направлении. После репозиции отломков этот аппарат обеспечивает надежную фиксацию отломков, необходимую для дальнейшего лечения. 54 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей Тактика врача при ортопедическом лечении во многом зависит от количе ства оставшихся в полости рта зубов. При этом полезно различать две группы больных: 1) пациенты с неправильно сросшимся переломом челюсти и полнос тью сохранившимися зубными рядами и 2) пациенты с неправильно сросшимся переломом челюсти и частичной потерей зубов. 3.2.1. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей и полностью сохранившихся зубных рядах При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образованием перед него открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида. Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то мож но добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления. В молодом возрасте ортодонтически устраняют открытый прикус по принципам терапии этой аномалии. При незначительной шел и между перед ними зубами возможно протезирование пластмассовыми или фарфоровыми коронками. Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металлоке рамическими или металлопластмассовыми каппами (рис. 28. а, б). У молодых Рис. 28. Лечение неправильно срос шегося перелома нижней челюсти: а — до лечения: б — после лечения .мосто видным протезом: в — съемный протез с двойным радом зубов 3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей 55 пациентов можно получить положительные результаты путем ортодонтической перестройки положения зубов. Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти также устраняется ортодонтическим путем или протезированием съемными протеза ми с двойным рядом зубов (рис. 28. в). Искусственные зубы съемного протеза пришлифовывают к вестибулярной поверхности естественных зубов, восста навливая таким образом окклюзию. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая способствует коррекции асимметрии лица. Применение протезов с дублирующим рядом искусственных зубов имеет свои особенности. В первую очередь, возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с изменением положения ее альвеолярных частей. Для реше ния этой задачи модель челюсти следует предварительно изучить в параллело- метре и определить путь введения протеза. Если изучение модели не выявляет приемлемого пути введения протеза, то необходимо решить вопрос о подготовке отдельных зубов. В особенно тяжелых условиях рекомендуется использовать складные или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельно литых дуговых (бюгельных) протезов или протезов с литыми базисами. 3.2.2. Протезирование при неправильно сросшихся переломах и частичной потере зубов Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утрачен ных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида лица пациента и его речи. В зависимости от ко личества утраченных зубов и состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы (рис. 29). К трудностям протезирования этой категории больных следует отнести по лучение оттиска, поскольку не всегда его можно получить стандартной ложкой. Поэтому сначала из воска моделируют ложку в полости рта. а затем ее заменяют Рис. 29. Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти (наблюдение Е. Н. Жулева): а до лечения: б после лечения 56 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей на пластмассу. Оттиск снимают эластическими оттискными материалами. При включенных дефектах зубных рядов применяют цельнолитые мостовидные про тезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью. Дефекты в передних отделах зубных рядов протезируют цельнолитыми комбинирован ными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении. Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома устраня ется съемными конструкциями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съем ные протезы с литыми базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съем ных протезов изучается в параллелометре. Система удерживающих Кламмеров не всегда позволяет обеспечить надежную фиксацию протеза у больных этой группы. 3.3. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СУЖЕНИИ РОТОВОЙ ЩЕЛИ (МИКРОСТОМИЯ) И ПОТЕРЕ ЗУБОВ Сужение ротовой щели (микростомия) чаше всего бывает приобретенным и образуется в результате ранения ротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке. Врожденная и наследственная микростомия встречается редко. Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их эластич ность. препятствуют открыванию рта и приводят к сужению ротовой щели. Дли тельно существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что. в свою очередь, приводит к изменению психики. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с врачом и часто не верят в успех ортопедического лечения. Сужение ротовой щели влечет за со бой нарушение приема пиши и речи. Протезирование этой группы пациентов затруднено в связи с резким суже нием ротовой щели, препятствующим свободному доступу в полость рта для проведения необходимых манипуляций. В сложившейся ситуации в первую очередь необходимо выяснить возможности расширения ротовой щели опера ционным путем. Однако хирургические вмешательства могут быть затруднены в пожилом возрасте больного, при тяжелом общем состоянии здоровья, систем ной склеродермии, туберкулезной волчанке и др. С помощью специальных аппаратов со специальными винтами или с парал лельными стержнями, концы которых сближаются резиновыми кольцами или пружинами (рис. 30). можно растягивать рубцово-измененные ткани. Протезирование несъемными протезами при дефектах коронок зубов и ча стичной потере зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностями местного обезболивания и препарирования зубов. В этих случаях можно вос пользоваться наркозом, премедикацией и др. Сепарацию боковых зубов про водят дисками с защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осуществляют алмазными головками. 3.3. Протезирование при сужении ротовой шели (микростомия) и потере зубов 57 Рис. 30. Аппараты для лечения микростомы: а с винтом; б — с резиновой тягой Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие по тери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у не которых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами, что затрудняет его выведение из полости рта. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Лучше всего сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заме нить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой. Путь введения и выведения ложки с оттискной массой осуществляется через здоровый угол рта. Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти связаны с недостатком места между зубами при открывании рта. Обычная стандартная ложка без оттискной массы при этом может быть введена в полость рта, что не возможно сделать с оттискным материалом. Поэтому отгискную массу следует наложить на протезное ложе, а затем уже прижать ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последовательности (сначала ложку, а затем оттиск). Оттиск обычной стандартной ложкой, разрезанной на две половины, сни мают следующим образом. Сначала одну половину ложки с гипсом вводят в полость рта. После затвердевания гипса ложку выводят, а слепок оставляют во рту. Затем вторую половину ложки с гипсом вводят в рот и после его затверде вания ложку без гипса также выводят из полости рта. Оставшийся в полости рта слепок разрезают, раскалывают и по частям выводят изо рта. складывают, склеивают все части и отливают гипсовую модель. Оттиск можно получить и эластическими оттискиыми массами. Для этого сначала фрагментом стандартной ложки, которую чаше называют частичной, снимают слепок с одной половины челюсти, а затем — с другой. По получен ным слепкам готовят отдельные модели, которые используют для изготовления двух частей пластмассового базиса с кламмерной фиксацией. Обе части базисов 58 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей поочередно тщательно припасовывают в полости рта и в месте их соединения в переднем участке челюсти снимают новый оттиск. После выведения оттиска в него вставляют обе части базиса и фиксируют их расплавленным воском. На полученной по этому оттиску гипсовой модели изготавливают недостающую часть базиса, объединяющего обе его половины. На полученный таким образом общий базис накладывают прикусные валики, определяют центральное соот ношение челюстей, устанавливают искусственные зубы в артикулятор и прове ряют всю конструкцию в полости рта. По мере необходимости для облегчения введения и выведения протеза из полости рта края базиса и искусственные зубы могут быть укорочены. Заканчивают изготовление протеза приваркой ис кусственных зубов к базису. Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение централь ной окклюзии обычным способом с помощью восковых шаблонов с прикусными валиками из воска. При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия может быть определена с помошыо гипса. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют рабочие модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей может быть определено с помощью прикусных валиков и шаблонов из термопластической массы. При необходи мости валики делают уже обычных, а шаблон укорачивают. Рис. 31. Складной протез: а основание базиса с вырезом для средней части: 6 — средняя часть; « — протез в собранном виде; г — шарниры для протеза 3.4. Контрактура нижней челюсти. Профилактика и лечение 59 Выбор конструкции съемного протеза определяется степенью сужения ро товой щели. При значительной микростомии и дефектах альвеолярного от ростка иногда применяют разборные или складные протезы с использованием шарнирных устройств. Складной протез, как правило, состоит из трех частей: двух боковых и сред ней, соединяющей боковые. Боковые части соединяются между собой с помо щью шарнира. Протез вводят в полость рта в сложенном Blue, во рту его рас кладывают. придавая ему правильное положение, и фиксируют обе половины средней частью, имеющей вертикально расположенные штифты, предназначен ные для удержания боковых частей в правильном положении (рис. 31). Разборный протез также состоит из трех частей, которые соединяются между собой с помощью пазов и штифтов, но без использования шарнира. Протез вво дится в полость рта по частям и составляется непосредственно в ней (рис. 32). Рис. 32. Разборный протез при микростомии (в переднем отделе видны трубки для соединения со съемной частью) Протезы при микростомии должны быть достаточно просты и доступны. Уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научить больного вводить протез в полость рта и снимать его. 3.4. КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Под контрактурой понимают ограничение или полное отсутствие подвижности сустава, обусловленное влиянием патологически измененных мягких тканей, костей или мышечных групп, функционально связанных с височно-нижнече 60 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей люстным суставом. В обшей ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Пассивные контрактуры обусловлены механическими препят ствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его. Пассивные контрактуры делят на артрогенные. миогенные. дерматогенные и десмогенные. В отдельную группу выделяют ишемические и иммобилизаци- оннные. У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, ни в окру жающих тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения нервной системы, приводящие к длительно му то ническому напряжению отдельных мышечных групп. Неврогенные контракту ры разделяют на: 1) психогенные (истерические); 2) центральные (церебральные, спинальные); 3) периферические (ирритационно-паретические, болевые, рефлекторные). Чаще всего контрактура возникает после огнестрельных переломов челю стей. Наличие инородных тел в мягких тканях и кости поддерживает состояние затрудненного открывания рта. Нестойкое затруднение открывания рта в первое время после травмы обу словлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемых болью при воспалении мышц и окружающих тканей. Контрактуры могут быть стой кими. Чаше всего они возникают при переломе нижней челюсти в области ее угла с повреждением жевательных мышц. Стойкое ограничение открывания рта сопровождает заживление переломов ветви нижней челюсти, мыщелково го и венечного отростков, скуловой дуги. Причиной контрактуры может быть повреждение сустава (артрогенная контрактура). Эти контрактуры нередко за канчиваются развитием полной неподвижности (анкилозом) височно-нижне челюстного сустава. Непрофессиональные действия врача могут привести к развитию контра ктуры. К ним прежде всего относятся неправильная первичная обработка раны, длительная межчелюстная иммобилизация и запоздалое применение лечебной физкультуры. Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По сте пени раскрывания рта контрактуры деляг на легкие (2 — 3 см), средние (1 — 2 см) и тяжелые (до 1 см). При переломе челюсти в местах прикрепления мышц, поднимающих ниж нюю челюсть, возникают рефлекторно-мышечные контрактуры. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей резко повышается мышечный тонус, что приво дит к развитию контрактуры нижней челюсти. Рубцовые контрактуры в зависимости оттого, какие ткани поражены (кожа, слизистая оболочка или мышца), называют дерматогенными, миогенными и 3.4. Контрактура нижней челюсти. Профилактика и лечение 61 смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скулове нечные. скулочелюстные и межчелюстные. Деление контрактур на рефлектор но-мышечные и рубиовые достаточно условно, хотя иногда при повреждении мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Для предупреждения стойкой контрактуры рекомендуется как можно более раннее начало активных движений нижней челюсти. При переломах нижней челюсти, когда фиксация отломков осуществляется аппаратом, параллельно назначается лечебная гимнастика. Если применяется межчелюстное вытяжение, лечебная гимнастика состоит из упражнений для мимических мышц. С этой целью А. А. Соколов рекомендует следующие комплексы специальных упраж нений для профилактики и лечения контрактур. В первом периоде лечения больной выполняет упражнения сидя, при этом зубы плотно сжаты, а дыхание произвольное. Первое упражнение: руки на поясе, медленно отклонить голову назад до отказа, затем медленно наклонить ее вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Упражнение повторяется 3-4 раза. Вто рое упражнение: руки на поясе, сжав зубы, надуть щеки и затем расслабить их, не разжимая зубов. Упражнение повторить 3 — 4 раза. Третье упражнение: руки на поясе, повернуть голову вправо и влево с наклоном вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Повторить упражнение 3-4 раза в каждую сторону. Четвер тое упражнение: подтянуть язык к глотке и затем коснуться языком передних зубов. Упражнение повторить 8-10 раз. Пятое упражнение: в медленном темпе наклонить голову вправо и влево, стараясь ухом коснуться плеча, при этом пле чо поднимается навстречу движению головы. Упражнение повторить 2-3 раза в каждую сторону. Шестое упражнение: руки на коленях, зажмурить оба глаза одновременно, повторяя упражнение 3 раза. Зажмурить по одному глазу по переменно. Седьмое упражнение: руки на коленях, поднять и низко опустить брови (нахмурить). Упражнение повторить 8-10 раз. Восьмое упражнение: руки на коленях, усилием мимических мышц сместить влево и вправо ткани лица. Повторить упражнение 4-5 раз в каждую сторону. Девятое упражнение: руки на коленях, вытянуть губы вперед, складывая их трубочкой, а затем растянуть их, обнажая зубы. Повторить упражнение 6— 8 раз. Десятое упражнение: руки на ко ленях, приподнять верхнюю губу и сморщить носе последующим расслаблением участвующих в движении мышц. Упражнение повторить 6 — 7 раз. Во втором периоде лечения после снятия межчелюстного вытяжения и при наличии съемной шины, снимаемой на время занятий, комплекс лечебной гим настики имеет цель подготовить к работе мышцы, участвующие в движении нижней челюсти. Все упражнения делаются в медленном темпе в положении сидя, руки на поясе. Продолжительность занятий 10 — 12 мин. Первое упражнение: наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное поло жение и после паузы в 2 — 3 с повторить упражнение в другую сторону. Упраж нение повторить по 2-3 раза в каждую сторону. Второе упражнение: сжимая 62 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей и разжимая зубы, сократить и расслабить жевательные мышцы. Упражнение повторить 6 раз. Третье упражнение: держа перед собой лист бумаги, подуть на него. Продолжительность упражнения I мин. Четвертое упражнение: медлен но отклоняя голову назад и открывая рот. стараться опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, а затем повернуть ее в исходное положение и после паузы в 2-3 с повторить упражнение 4—5 раз. Пятое упражнение: приоткрыв рот. сместить нижнюю челюсть вправо и влево, по 4-5 раз в каждую сторону. Шестое упражнение: произнести гласные звуки с участием губ. Каждый звук повторить по 2-3 раза. Седьмое упражнение: приоткрыв рот. втянуть губы, разжимая челюсти, в следующий момент вытянуть губы вперед, сжимая челю сти. Восьмое упражнение: приоткрыв рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, затем вернуть ее в исходное положение. Упражнение повторить 8-10 раз. В третьем периоде лечения после снятия иммобилизации гимнастика со стоит из активных и активно-пассивных упражнений. Все упражнения проде лываются в среднем темпе, в положении сидя, 18-20 мин. Первое упражнение: повороты головы вправо и влево. Упражнение повто рить 6-8 раз. Второе упражнение: наклонить голову назад (вдох), возвратить ся в исходное положение (выдох), доставая подбородком до груди. Повторить упражнение 5 раз. Третье упражнение: активное открывание и закрывание рта. Упражнение повторить 10 — 12 раз. Четвертое упражнение: приоткрыв рот. сместить нижнюю челюсть вправо и влево, по 10 раз в каждую сторону. Пятое упражнение: наклоняя голову назад, открыть рот. возвратиться в исходное по ложение и стиснуть зубы. Упражнение повторить 4-6 раз. Шестое упражнение: наклонить голову вправо и влево, по 5 раз в каждую сторону. Седьмое упражне ние: повернуть голову вправо и отклонить ее назад, открывая рот. Упражнение повторить по 6 раз в каждую сторону. Восьмое упражнение: надуть и расслабить шеки. Упражнение повторить 10 раз. Девятое упражнение: надуть поочеред но левую и правую шеку. Десятое упражнение: вытянуть губы вперед трубоч кой. Упражнение проделать 10 раз. Одиннадцатое упражнение: открывая рот, дотянуться подбородком до груди. Упражнение проделать 6 раз. Двенадцатое упражнение: втянуть шеки, приоткрывая рот. затем расслабить шеки. Упраж нение проделать 10 раз. Тринадцатое упражнение: разнообразные сокращения мимических мышц в течение 1 мин. Лечение контрактур может осуществляться консервативным, операцион ным и комбинированным методами. Консервативное лечение основано на при менении медикаментозных препаратов, физиотерапевтического метода, лечеб ной гимнастики и механотерапии. Последняя заключается в насильственном раскрывании рта с помощью механических приспособлений и специальных аппаратов. Такой способ получил название пассивного в отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти совершается с пре одолением сопротивления пружины специального аппарата для механотерапии. Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные или резиновые клинья, конусы с винтовой нарезкой, ко- Рис. 33. Аппарат для лечения контрактуры Рис. 34. Аппарат с качающимися ложками для механотерапии нижней челюсти (по Лимбергу) Рис. 35. Общий вид аппарата для активно-пассивной механотерапии челюстей 64 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей торые вводят между зубами на 2-3 ч. Однако эти средства являются мало удоб ными для использования из-за их плохой устойчивости. Кроме того, они могут приводить к повреждению пародонта отдельных зубов. Лучшие результаты до стигаются с помощью специальных аппаратов для механотерапии, построенных на принципе использования активных и пассивных движений нижней челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками. Несмотря на большое разнообразие предложенных аппаратов, все они имеют общие кон структивные принципы построения. Они состоят из жестко соединенных между собой внугриротовых частей, опирающихся на зубные ряды, и внеротовой части, снабженной силовым эле ментом (резиновая тяга, пружина). Величина усилия может быть дозированной. В стандартных аппаратах внутриротовая часть представляет собой пластинки — металлические ложки, а в индивидуальных — зубонадесневую шину. Перед наложением стандартного аппарата на зубные ряды ложки заполняют термо пластической массой, что позволяет несколько индивидуализировать аппарат. Длительность механотерапии в каждом случае определяется индивидуально. Одним из критериев служит появление утомляемости. Механотерапию следует проводить после физиотерапевтических процедур (грязелечение, гидролечение, электрофорез, парафинотерапия, ультрафиолетовое облучение) и сочетать с лечебной гимнастикой (рис. 33-35). Глава 4 Протезирование при резекции челюстей Р езекция челюстей проводится по поводу различных новообразований. Задачи по реабилитации этой группы пациентов заключаются в восста новлении внешнего вида. речи, глотании и жевания. Кроме того, важны сохранение оставшихся зубов и профилактика ускоренной атрофии тканей про тезного ложа. Решение этих задач зависит от размера и топографии приобре тенного послеоперационного дефекта, а также от состояния оставшихся зубов и тканей протезного ложа. Тесное сотрудничество в предоперационный период ортопеда-стоматолога с хирургом дает возможность свести к минимуму размер будущего дефекта и облегчить последующее протезирование. Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в проведении непосредственного и отдаленного протезирования. Непосредственное протезирование преследует следующие цели: 1) формирование будущего протезного ложа; 2) предупреждение образования рубцов; 3) фиксация оставшихся после операции фрагментов нижней челюсти; 4) предупреждение нарушения речи и жевания; 5) предупреждение тяжелых деформаций лица и изменения внешнего вида; 6) создание лечебно-охранительного режима. Непосредственное протезирование не проводится при резекции нижней челюсти с одновременной костной пластикой. Отдаленное протезирование осуществляется после окончательного формирования протезного ложа (спустя 3-4 мес. после операции). Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и особен ности протезирования определяются объемом оперативного вмешательства. На верхней челюсти может быть проведена резекция альвеолярного отростка, одно- и двусторонняя резекция тела верхней челюсти. На нижней челюсти раз 66 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей личают резекцию альвеолярной части, резекцию подбородочного отдела ниж ней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию '/ 2 челюсти и полное ее удаление. Важным моментом в протезировании является выбор вида пластмассы. Про водилось изучение колонизации микробов в полости рта в процессе лечения н овообразован и й Полученные результаты позволяют рассматривать материалы «Фторакс» при СВЧ-полимеризации данного материала и бесцветную пластмассу при любом методе ее полимеризации как материалы, на которых в меньшей степени спо собны колонизировать вирулентные виды бактерий полости рта. Эти особенности создают благоприятные условия течения раннего послео перационного периода у пациентов с приобретенными дефектами верхней че люсти после хирургического лечения новообразований. Использование данных материалов обеспечивает снижение частоты воспалительных осложнений после хирургического и ортопедического этапов лечения данных пациентов. 4.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РЕЗЕКЦИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Непосредственное протезирование осуществляется съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике И. М. Оксмана. Для этого сни мают оттиски с верхней и нижней челюстей. По модели верхней челюсти из готавливают фиксирующую пластинку с Кламмерами и проверяют ее в полости рта. Снимают оттиск с верхней челюсти вместе с фиксирующей пластинкой и отливают модель. Модели челюстей фиксируют в артикуляторе в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти удаляют зубы и альвеоляр ный отросток по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна проходить на I — 2 мм кнутри от линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и кост ной раной было создано пространство, обеспечивающее зпителизацию раны. Из воска моделируют замещающую часть протеза и устанавливают искус ственные зубы. Воск по обычной методике заменяют пластмассой. На операци онном столе протез накладывается на челюсть. Коррекцию окклюзии и другие исправления протеза проводят только спустя 2 — 3 дня после операции. Это об стоятельство по сути является требованием к высокой точности изготовления протеза перед операцией. Прежде всего, это относится к точной припасовке до операции фиксирующей пластинки и максимально правильной установке искусственных зубов. Не меньшее значение имеют точность изготовления фик сирующих элементов, границ базиса, качество отделки шлифовки и полировки всего протеза. Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верх ней челюсти осуществляют малыми седловидными, дуговыми и пластиночными 4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти 67 протезами с удерживающими или опорно-удерживаюшими Кламмерами. Число последних по мере увеличения объема протеза также увеличивается. Хорошую фиксацию дают телескопические системы крепления. Во время проверки вос ковой репродукции протеза следует обращать внимание на моделировку заме щающей части протеза, которая должна поддерживать мягкие ткани щеки или верхней губы. 4.2. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Непосредственное протезирование после односторонней резекции верхней челюсти осуществляется по методике И. М. Оксмана в три приема (рис. 36). Вначале готовят фиксирующую часть протеза с Кламмерами на опорные зубы. Для этого снимают оттиск с верхней челюсти, отливают модель, моделируют фиксирующую пластинку из воска и заменяют его пластмассой. Фиксирующую пластинку проверяют в полости рта и вместе с ней снимают оттиск. Дополни тельно снимают вспомогательный оттиск с нижней челюсти. Отливают модели и фиксируют их в артикуляторе. После этого приступают к изготовлению резекционной части протеза. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с пла ном операции. Затем на стороне опухоли срезают на уровне шейки коронку центрального резца верхней челюсти, чтобы в последующем протез не мешал эпителизании костной раны. Остальные зубы больной стороны челюсти среза ют вместе с альвеолярным отростком до апикального базиса. Образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну с вестибулярной стороны в об ласти моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим вдоль переходной складки. В послеоперационный период этот валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить дополнительным пунктом анатомиче ской ретенции. Восковую репродукцию протеза заменяют пластмассой. После операции протез накладывается на послеоперационную рану. После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтурирующая часть протеза (третий прием). Небную часть протеза стачивают фрезой на тол щину примерно 0,5-1.0 мм, покрывают се слоем быстротвердеюшей пластмас сы таким образом, чтобы по краям протеза образовался валик из пластмассо вого теста для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1-2 мин протез удаляют из полости рта и после окончательного затвердевания пластмассы обрабатывают и полируют. Больной пользуется протезом в течение 3-6 мес. Периодически осматривают послеоперационный дефект челюсти и корректируют протез. При протезировании верхней челюсти после резекции в отдаленные сроки большую роль играет опора и фиксация резекционного протеза. Чаше всего оставшаяся часть челюсти расположена с одной стороны протезного ложа. Про- |