книга. Стоматология
 Скачать 7.09 Mb.
|
|
2.3.1.1. Переломы альвеолярного отростка Чаше всего наблюдаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов. Они могут быть со смещением и без смещения. На правление смешения отломка обусловлено направлением приложенной силы. В основном отломки смещаются назад или к срединной линии. Репозиция от ломков при свежих переломах может быть проведена вручную, при застаре лых — путем операции или с помощью ортопедических аппаратов. При переломах альвеолярного отростка без смешения применяется одноче люстная алюминиевая шина (гладкая проволочная скоба) (рис. 2). Она изгиба ется по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируется к зубам лигатур ной проволокой. При свежих переломах со смещением отломки вправляются одномоментно пол анестезией и закрепляются одночелюстной проволочной шиной. При несвоевременном обращении пациента к врачу отломки становят ся тугоподвижными и вправить их одномоментно становится невозможным. Возможные варианты лечения переломов альвеолярного отростка представ лены на рис. 3. При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применять пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким образом, чтобы пере местить зубы вместе с альвеолярным отростком в направлении, нужном дзя 20 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 2. Проволочные шины по Тигерштедту (а): 1 гладкая шина-скоба; 2 гладкая шина с распоркой; 3 — шина с крючками; 4 — шина с крючками и наклонной плоскос тью; 5 — шина с крючками и межчелюстной тягой. Шина в полости рта (6) восстановления нормальной окклюзии. Так. например, при смешении отломка в нёбном направлении дуга плотно прилегает к зубам здоровой стороны, но от стоит от зубов смещенного альвеолярного отростка. После наложения лигатур упругая дуга будет перемешать зубы и альвеолярный отросток поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение. При вколоченных переломах альвеолярного отростка и переломах его в пе реднем отделе зубной дуги применяется стационарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2 — 1.5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивается к дуге резиновыми кольцами или лигатурой. 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 21 Рис. 3. Лечение переломов альвеолярного отростка ио смешением внутрь (а), кзади (б) и с вертикальным смешением (в) 2.3.1.2. Ортопедическое лечение переломов тела верхней челюсти Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям ли цевого скелета. Это объясняется тем. что верхняя челюсть находится в центре лицевого скелета, связана с окружающими ее другими костями и соединена с основанием черепа. Именно поэтому травма ее часто сочетается с разрывом кровеносных сосудов и нервов, повреждением головного мозга и органов зрения. Учитывая особенности анатомического строения верхней челюсти, данные экспериментов и клинических наблюдений, Ле Фором (1900) были определены наиболее слабые участки скелета черепа, в которых наиболее часто происходят переломы верхней челюсти (рис. 4): I Перелом тела верхней челюсти в горизонтальной плоскости, при котором отламывается дно верхнечелюстной пазухи и дно носа. При двустороннем переломе происходит горизонтальный перелом перегородки носа. Линия перелома проходит от края грушевидного отверстия горизонтально кзади, выше альвеолярного отростка к бугру верхней челюсти и к крыловидному отростку клиновидной кости (Ле Фор I ). 22 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей 2. Линия перелома проходит горизон тально через носовые кости, пере ходит на внутреннюю поверхность глазницы и доходит по ней до ниж ней глазничной шели. Затем она идет по нижней стенке глазницы вперед, пересекает нижнеглазничный край вблизи от скулочелюстного шва или по нему и вдоль шва переходит с передней стенки верхней челюсти к нижнему отделу крыловидного от ростка. При двустороннем перело ме верхней челюсти по типу 2, как правило, ломается перегородка носа в вертикальном направлении и не сколько спереди назад (Ле Фор 2). А. А. Лимберг определяет тип 2 как челюстно-лицевое разъелинение. 3. Линия перелома при этом типе проходит поперечно через носовые кости, переходит на внутреннюю Рис. 4. Переломы верхней челю сти по Ле Фору (объяснения см. в тексте) стенку глазницы и доходит до ниж неглазничной шели. От нес линия перелома проходит по наружной стенке глазницы вперед, пересекает наружный край глазницы по лобно-скуло вому шву или вблизи его и идет кзади, к верхнему отделу крыловидно го отростка клиновидной кости, который отделяется вместе с верхней челюстью. Кроме того, при этом типе происходит перелом височного отростка скуловой кости вблизи от скуловисочного шва. При двусторон них переломах по этому типу определяется вертикальный перелом пере городки носа, как и при типе 2 (Ле Фор 3). А. А. Лимберг называет этот тип перелома черепно-лицевым разъединением. Переломы верхней челюсти могут быть одно- и двусторонними. Кроме того, бывают вколоченные переломы верхней челюсти, а иногда и полный отрыв ее. Нередко наблюдаются смешанные переломы, когда с одной стороны может возникать перелом, например, по типу Ле Фор 2. а с другой — по типу 3 или комбинация перелома по типам I и 2 и др. Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого прикуса. Смешение отломков верхней челюсти происходит под влиянием внешнего воздействия силы, как правило, кзади и под действием собственной силы тяже сти книзу. Задний отдел верхней челюсти смешается книзу несколько больше, чем передний, за счет тяги сокращающихся крыловидных мышц, а при пере ломе типа 3 — и за счет сокращения жевательной мышцы. 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 23 Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль при смыкании челюстей и невозможность откусывания пиши передними зубами из-за формирования от крытого прикуса. Нередко утрачивается чувствительность средней зоны липа, осо бенно при переломе по типу 2. Большинство больных отмечают потерю сознания в момент травмы из-за сотрясения или ушиба головного мозга. У всех больных наблюдается носовое кровотечение, обусловленное повреждением слизистой оболочки носа, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. При перело мах основания черепа появляется кровотечение не только из носа, но и из ушей. При значительном смешении отломков при переломе типа I можно опреде лить удлинение нижнего отдела лица (верхней губы), а при переломах типов 2 и 3 — среднего отдела лица (носа). При осмотре полости рта в случае смешения отломков отсутствует смыкание передних зубов, т.е. формируется симптом открытого прикуса. Лечение переломов верхней челюсти при выраженной подвижности отлом ков заключается в ручном вправлении отломков и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней челюсти используют проволочные шины, которые имеют внутриротовую часть, фиксированную к зубам, и внеротовую, соединенную с головной гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломов переднего отдела верхней челюсти была предло жена Я. М. Збаржем. Она изготавливается следующим образом. Берется алюминиевая проволока длиной 75-80 см. С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спира ли. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45°. Витки одного отростка идут по часовой стрелке, а другого — против часовой. Об разование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки. Внутриротовую часть шины фиксируют лигатурной проволокой к зубам после вправления отломков. Внеро- товые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. После этого накладывают гипсовую повязку, в которую пригипсовывают концы проволочных отростков. Для лечения переломов верхней челюсти типов 1 и 2 Я. М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней (рис. 5 и 6). Аппарат позволяет одновременно вправ лять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры про волочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее нёбной части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные назад — к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединяются с головной повязкой с помощью соедини тельных металлических стержней. М. 3. Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но только с использованием нёбной пластинки из пластмассы. 24 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 5. Стандартный комплект Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а — шина-дуга; б головная повязка; в — соединительные стержни; / — соединительные хому тики; Э — общий вид Лечение переломов верхней челюсти со смешением отломков книзу при не поврежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубонадесневой шины I типа Вебера (рис. 7). Она состоит из проволочного каркаса и пластмас сового базиса, который охватывает и покрывает твердое нёбо и муфты для вне- ротовых стержней. Режушие края и жевательные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зубов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. Он охва тывает зубной ряд в виде дуг с вестибулярной и нёбной поверхности. Для того чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десневой край, к каркасу при паивают перекладины, которые должны располагаться на контактных пунктах зубов, а также четырехгранные трубки, которые будут удерживать внеротовые стержни. Спаянный каркас помешают на модель челюсти и из воска моделиру ют шину. Модель с восковой репродукцией загипсовывают в кювету и заменяют воск на пластмассу. Зубонадесневую шину можно приготовить по другой технологии. Сначала изготавливают проволочный каркас с трубками, помешают его на гипсовую 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 25 Рис. 6. Последовательность изготовления проволочных шин из алюминиевой прово локи но Збаржу: а — ncpobiii вариант, 6 второй вариант, н закрепление цельногнутых проволочных алюмини евых шин с помощью соединительных стержней; г — общий вид модель, а затем моделируют шину из быстротвердеющей пластмассы. Полиме ризацию проводят в вулканизаторе. Базис шины получается полупрозрачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под шиной. 26 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 7. Зубонадеснсвая шина для закрепления отломков верхней челюсти Получение оттиска для изготовления шины имеет свои особенности. Они заключаются в необходимости предупреждения смешения отломков при вы ведении оттиска. Оттиски получают альгинатными массами, которые обладают способностью присасываться к слизистой оболочке при выведении оттиска в связи с образованием периферического замыкающего клапана и имеющих при этом место явлений адгезии. При грубом выведении оттиска из полости рта может произойти смешение отломков. Поэтому перед выведением оттиска не обходимо открыть переходную складку и струей воды нарушить образовавшийся замыкающий клапан, открыв тем самым доступ воздуха под оттиск. При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижно сти отломков вправление и фиксацию последних осуществляют с помощью шин. С этой целью 3. Я. Шур предложил аппарат со встречными стержнями (рис. 8). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, к которой пригипсовывают два вертикальных стержня по 150 мм; 2) единой паяной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры с обеих сторон. К шине с щечной стороны в области первого моляра припасовывают плоские трубки сечением 2x4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паяную шину цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно фиксируют в ней вертикаль но с обеих сторон короткие стержни так. чтобы они располагались несколько позади латерального края орбиты и опускались вниз до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зуба. В области клыка они направляются назад, на уровне короткого верхнего стержня и выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти дости гается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой. Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвижными отломками осуществляется с помощью проволочных шин с межчелюстным 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 27 Рис. 8. Аппарат для вправления отломков верхней челюсти по Шуру: а — составные части аппарата: 6 — больной с аппаратом вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями, на верхнюю — проволочную шину с зацепными петлями только на здоровой стороне, а на отломке шина остается гладкой и не фиксируется лига турами. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюст ную резиновую тягу, а под опушенный отломок верхней челюсти устанавливают резиновую прокладку. После вправления отломка, свободный конец гладкой шины на верхней челюсти привязывают к зубам. При полном отрыве верхней челюсти со смешением ее назад и при вколо ченном переломе вытяжение отломка проводится с помошью стержня из сталь ной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим — к внутри ротовой шине. 2.3.2. Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти Переломы нижней челюсти, как правило, происходят по линии слабости и имеют типичную локализацию — в области шейки суставного отростка, угла или тела нижней челюсти (рис. 9). Огнестрельные переломы, напротив, имеют различное расположение. Переломы нижней челюсти чаше всего бывают со смешением отломков, что объясняется влиянием действия приложенной силы, собственной тяжести отломков и тягой прикрепляющихся к ним жевательных мышц (рис. 10). Последний фактор имеет определяющее значение. Смещения отломков не происходит при неполных переломах и иногда при переломах в области угла нижней челюсти. При переломе нижней челюсти по срединной линии, когда к каждому из отломков прикрепляется одинаковое количество поднимающих и опускаю- Рис. 10. Направление силы тяги жевательных мышц, прикрепленных к нижней челюсти: 1 височная; 2 латеральная крыловидная: 3 жевательная: 4 медиальная крыловидная: 5 — челюстно-подъязычная: 6 — подбородочно-язычная: 7 двубрюшная 2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 29 ших мышц, смешение отломков бывает незначительным. Однако за счет более мощных жевательной и височной мышц отломки несколько разворачиваются внутрь, что приводит к клинически определяемому расхождению отломков по нижнему краю подбородочного отдела тела нижней челюсти. При расположении линии перелома в стороне от срединной линии тела ниж ней челюсти смешение отломков под влиянием тяги мышц выражено значительно сильнее. При этом малый отломок, на котором сохраняется прикрепление почти всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть, смешается вверх, а под влиянием крыловидных мышц — внутрь. При этом мошная жевательная мышца несколько больше смешает нижний край челюсти кнаружи. В результате этого малый от ломок оказывается не только смешенным вверх и внутрь, но и повернутым по оси так. что соприкасается с зубами-антагонистами только щечными бугорка ми. Большой отломок сохраняет связь со всей группой мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и почти всей группой мышц, опускающих ее, за исключени ем челюстно-подъязычной мышцы противоположной стороны. За счет мышц, опускающих нижнюю челюсть, большой отломок смешается книзу, смешение же в сторону повреждения осуществляется за счет тяги крыловидных мышц. При линейных переломах в области угла и ветви нижней челюсти значитель ного смешения отломков, как правило, не происходит, так как в этих участках жевательная мышца прикрепляется на большом протяжении и ее сухожильные пучки не дают возможности смещаться отломкам. При двойных переломах в боковых отделах тела нижней челюсти наблюда ется смешение среднего отломка кзади и вниз, иногда и вперед под влиянием перегиба, а мышцы задней группы смешают задние отломки вперед и кнутри. Средний отломок оказывается смещенным кпереди (рис. 1 1). При двойных переломах нижней челюсти в области ее углов отмечается отвисание переднего отдела среднего отломка. Смешения его кзади обычно не наблюдается. Рис. 11. Смешение среднего отломка тела нижней челюсти при двойном переломе: |